PROM 간호과정| 과목명 여성건강간호학| 실습 지도 교수| 학교, 학과 간호학과| 학년, 반학년 반| 주제PROM 간호과정| 제출일| 학번 및 이름사례 연구 간호과정사례35 세 여성 전OO님은 임신 27+5wks 인 초산모로 2/7 새벽 4 시에 속옷에 묻을 정도로 물 같은 분비물이 있어 청라 여성병원에서 PPROM 의심되어 본원 응급실을 통해 보호자와 이송요원이 함께 분만실에 입원하셨다. EDC 2025.05.04, 산과력 0-0-0-0응급실 내원 당시 활력징후는 BP 131/86, PR 60 회/분, RR: 18 회/분, BT 36.7℃로 측정되었다. Nitrazine paper test 결과 positive 로 양수로 확인되었고 혈액검사 결과 WBC 17.41μL 으로 감염 위험이 있다 판단하여 피부반응검사 후 cefazoline 1g IV 로 주입하였고 태아의 폐성숙을 위해 처방된 betamethasone IM 하였다. labopar 의 부작용으로 심계 항진, 떨림, 두통을 호소하여 40ml/hr 에서 20ml/hr 로 용량을 줄였다. 본원 초음파 검사 중 fetal distress 관찰되어 O2 5L/min mask 공급하였으며 양수양은 거의 0에 가까울 정도로 적었고 frank Bx, IUGR 임을 확인하였다.자료수집주관적 자료객관적 자료S1 “속옷이 젖었어요”(2/7 04:00)O1 조기 파막 진단: 2025 년 2 월 7 일(2/7S2 “전신에 떨림이 있고 숨이 잘 안04:00)쉬어져요”(2/7 04:00)O2 labopar(s) 40ml/hr 투약 시 떨림,S3 “심장이 두근거려요”(2/7 09:00)호흡곤란이 관찰됨(2/7 09:00)S4 “아기가 주수에 비해 작다고 들었어요”(2/7O3 labopar 40ml/hr IV 로 투여함(2/7 09:00)06:00)O4 labopar(s) 40ml/hr 투약 시 PR 120 회/분S5 “주사 놓은 팔이 불편해요”(2/9 09:00)확인됨(2/7 09:00)S6 “명치 쪽으로 배가 뭉치는 것 같아”(2/24 05:00)확인됨)(2/7 09:30)O9-1 초음파 검사 상 AFI nearly zero로 확인됨(2/7 09:30)S10 “아기를 빨리 낳을 까봐 걱정돼요”(2/25O10 WBC: 17.41μL (2/7 10:22)13:50)O11 입원 시 NST 결과: irregular slight, FHRS11 “산전 임부 교실을 경험하지baseline 170 대로 tachycardia 지속됨(2/7못했어요”(2/25 13:50)10:26)O12 labopar(s) 20ml/hr 투약 시 PR 111 회/분확인됨(2/7 17:28)O13 pad: clear(1+2/5 장), 1/5 장 pinkish 한양상(2/8 05:21)O15 FHR 165-170, MRH 괜찮고 fever 없음(2/9 20:00)O16 태동 검사 시 굳은 표정 관찰됨(2/17 17:24)O17 초음파검사 결과에 대해 이것저것 물어보는 모습 관찰됨(2/20 08:25)O18 magnesium sulfate 40ml/hr 로 투여함(2/22 12:10)O19 labopar(s) 16ml/hr 재 투약 시 심계 항진, 호흡곤란, 두통 관찰됨(2/23 17:30O20 임의 비급여로 tractoclie 8ml/hr IV 로투여중임(2/24 11:00)간호진단번호간호진단관련요인(S & O data)발생일해결일우선순위1양막의 파열과 관련된감염 위험성S1, S2, O1, O6, O10,O132025.02.072025.02.2312자궁수축억제제와 관련된 신체 손상 위험성S2, S3, S9, O2, O3, O4, O12, O18, O19, O202025.02.072025.02.2323양소량 감소와 관련된 태아의 손상 위험성S4, S6, S7, O1, O7,O8, O9, O9-1, O112025.02.072025.02.2534불확실한 예후와 관련된 불안S4, S7, S10, O16, O172025.02.072025.02.2545약물 부작용과 관련된 불면S2, S3, S9, O2, O4, O5, O12, 검사 결과 감염의 징후를 나타내는WBC 수치가 정상범위를 유지한다.단기목표:대상자는 1 일 이내 vital sign 이 정상범위 내로 돌아온다.대상자는 1 일 이내 양수 패드의 색이 깨끗한 상태로 돌아온다.계획된 간호중재(진단적/치료적/교육적)합리적 근거[진단적]1 시간마다 활력징후를 측정한다.날짜 및 시간V/S(BP-PR-RR-BT)2/7 09:20112/76-116-20-36.82/7 17:07114/73-111-18-36.72/7 21:55105/67-80-16-36.2매일 양수의 양, 색, 냄새를 사정한다.날짜 및 시간양상2/8 05:21clear(1+2/5 장), 1/5 장 pinkish 함2/9 05:244/5 장 clear 함2/10 12:00scanty clear+ 2/5 장 clear 함날짜 및 시간WBC 검사 수치2/7 10:2217.41μL2/10 05:429.64μL감염의 위험을 파악하기 위해 3 일에 한 번 CBC 검사를 모니터링 한다.활력징후의 변화는 신체 이상 징후로써 문제를 빠르게 파악할 수 있는 지표가 된다.체온의 상승은 감염의 의심 징후가 된다.양막 파열 후 24 시간 이상 지속 시 감염률이 증가한다.양수 양상의 사정을 통해 감염의 여부를 알 수 있다.CBC 검사 결과를 사정하여 앞으로의 간호 계획을 수립할 수 있다.WBC 의 수치가 증가하는 것은 급성 감염 또는 염증이 있음을 나타내므로 지속적인 모니터링이 이루어져야한다.[치료적]양수 패드를 자주 교환한다.4 시간마다 패드를 교환하도록 하였다.의사의 처방에 따라 항생제를 투약한다.cefazoline 1g IV 로 12 시간마다 주입하였다.침습적 처치 제공 시 무균적으로 시행한다.항생제 투약 등 침습적인 처치 제공 시 무균적으로 시행하였다.패드나 드레싱 부위에서 박테리아균이 자랄 수 있는 위험을 줄이기 위해서이다.항생제를 사용함으로써 균의 증식을 억제, 예방하기 위한 목적으로 사용하기 위함이다.침습적이란 비침습적의 반대 말로 몸의 절개 등환자에게 고통이 수반되는보통의 수술방법을 소시키기 위해서이다.감염예방을 위한 자가간호가 필요하다.2. 감염의 징후를 파악하고 적절한 치료와 간호 수행을 제공하기 위함이다.오한, 발열, 악취 나는 양수, 농성 질 분비물 등은 감염의 징후이다.3. 잠재적인 감염 가능성과 요정체를 예방하기 위함이다.간호평가장기목표: 대상자는 퇴원 시에 혈액검사 결과 감염의 징후를 나타내는 WBC 수치가 정상범위를 유지한다.√ 장기목표 달성→ 대상자는 감염의 지표가 되는 WBC 수치가 2 월 10 일 05:42 에9.64μL 로 정상범위로 돌아온 후 퇴원시까지 정상범위로 유지되었다.단기목표:대상자는 1 일 이내 vital sign 이 정상범위 내로 돌아온다.대상자는 1 일 이내 양수 패드의 색이 깨끗한 상태로 돌아온다.√ 단기목표 달성→ 대상자는 1 일 이내 vital sign 범위가 정상으로 돌아왔으며, 체온도 37℃ 미만을 유지하였다.→ 대상자는 1 일 이내 pinkish 한 양상에서 clear 한 양상으로 돌아왔고현재까지 유지중이다.간호 진단 #2: 자궁수축억제제와 관련된 신체 손상 위험성자료수집SD“전신에 떨림이 있고 숨이 잘 안 쉬어져요”(2/7 04:00)“심장이 두근거려요”(2/7 09:00)“밤에 심장 두근거림과 숨이 차고 두통으로 인해 잠을 잘 못 잤어요,약물 용량을 낮출 수 있나요?”(2/24 05:00)ODlabopar 40ml/hr IV 로 투여함(2/7 09:00)labopar(s) 40ml/hr 투약 시 떨림, 호흡곤란이 관찰됨(2/7 09:00)labopar(s) 40ml/hr 투약 시 PR 120 회/분 확인됨(2/7 09:00)초음파 검사 시 fetal distress 관찰되어 O2 5L/min mask start 함(2/7 09:30)labopar(s) 20ml/hr 투약 시 PR 111 회/분 확인됨(2/7 17:28)labopar(s) 16ml/hr 재 투약 시 심계 항진, 호흡곤란, 두통 관찰됨(2/23 17:30)magnesium sulfate 40ml/hr 로 투여함(2/22 12: 후 맥박을 측정한다.날짜 및 시간결과2/7 09:20120 회/분2/7 17:28111 회/분2/23 18:0090 회/분labopar, magnesium sulfate 투약 후 I/O 를 측정한다.날짜 및 시간섭취량배설량체중2/7 14~22 시54878057.652/23 14~22 시1468170059.8.labopar, magnesium sulfate, tractoclie 로 인해 호흡곤란, 무력감을 느낄 수 있다.labopar, magnesium sulfate, tractoclie 의 부작용인 심계 항진과 빈맥의 발생여부를 확인하고 용량을 조절하기 위함이다.labopar, magnesium sulfate 로 인해 소변량 감소로 폐부종이 발생하는 것을 예방하기 위함이다.[치료적]의사의 처방에 따라 용량을 조절하거나 중단한다.날짜 및 시간2/7 19:06 labopar 중단2/24 10:40 labopar 중단2/24 17:47 magnesium sulfate 중단의사의 처방에 따라 산소를 공급한다.2/7 09:30 초음파 검사 시 fetal distress 관찰되어 O2 5L/min mask 공급하였다.labopar, magnesium sulfate 는 자궁수축을 억제해주며 가슴 두근거림, 숨이 참, 얼굴 홍조를 느낄 수 있어 부작용을 방지하기 위함이다.태아곤란은 태아가 충분한 산소를 공급받지 못하는 상태를 의미하여 산소마스크를 통해 산모에게 추가적인 산소를 공급함으로써, 태아에게 전달되는 산소의 양을증가시킬 수 있다.[교육적]대상자에게 호흡곤란 시 좌측위 자세를 취하도록 교육한다.폐의 부담을 줄이고 횡격막이 눌리는 것을 방지하여 좌측위로 자세를 취하도록 교육하였다.부작용의 징후를 교육하고 징후가 발생할 시 간호사를 호출하도록 교육한다.호흡곤란, 심계 항진, 빈맥, 떨림 증상이 있을 시 간호사를호출하도록 교육하였다.대상자가 올바른 호흡의 중요성을 이해하여 호흡곤란을 예방하기 위함이다.부작용의 징후를 파악하고 적절한 치료와 간호 수행을 제공하기 위함이다.. 위험성
