간호 사례 보고서 (case study)Ⅰ. 일반정보실습병동 : OO병동 대상자 이름 : 유OO 나이 : OO세성별 : 남 입원일 : OO.OO.OO 진단명 : Fx, nasal bone실습기간 : OO.OO.OO~OO.OO.OO 수술일 : OO.OO.OO입원경로 : 외래 퇴원일 : OO.OO.OO결혼 상태 : 기혼기호습관술 : 마시지 않는다 담배 : 피우지 않는다Ⅱ. 병력주증상(chief complaints) : Painful swelling nose현병력(present illness) : Fx, nasal bone과거력(past history) : 없음가족력(family history) : 없음III. 질병기술질병명 : 골절- 원인: 대개의 경우 뼈에 강한 외력이 가해지는 외상 후에 발생하게 된다. 직접적인 외상과 간접적인 외상에 의하여 발생하는 경우로 구분되는데 직접적인 외상에 의한 골절은 작용한 외력의 크기나 외력이 작용된 뼈의 범위에 따라 조금씩 다르며 교통사고, 타박, 총상 등이 원인이 된다. 간접적인 외상에 의한 골절은 뼈에 붙은 근육이나 인대가 갑작스럽게 힘이 가해지면서 뼈를 잡아당겨 골절이 생기거나 뼈에 회전력 등이 가해져 골절이 발생하는 경우 등을 말한다. 그 밖에 골다공증, 종양, 감염 등으로 약해진 부위에 정상적인 뼈에서는 골절을 유발하기에 약한 힘에 의해 일어난 골절을 병적 골절(pathologic fracture)이라 하며, 종양 이외의 병변 부위에 일어난 병적 골절을 불충분 골절(insufficiency fracture)이라 하기도 한다. 피로골절(fatigue fracture, stress fracture)은 뼈의 일정한 부위에 반복되는 스트레스가 가해질 때 점차적으로 생긴 골절로 군인이나 전문적인 운동 선수들에게서 장거리 행군이나 반복된 훈련 후 발생하곤 한다.- 증상: 골절이 발생한 부위 주변으로 통증과 압통이 발생한다. 통증은 근육의 경직, 골편의 중복, 주위 연부 조직의 손상이 원인이 되어 발생하며, 골절 부위를 움직이거나 있는 뼈를 바로 맞추는 것을 정복이라고 하며, 도수 정복은 수술 없이 골절된 뼈를 바로 맞추는 시술이다. 골절 후 6시간 내지 12시간이 경과하면 부종이 증가하기 때문에 정복은 조기에 시행할수록 좋다. 정복을 시도하기 전 통증과 근육 경직을 해소하기 위하여 마취를 시행하기도 한다. 임상적 판단에 의하여 합당한 경우에 숙련된 의사에 의하여 시도되어야 하며 정복의 시행 전후로 방사선 사진을 촬영하여 정복의 적절성을 확인한다. 적절한 정복이 이루어진 후 여러 방법으로 고정하게 된다.2) 고정(immobilization)가장 단순한 방법인 팔걸이나 목발을 이용한 보호 방법으로부터 일반적으로 ‘반기브스’라 불리는 석고 부목, ‘통기브스'라 불리는 석고 붕대 고정, 보조기를 이용하는 방법 등이 있으며 견인(traction)에 의한 고정을 시행하기도 한다.2. 수술적 치료1) 외고정(external fixation)골절부 상하에 핀을 삽입한 후 외부에서 석고 붕대 고정이나 금속 기기를 이용하여 골절을 고정하는 방법이다.2) 내고정(internal fixation)골절 부위를 정복하고 여러 가지 내고정 기구를 이용하여 골절의 고정을 이루는 방법이다.수술일 : 2023.04.24수술명 : C/R(closed reduction) 폐쇄정복술IV. 신체검진1. 신체검진신장 : 185cm 체중 : 87kg비만도 : 비만 (BMI : 25.42)2. 활력증상입원당시 활력증상날짜BPPRRRBT4/24120/80782036.6호흡양상 : 정상 호흡음 : 정상의식수준 : Alert관찰 사항반 응점수EYE-OPEN POINTSSpontaneous4In response to sound3In response to pain2No response even to painful stimuli1VERBAL RESPANSE POINTSOriented5Confused conversation4Inappropriate words3Response with incomprehensible sounds2MOTOR R 응고촉진성 단백질(procoagulant proteins)을 수용성 파편으로 분해시킴.; 생성된 혈전/색전 외부와 내부 모두에 유효함.사용기간4/24 ~ 4/28경로PO용량 및 빈도2T, 1일 2회적용1.발목수술또는발목의외상에의한급성염증성부종의완화2.호흡기질환에수반하는담객출곤란부작용발진, 발적, 아나필락시스, 설사, 식욕부진, 복통, 홍반성 발진 등스티렌투엑스정(애엽95% 에탄올연조엑스)약물의 기전위점막상피세포의 점액분비촉진작용과 항산화작용 등에 의해 위점막을 보호하고 손상된 점막조직의 재생을 촉진사용기간4/24 ~ 4/28경로PO용량 및 빈도180mg, 1일 2회적용다음질환의위점막병변(미란(짓무름),출혈,발적,부종)개선:급성위염,만성위염부작용트림, 변비, 복부팽만, 소화불량, 오심 등액티피드정(슈도에페드린염산염,트리프롤리딘염산염수화물)약물의 기전혈관을 수축시키는 호흡기 점막의 alpha-adrenergic 수용체를 직접 자극함.; 기관지 이완, 심박수 증가, 심수축력을 증가시키는 beta-adrengeric 수용체를 직접 자극함.사용기간4/24 ~ 4/28경로PO용량 및 빈도2T, 1일 2회적용코감기,알레르기및혈관운동성코염에의한다음증상의완화:재채기,콧물,코막힘,눈물부작용심한 변비, 소변저류, 시아장애, 발열, 홍반, 산동 등아크로펜정(아세클로페낙)약물의 기전Diclofenac 전구체, Aceclofenac은 cyclo-oxygenase (COX) 효소를 억제하며, 그 결과 prostaglandin 전구체 형성이 감소됨; 진통, 해열, 항염증 작용을 나타냄.사용기간4/24 ~ 4/28경로PO용량 및 빈도200mg, 1일 2회적용류마티스관절염,강직척추염,골관절염(퇴행관절염)및견갑상완골의관절주위염,치통,외상후생기는염증,요통,좌골통,비관절성류머티즘으로인한통증부작용빈혈, 쇼크, 아나필락시스 반응, 시각장애, 진전, 졸음, 두통 등후루마린(플로목세프나트륨)약물의 기전Flomoxef는 1개 이상의 penicillin-binding proteins (PBPs)에 결합하여부종, 폐부종, 말초부종, 산증, 수중독, 혈전증 등멸균생리식염수(염화나트륨)약물의 기전주요한 세포외 양이온(cation)임.; 체액과 전해질 균형, 삼투압 조절, 수분 분포에 작용함.사용기간4/24 ~ 4/26경로IVD용량 및 빈도1000ml, 1일 1회적용1.수분및전해질결핍시의보급(나트륨결핍,염소결핍)2.주사제의용해희석제*키트주사제부작용울혈성 심부전, 부종, 산증, 혈청전해질 이상 등데오에스베리벤에프주(멜릴로투스엑스,프록시필린)약물의 기전혈관 순환 증가, 임파환류 개선, 혈관 투과성 개선, 조직 교질 삼투압 상승 억제, 염증부위의 대사기능 항진작용 등사용기간4/24 ~ 4/26경로IVSM용량 및 빈도2A, 1일 1회적용외상(염좌,골절,타박,좌상등),수술후의연부종창으로인한염증의완화부작용구역, 구토, 설사, 심계항진, 열감, 빈맥,불안 등케토락주(케토롤락트로메타민염)약물의 기전가역적으로 COX-1과 COX-2 효소를 억제하여 prostaglandin 전구체 형성을 감소시킴.; 해열, 진통 및 항염 작용을 지님.사용기간4/25경로IVSI용량 및 빈도30mg, 1일 1회적용1.중등도및중증의급성통증(수술후통증포함)에대한단기요법2.2세이상의소아 마약성 진통제가 금기인 중증의 수술후통증부작용구역, 소화불량, 설사, 홍조, 고혈압 등삼아탄툼액(벤지다민염산염)약물의 기전비스테로이드성 소염제(nonsteroidal anti-inflammatory drug); 전염증성(proinflammatory) 사이토카인 생산을 억제하여 국소 통증 및 염증을 감소시킴. 또한 국소 마취활성도 가지고 있음.사용기간4/26경로PO용량 및 빈도100ml, 1일 1회적용다음질환에의한염증의완화:치은염,구내염,아구창,발치전ㆍ후,인두염,편도염,방사선요법및삽관법등의물리적원인에의한구강점막염부작용구강마비감,작열감, 자상감, 과민반응, 트림, 구역, 구토, 수면장애, 발진 등멀티블루5주(염화크롬육수화물,황산제이구리수화물,황산망간수화물,아셀렌산,황산아연칠수화물)약물의 기전구리는 철분대사에 작용하며, 결합조직의 을 갖고 치료에 적극적으로 참여할 수 있도록 교육한다.① 활력징후는 가장 자주 수집되는 대상자의 기초적인 생리적 사정자료이므로 이에 영향을 주는 생리적 기전과 원인 및 임상적 증상을 알아야 간호수행에 도움이된다.②적절한 통증 관리는 환자를 편안하게 하고 심호흡, 기침, 걷기와 같은 활동에 참여할 수 있도록 해준다.③ 통증을 악화시키는 요인을 스스로가 알고 피할 수 있도록 돕는다.① 편안한 자세는 통증을 경감시키며 수술 부위를 지지해줌으로써 수술 부위를 움직이지 않게 해 자극을 적게 주어 통증을 감소시킨다.② 처방된 약물을 투여하여 환자의 상태가 개선될 수 있도록한다.③ 통증 부위에 압박이 가해지면 통증은 더욱 심해진다.① 대상자 스스로도 통증을 완화할 수 있도록 돕는다.② 대상자에게 투여되는 약물의 장단점을 알고 부작용이 있을시 간호사에게 알릴 수 있도록 한다.③ 골절은 합병증이 다양하기에 환자가 적극적으로 치료에 참여하고 긍정적인 마음을 갖으면 회복 속도에 좋은 영향을 줄 수 있다.Nursing Implementation1) 매일 활력징후를 측정하여 기록한다.날짜BPPRRRBT4/24120/80781336.64/25130/80621437.24/26140/100681636.54/27165/105762037.04/28140/90832036.82) 하루 한 번 골절과 관련된 NRS점수를 측정한다.날짜골절 : NRS점수4/2474/2584/2654/2734/2823) 통증의 부위와 양상, 빈도, 지속시간 등을 사정하였다.날짜통증의 양상/빈도(지속시간)4/24코가 쑤시는 것처럼 아파요/간헐적(10분)4/25코가 쑤시는 것처럼 아파요/간헐적(10분)4/26코가 욱신거리게 아파요/간헐적(10분)4/27코가 욱신거리게 아파요/간헐적(10분)4/28코가 부어서 욱신거려요/간헐적(10분)1) 통증을 완화하기 위해 편안한 체위와 침상안정을 취하도록 한다.-> 대상자는 앙와위를 취해 편안한 체위를 유지하였으며 혈액순환이 잘 되도록 반좌위를 취함2) 처방에 따라 약물을 투여한다.-(달성)
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