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정신간호실습 불안장애 간호과정, 케이스스터디 사례,사정(진단1개,과정1개) 평가A좋아요

11. 사례박씨는 32세의 회사원으로, IT 부서에서 일하고 있습니다. 그는 항상 깔끔하고 정리정돈을 철저히 하는 성격으로, 주변 사람들에게 ‘완벽주의자’로 알려져 있습니다. 최근 몇 달 동안 박씨는 지나친 손 씻기 행동을 보이기 시작했습니다. 처음에는 손을 자주 씻는 정도였지만, 점점 그 빈도가 늘어나 하루에 50번 이상 손을 씻게 되었습니다. 박씨는 손에 세균이 묻는 것에 대해 극도로 불안해하기 시작했습니다. 업무 중에도 손을 씻기 위해 자주 자리를 비웠고, 이는 동료들에게도 눈에 띄기 시작했습니다. 박씨는 손이 깨끗하지 않으면 중요한 업무에 집중할 수 없었고, 손을 씻고 나서도 불안이 해소되지 않는 경우가 많았습니다. 병원에 방문한 박씨는 간호사에게 “손에 세균이 묻을까 봐 항상 불안해요. 손을 씻지 않으면 마음이 편하지 않아서 일을 제대로 할 수가 없어요.”라고 말했습니다. 박씨는 손을 너무 자주 씻어서 피부가 건조해지고 갈라졌습니다. 손등과 손가락에 빨갛게 염증이 생겼고, 피부가 벗겨지기 시작했습니다. “손이 너무 아파요. 피부가 다 갈라지고 상처가 생겼어요. 그래도 손을 안 씻으면 불안해서 어쩔 수가 없어요.”라고 말했다. 또한, 세균에 대한 불안함 때문에 업무에 집중하기 어려웠습니다. 하루에 50번 이상 손을 씻다 보니, 손 씻는 데에 많은 시간이 소모되었습니다. 이로 인해 업무 효율이 떨어지고, 동료들과의 관계에도 문제가 생겼습니다. “손을 씻고 나서도 자꾸 손에 세균이 남아 있을까 봐 걱정돼요.”, “손을 너무 자주 씻어서 일을 제시간에 끝내지 못해요. 동료들도 제가 이상하다고 생각하는 것 같아요”라고 말했습니다.2. 일반적 배경이름나이/성별32/M입원일결혼상태미혼직 업회사원학 력대졸경제상태중정보제공자본인주호소1. 강박행동 및 불안2. 피부 통합성 장애3. 입원시 상태(1) 외모, 행동, 태도, 언어? 손씻기를 자주 하여 손이 건조하고 갈라지고 손등과 손가락에 빨갛게 염증과 상처가 생겼음? 양 손을 계속 맞닿아 만지고, 불안해하는 모습을 보임? 화장실과 샤워실에서 여러번 반복하여 손을 씻고 있는 강박행동을 보임? 세균에 대해 날카로운 말투로 말함(2) 기분과 정동? 기분 : 항상 불안·초조해함? 정동 : 세균에 대해 두려워하며 강박행동을 보임(3) 감각, 지각영역? 의식 상태나 지남력, 청력, 시력 등 감각 및 지각영역 정상임(4) 사고? 손에 세균이 묻는 것에 대해 극도로 불안해 하며 강박사고가 나타남(5) 인지? 의식 : alert? 지남력 : 장소, 시간, 중요한 사건에 대해 잘 기억함? 기억력 : 이상 없음? 주의집중력과 계산력 : 산만함, 강박행동과 강박사고에 집중함? 지능 : 이상 없음? 판단력 : 증상을 억제하지 못해 대화 중 손씻기를 하고 갑자기 예민한 태도를 보이는 등 판단력이 흐림? 병식 : 자신의 증상을 인지하고 불합리하다고 생각하지만 억제하지 못함(6) 신체검진? BP : 110/70mmHg, PR : 80회/분, RR : 14회/분, BT : 36.7℃? Ht : 180cm , Wt : 80kg? 음주: N 흡연 : Y 알러지 : N4. 간호과정간호사정주관적 자료객관적 자료- “손에 세균이 묻을까 봐 항상 불안해요.”- “손을 씻지 않으면 마음이 편하지 않아서일을 제대로 할 수가 없어요.”- “손이 너무 아파요. 피부가 다 갈라지고상처가 생겼어요.”- “손을 안 씻으면 불안해서 어쩔 수가 없어요.”- “손을 씻고 나서도 자꾸 손에 세균이 남아있을까 봐 걱정돼요.”- “손을 너무 자주 씻어서 일을 제시간에끝내지 못해요.”- 박씨 32세/M- 하루에 50번 이상 손 씻기를 시행함- 수시로 항상 손을 깨끗이 씻는 모습을 보임- 세균에 대한 과도한 두려움과 불안을 보임- 피부가 건조하고 갈라짐- 손등과 손가락에 빨갛게 염증과 상처 발생- 지나친 손씻기로 인해 동료들과의 관계에 문제 발생간호진단불안과 관련된 비효과적 대처간호목표장기목표대상자는 2개월 이내에 강박행동 대신 새로운 대처 행동을 2가지 이상 실천한다.단기목표대상자는 2주 이내에 불안 점수가 20점 이하로 나타난다.간호계획이론적 근거진단적- 대상자의 불안 정도를 사정하고 기록한다.- 대상자의 불안 정도를 사정함으로써 알맞은 간호중재 를 적용할 수 있다.- 대상자의 불안 요인을 사정한다.- 강박행동의 목적은 불안이나 고통을 방지하거나 감소시키려 하는 것이다.- 대상자의 강박행동을 사정한다.- 대상자의 강박행동을 사정함으로써 대상자의 강박사고를 파악하고 감정을 고려하여 적절한 간호중재를 제공할 수 있다.치료적- 대상자와 규칙적인 면담을 통해 라포 형성을 한다.- 규칙적인 면담은 대상자와의 신뢰감 형성에 도움이 되고, 혼란을 주지 않을 수 있다. 대상자와 눈을 마주치고, 부드러운 목소리로 대하는 치료적 의사소통을 사용하면 효과적이다.- 대상자의 강박행동을 처음부터 제지하지 않는다.- 강박사고의 감정이나 현상에 관심을 갖거나 강박행동에 초점을 맞춰 대화하면 강박증상이 악화될 수 있다.- 처방된 항불안제를 투여하고, 효과와 부작용을 관찰 및 기록한다.- 항불안제는 불안증상을 완화시킬 수 있다.- 사고중지기법에 대해 격려한다.- 사고중지기법은 강박적 사고가 떠오르거나 강박행동을 하고 싶은 욕구가 나타날 때 ‘그만’이라고 외치면서 사고를 방해하는 방법이다.- 신체적 활동 프로그램에 참여시킨다.- 대상자가 신체적 활동 프로그램에 참여하는 것은 불안에 빠지거나 강박행동을 수행할 기회를 제한한다.교육적- 대상자와 보호자에게 약물의 효과와 부작용에 대해 교육한다.- 약물의 효과와 부작용을 설명하여, 약물에 대한 불안감을 감소시키고 임의로 중단하지 않고 꾸준히 약물 복용을 할 수 있도록 한다.- 대상자와 가족에게 지속적인 지지체계에 대해 교육한다.- 일상생활의 참여에 동기부여를 줄 수 있도록 환경자극에 대한 지각과 문제해결기술을 평가해줄 수 있는 지지체계가 지속적으로 필요하다.간호수행- 대상자의 불안 정도를 사정하고 기록하였다.? Beck의 불안 척도 검사를 이용하여 불안 정도를 사정하고 기록하였다.? 0: 없음 1: 경함 2: 중등도 3: 장애 4: 극심함, 장애가 뚜렷함날짜점수5/13285/14265/1524......5/25235/26205/2719? 14~17점: 경미한 불안, 18~24점: 중등도 불안, 25~30점: 심한 불안- 대상자의 불안 요인을 사정하였다.? SN : “환자분, 지금 불안하세요? 혹시 불안한 이유가 무엇인지 말씀해주실 수 있으신가요?”대상자 : “손에 세균이 가득한거 같아요. 이 세균이 저를 병들게 할까봐 너무 불안해요.”? 대상자의 불안 요인은 세균으로 인한 질병임을 확인하였다.- 대상자의 강박행동을 사정하였다.? 1회에 비누, 세제로 손을 2~3번 이상 씻은 후 손소독 시행함? 하루에 50회 이상 손씻기를 시행함? 침대 시트를 하루에 2~3번 이상 갈음- 대상자와 규칙적인 면담을 통해 라포를 형성하였다.? 하루 2번 (9:00, 14:00) 대상자와 규칙적인 면담을 가졌다.? 대상자의 불안한 감정과 두려움에 대해 괜찮다고 말해주며 지지하였다.? 거부하거나 비판하는 언행은 삼가고 대상자의 이야기에 공감하였다.

의/약학| 2024.10.05| 5페이지| 2,000원| 조회(80)

불안장애, 간호진단, 간호사정, 간호과정, 케이스스터디, 정신간호실습

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아동간호실습A+ 급성세기관지염 간호사정,질병고찰,간호진단,간호과정(진단4개,과정4개)

목차A 간호사정1. 일반적 사항2.전 외래에서 복용하던 약물(항생제 복용여부)항염증제("항염증제..항생제 같은거 먹였어요"- 처방받은 3일치 전부 복용하였고, 약명 확인 불가)기관지 확장제 Patch 붙이고 입원함날짜측정시간HRRRBTSpO2비고02/1511:401205437.693의사 보고(nebulizer 시행 후 회복됨)12:00---9813:481574037.19615:00128-36.89818:00--36.89720:001083837.09622:00--36.4-02/1600:00--36.29702:00--36.79804:00--36.8-07:001063036.49908:00--36.9-10:171322736.593의사 보고(taget 92 PRN atrovent)11:00---9513:00-40-9816:001573836.49720:001284236.89702/1701:00-3636.59903:00-2837.09806:001072836.39912:001373636.110013:0012838-92nebulizer 시행 후 회복됨14:00--37.09920:001353837.29822:081164636.694nebulizer 시행 후 회복됨22:301303636.89702/1801:0212627-9903:00-28--05:00-35--06:121263036.69812:281413637.49919:091254037.09702/1902:00--36.3-04:00----06:001033036.4984. 신체사정1) 활력징후※ 정상수치HR(회/분)RR(회/분)BT(℃)SpO2(%)BP(mmHg)100~16030~6035.3~37.898~10065/412) 신체계측체중 : 7.9 kg (33%ile)신장 : 68 cm (30%ile)두위 : 42 cm (21%ile)3) 전신적 외모전체적으로 피부가 붉은편이며, 특히 볼에 홍조가 있다. 살은 포동포동하며 얼굴은 동그 랗고 상처가 없지만 대체로 콧물이 흐르거나 흐른 자국이 있다. 손톱, 발톱은 짧게 깎여 있고, 보호자가 기저귀를 자주 갈며, 깨끗한 소리가 나는 곳을 쳐다보며 잘 반응한다.9) 코외형동그랗고 콧대가 비교적 낮으나 정상으로 관찰된다.콧물이 흐르고 있거나 흐른 자국이 있다.비강양쪽이 대칭을 이루고 있고, 점막은 분홍색을 띤다.기침을 몰아서 하거나 울 때 콧물이 찬 소리가 들린다.중격출혈이나 천공의 양상은 관찰되지 않는다.중비갑개이상이 관찰되지 않는다.부비동의 압통불편감을 호소하지 않는다.10) 구강입술인중을 중심으로 양쪽이 대칭을 이루고 있으며 분홍색을 띤다.상처, 수포 등의 이상은 관찰되지 않는다.잇몸선분홍색을 띠며 출혈, 궤양, 부종, 상처는 관찰되지 않는다.치아3개의 치아가 자랐으며 이상이 관찰되지 않는다.점막잇몸보다 약간 짙은 선분홍색을 띠며 상처는 관찰되지 않는다.혀붉은색을 띠고 백태가 없이 깨끗한 상태이다.구개붉은색을 띠고 울 때 관찰한 결과 이상은 관찰되지 않는다.편도선육안으로 보지는 못했지만목의 양쪽에서 약간의 부종이 느껴진다.인두이상이 관찰되지 않는다.후두모양은 관찰하지 못했으나 정상적인 소리를 낸다.타액옹알이를 하며 타액을 약간 흘린다.11) 목균형대칭을 이루고 균형이 잘 맞는다.운동좌우, 전후로 잘 움직이나 몸에 비해 머리가 커서 전후로 움직일 때는 앞이나 뒤로 넘어가는 모습이 관찰된다. 소리가 나는 쪽으로 잘 돌아본다.강직이상이 관찰되지 않는다.덩어리편도선 부위가 약간 부어있으나 그외에는 이상이 관찰되지 않는다.갑상선이상이 관찰되지 않고, 불편감을 호소하지 않는다.혈관외형으로 관찰되지 않으나 맥박이 잘 촉지되고 규칙적이다.12) 유방외형해당없음유두해당없음13) 호흡기호흡양상기침할 때 얼굴이 빨개지며 정상적인 호흡에 어려움이 있어 보인다.평소에 그렁거리는 숨소리가 들린다.부속근의 사용호흡시 부속근을 사용하지 않는다.가슴흉위는 측정하지 못했으나 상처 없이 대칭적으로 균형을 이룬다.호흡시 정상적으로 확장된다.폐기침을 한번 하면 몰아서 하고, wheezing이 들린다.횡격막의 위치와 움직임은 정상적으로 관찰된다.14) 순환기맥박요골동맥에서 촉진 시 맥박이 잘 느껴지고 규칙적이며평.제 7 뇌신경얼굴의 움직임미소를 짓거나 불편감을 나타낼 때움직임이 자연스럽다.제 8 뇌신경청력소리가 나는 쪽으로 잘 쳐다본다.제 9, 10뇌신경혀의 맛 감별사정할 수 없다.구개반사이상 없음쉰목소리기침을 할 때 걸걸한 소리가 나지만평소에는 이상이 관찰되지 않는다.구개와 목젖 운동이상 없음연하이상 없음발성옹알이 하거나 울 때 발성이 정상적이다.제 11 뇌신경흉쇄유돌근의움직임고개를 좌우로 잘 움직인다.머리 돌림이상 없음어깨 돌림뒤집기를 잘하고 이상이 관찰되지 않는다.제 12 뇌신경혀관찰대칭을 이루고 정상적인 형태이다.5. 섭취량 및 배설량1) 영양과 대사양상양빈도특이반응분유150ml2회 / 일증상 발현 후분유와 이유식 모두섭취량이 줄어듦이유식10g2회 / 일간식유기농 과자좋아하는 음식소고기싫어하는 음식초록 야채류식습관분유를 먹을 때는 약간 높은 베개에 누워서 먹는다.식욕상태평소에는 분유와 이유식 모두 잘 먹는 편이나증상 발현 후 식욕이 저하 됨 (평소 식사 대비 몇 40%)치아 상태젖니가 3개 관찰되며, 하얗고 부식없이 튼튼한 상태임2) 배설양상■ 기저귀 사용 □ 아기용 변기 사용 □ 화장실 사용 □ 기타횟수24시간 총량색깔특이반응(형태)소변4~5회(▼)240~300ml(▼)Yellow증상 발현 후횟수가 줄어듦대변2회사정못함약간 노란색을 띰묽은 변을 봄3) I&O 측정02/168:0016:0024:00I(식사+수액)분유50ml수액150ml(200ml)분유300ml수액180ml(480ml)분유150ml수액150ml(300ml)O(소대변+구토)소변150ml(150ml)소변120ml구토50ml(170ml)소변150ml대변30ml(180ml)02/178:0016:0024:00I(식사+수액)수액250ml(250ml)수액300ml(300ml)수액250ml(250ml)O(소대변+구토)소변60ml대변30ml(90ml)소변180ml구토50ml(230ml)소변180ml구토50ml(230ml)02/188:0016:0024:00I(식사+수액)분유300ml수액150ml(450ml)분유5제,수면제,신경안정제,향정신성약물,항우울제,완화제/이뇨제,마취제)위의 약물을 제외한 다른 약물/약물 사용 안함 (1)총점17점(고위험군)4) 욕창위험사정감각 인지감각 기능 정상 (4)습기하루 한번 린넨을 교환할 정도 간헐적으로 습함 (3)활동 정도보행은 불가능하나 앉을 수 있는 상태 (2)움직임도와주지 않아도 스스로 크게 움직일 수 있음 (4)영양 상태음식의 절반 이상 섭취, 유동식, 경관유동식 섭취 (2)마찰력과 전단력스스로 몸을 침대에서 움직일 수 있음 (3)총점18점(잠재적 위험군)5) 통증사정 (FLACC Scale)0점1점2점얼굴(Face)특별히 표정이 없거나 웃음가끔 얼굴을 찡그림, 눈살을 찌푸림, 움츠림, 무관심함자주 또는 지속적인 턱의 떨림, 이를 악물고 있음다리(Legs)정상 자세 또는 이완됨불안함, 거북함, 긴장됨발로 차거나 다리를 끌어올림활동(Activity)조용히 누워있거나 정상자세, 쉽게 움직임꿈틀댐, 몸을 앞뒤로 뒤척거림, 긴장됨몸을 구부리고 뻣뻣함 또는 경련울음(Cry)울지 않음끙끙댐, 흐느낌 또는 훌쩍댐지속적인 울음, 소리침, 흐느낌, 잦은 불편감 호소마음의 안정도(Consolability)이완됨가끔 안아주거나 접촉을 하여 안심시키는 것이 필요함안정되기 어려움총 3점10. 검사결과1) 분자진단 [Nasopharyngeal swab]호흡기 바이러스 PCR 19종 Set24-02-15Infuenza A virus(Flu A)NegativeFlu AHtNegativeH1pdm09NegativeH3NegativeInfuenza B virus(Flu B)NegativeRespiratory syncytical virus A(PSV A)NegativeRespiratory syncytical virus B(PSV B)Positive(23.1)Adenovirus(Adv)NegativeEnterovirus(HEV)NegativeMetapemeumovirus(MPV)NegativeParainfluenzavirus(PIV)1Negative2Negativl

의/약학| 2024.10.05| 31페이지| 5,000원| 조회(108)

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성인실습A+ 척추전방전위증 질병고찰(논문참조)

[Spondylolisthesis 척추전방전위증]1. 정의척추의 추체가 다른 추체보다 전방으로 전위되는 것, 위 척추뼈가 아래 척추뼈보다 배 쪽으로 밀려나가면서 허리 통증과 다리 저림을 일으키는 질환으로, 심할 경우 엉덩이나 하지 마비를 일으키기도 한다. 척추전방전위증은 척추 어느 부위에서나 발생할 수 있지만 특히, 하부 요추에서 흔히 발생한다. 보통 제5요추가 천골체에 대해서, 또는 제4요주가 제5요추에 대해서 전방전위되며, 보통 관절간부의 발육부전에 의한다.2. 원인척추분리증정확한 원인은 밝혀지지 않았지만 급성 성장기에 척추에 가해지는 반복적 스트레스에 의한 피로 골절이 척추분리증을 일으킨다고 추측된다. 척추분리증이 있어도 전위가 발생하지 않는 경우도 많지만 결손 부위에서 뼈가 어긋나면서 전위가 생기면 전방전위증 상태가 된다.노인성 변화나이가 들면서 퇴행성 변화로 추간판 간격이 좁아지고 상부 추체가 전방으로 전위되면서 나타난다. 이때, 그 사이의 추간공이 좁아져서 신경근이 눌려 해당 하지에 통증이나 신경 증상을 초래할 수 있다.기타- 사고, 충격 등으로 인한 척추관절 돌기 골절- 척추 수술 후 디스크와 관절의 퇴행- 선천적인 척추 발육 부진- 악성 종양 등의 질환으로 인한 척추 뼈의 약화2. 분류: 병인에 따른Marchetti와 Bartolozzi의 분류법(1994)1) 발달성 - "이형성(dysplasia)"에 의해 발생고도이형성전위가 각변형을 일으켜 척추전방전위가 진행되다 척추후만증을 나타내는 것이 특징경도이형성수평 전위를 일으키는 형태로 대부분의 척추전방전위증이 속함2) 후천성-"외상형(traumatic)"의 급성골절에 해당정상적인 골조직에 골절을 일으킬 수 있을 정도의 강한 외상에 의해 척추전방전위증이 발생하는 것을 말하며, 그 외에 퇴행성(degenerative), 병적(patholologic), 수술 후 척추전방전위증을 포함한다.3. 병태생리1) 고도이형성대부분 요천추부(L5~S1)에 발생하며 제5요추가 사다리꼴 모양이다. 전위된 추체가 바로 아래 추체의 전하방으로 돌면서 빠지므로 두 추체 사이에 심한 국소 후만 변형을 동반하게 되며, 제1천추의 상연에도 같은 변화가 발생하여 전상방은 압박력에 의해 성장이 저해되고 후상방은 견인력을 받아 둥근 모양으로 변하게 된다.2) 경도이형성전위된 추체의 모양이 사각형으로 유지되며 제1천추의 상위 골단판도 정상 모양을 유지하여 두 추체의 인접면이 평행을 이룬다. 청소년기의 환자는 심한 통증을 나타내는 경우가 드물기 때문에 나이가 들며 추간판의 퇴행성변화가 진행되어 추간판의 높이가 감소하면 이에 따라 척추의 전방전위가 진행하게 되고, 이와 동반하여 하지에 신경근 증상이 나타나 병원을 찾게 되는 경우가 대부분이다.타원 입니다.5. 임상증상1) 증상 없음많은 대상자들이 증상 없이 지낼 수 있다.2) 기계적 요통움직이면 악화되고, 쉬면 호전되는 양상의 통증을 말한다.- 걸을 때 허리 통증 발생3) 방사통추간공 협착에 의해 점차 하지의 방사통이 나타난다.- 둔부, 꼬리뼈 통증- 보행 시 다리 저림 발생4) catch요추부의 운동범위에 제한이 오면 신전에 제한이 오는데, 신전시 통증이 별안간 심해져옴짤달싹할 수 없는 상태를 말한다.5) 신경근 증상제4요추의 전방전위증에서는 제4요추신경근이 제5요추의 전방전위증에서는 제5요추신경근에 증상이 나타난다.- 하지마비- 대소변 장애6. 진단1) 단순방사선촬영(X-RAY)기본적으로 직립위에서 전후면, 측면 및 굴곡 신전 사진을 촬영한다. 척추 뼈가 분리된 정도와 밀려난 정도 그리고 가시뼈 및 관절의 비대를 확인할 수 있다. 또한 성인의 경우 *Meyerding방법이나 *Taillard방법으로 수평전위의 정도를 측정한다.2) 컴퓨터단층촬영(CT)협부에 결손이 있는 환자는 신경 증상이 나타나더라도 추간공에서 신경이 눌린 것이기 때문에 척추강 조영술로는 신경이 눌린 부위를 확인하기 어렵다. 하지만 조영술 후 CT를 촬영하고 시상면 재구성을 하여 보면 추간공의 협착을 더 정확하게 파악할 수 있다.3) 자기공명촬영(MRI)추간공을 보는데 가장 유용한 검사법으로 추간공에서 신경근과 하부 추간판, 그리고 전위된 추체 후연의 골극 등의 상관관계를 잘 파악할 수 있어 수술 전 검사로 매우 중요하다.Meyerding방법Taillard방법천골의 기저면을 기준으로 제5요추가 얼마나 미끄러졌는지 확인하는 방법(4단계)하부 척추체의 전체 앞뒤 길이를 기준으로 전위 정도를 표현하는 방법7.치료(약물&수술)1) 보존적치료근력강화 운동*장요근과 *다열근, *기립근 등의 요추 주변근육은 요추의 지지 및 안정에 큰 역할을 하는 근육이다. 척추의 전위 정도가 클수록 다열근은 위축되고, 기립근은 보상작용으로 비대해진다. 이에 근력강화 운동와 물리치료는 다열근의 단면적 증가 및 증상 개선에 효과를 보인다.보조기 착용척추의 안정성을 향상시키기 위해 적용한다.약물치료약물의 경우 대증요법으로 시행되며, 신경이 눌려 다리 통증이 있을 때 도움이 된다.- 경막외 스테로이드 주사2) 수술적치료감압술좁아져 있는 신경관을 넓히고 눌려있는 신경을 풀어주는 수술법이며, 절개를 적게 하고 주변 조직의 손상이 적기 때문에 회복이 빠르다.유합술후외방유합술요추 후방에 나사를 넣어 고정하는 수술이다.척추경 나사못기기 고정술척추뼈에 합금으로 된 나사못을 삽입하고 강봉으로 연결하는 수술 방법으로 수술 부위를 통뼈로 만들어 더이상 움직이지 않도록 하기 위해 뼈를 이식한다.장요근다열근기립근요추 전방에 위치한 고관절의 굴곡근으로 요추 및 골반의 안정화에 기여를 하는 근육이다.요추의 후방중심부에 위치하며, 요추 극돌기에 사선으로 붙어 여러 분절을 지난다. 요추체의 국소적인 움직임이 발생할 때에 요추체를 안정화 시켜주는 역할을 하는근육으로, 요추의 안정성에 가장 중요한 역할을 한다.요추 후방 다열근의 외측에 위치한 근육으로 요추를 신전 또는 외측 굴곡시키는 동시에 움직임을 조절하는 역할을 한다. 또한, 다열근의 작용을 보조하며, 요추가 앞으로 미끄러질 때 이를 뒤에서 막는 역할을 한다.타원 입니다.타원 입니다.타원 입니다.8. 합병증통증척추의 자세적인 불균형을 초래하여 근육과 인대에 지속적인 스트레스를 가하고 통증을 유발한다.자세 이상척추의 구조적 문제로 인해 자세 이상을 초래하여 체중 분산이 제대로 이루어지지 않아 균형을 유지하는데 어려움을 겪는다.운동 제한척추의 유연성이 감소하고, 일상적인 운동이나 활동이 제한되어 주변 근육들의 기능도 저하된다.신경 증상척추의 이동으로 인해 인접한 신경에 압력이 가해져 통증, 저림 혹은 마비 등의 증상이 유발될 수 있다.소화기계 증상척추의 전방이동으로 내장기관에 압력이 가해져 소화불량, 위산역류, 변비 등의 증상이 나타날 수 있다.심리적 영향만성적인 통증과 운동 제한으로 인해 우울감, 불안감, 스트레스 등의 심리적인 문제가 발생할 수 있다.9. 수술 후 합병증고관절 굴곡근 약화수술 후 가장 많이 발생하지만 일시적이다.요근의 박리로 인한 손상 때문에 발생하지만 대부분 2주 이내에 회복된다.신경학적 손상서혜부 및 대퇴부 전방 통증 또는 감각 저하와 고관절 굴곡근 약화 등의 신경 손상이 나타난다. 근력 약화가 6개월 이상 회복되지 않는다면 신경 손상을 의심해 볼 수 있다.혈관 손상수술 중 기기가 파손되거나 케이지 삽입을 잘못하면서 대혈관이 손상 될 수 있으나 발생 가능성이 매우 드물다.장기 손상장기 손상은 매우 드물지만 발생하면 생명에 위협을 줄 수 있다.이러한 손상을 방지하기 위해서는 후복만 공간을 안전하게 확보하고 수술을 진행해야 한다.10. 수술 후 간호보조기 착용- 통증을 경감시킨다.- 손상된 근육이나 척추 관절을 보호한다.- 기형을 교정하고 예방한다.Hemovac상처의 재생을 방해하는 체액을 제거하고 두 층의 조직 내에 음압을 유지함으로써 빈 공간을 줄여 빠른 회복을 도모한다.Foley catheter수술 후 장시간 자연배뇨가 불가능하거나 시간당 소변량을 측정하기 위해 시행한다.11. 출처대한척추신경외과학회>의학정보>척추건강정보>척추 분리증(이분증)과 척추전방전위증https://www.neurospine.or.kr/info/info.php?tab=5대한정형외과학회>정형외과 건강정보>척추>척추전방 전위증

의/약학| 2024.09.22| 5페이지| 3,000원| 조회(88)

성인실습, 척추전방전위증, 질병고찰

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성인실습A+ 척추전방전위증 간호사정,간호과정(진단3,과정1)

1 목 차 A 간호사정 1. 일반적 배경 (General Information) 2. 건강력 (Health History) 1) 가족력 (family history) 2) 과거 건강력 (Past Medical History) 3) 현병력 (Present Health States) 4) 주 증상 (Chief Complains) 3. 신체검진 (Physical Examination) 4. 영양 5. 개인위생 6. 대인관계 및 의사소통 7. 정서적 상태 8. 규칙적인 운동 실시 여부 9. 수면과 휴식 및 스트레스, 건강관리 10. 영적요구 11. 통증사정 도구 12. 낙상위험 평가 도구 13. 욕창발생위험도 사정도구 [Braden scale] 14. 수술자 감염관리 체크리스트 15. 진단 검사 1) 일반화학 [serum] 2) 일반혈액 [EDTA blood] 3) 동맥혈가스분석검사 [ABGA] 4) 영상 16. 약물 17. 처치 18. 수술방법 및 과정의 서술 19. 간호진단 목록 B 간호과정 C 참고문헌 성명 연령 성별 결혼상태 교육정도 종교 직업 경제상태 정보제공자 입원일 병실 수술일 진단명 Degenerative spondylolisthesis 수술명 Posterior lumbar interbody fusion(PLIF) L3/4 or L2/3/4 A 간호사정 (24.04.15~24.04.19) 1. 일반적 배경 (General Information) 2. 건강력 (Health History) 1) 가족력 (family history) ① 가족 구성원 ② 환자에게 가장 영향을 줄 수 있는 사람 : 아들 ③ 유전성 질환 : 고혈압 2) 과거 건강력 (Past Medical History) ① 과거질환 진단명 시기 Hypertension 2014년 ② 사용한 약물 약명 용량 이유 엑스포지정 10/160mg 혈압을 조절하기 위해서 ③ 약물 알레르기 및 부작용 - 해당 없음. 3) 현병력 (Present Health States) ① 입원 경로 : 2023년 10월부제점 : 유 ("똥을 못 싸니까 잘 안넘어가요") 호흡기계 - rate : 평균 20회/min - respiratory pattern : 규칙적임 - use of accessary muscle(부속근 사용) : 해당없음 - chest appearance(가슴 모양) : 흡기, 호기 시 대칭적임 - breath sound(호흡음) : 정상 - O2 투여 : 해당없음 심혈관계 - Pulse rate and rhythm : 평균 62회/min이며 규칙적인 리듬 - 심잡음Murmur(-) - 심계항진palpitation(-) - 흉통Chest pain(-) - 심인성 부종(-) - 청색증Cyanosis(-) - 각혈hemoptysis(-) - 경정맥 울혈Carotid artery congestion(-) - 기침Cough(-) - 현기증dizziness(-) - 비출혈Nasaldischarge(-) - 인공심박조율기pacemaker : 해당없음 신, 비뇨기계 - 평상 시 배뇨 양상 : 3~4회/일 - 입원 후 배뇨양상의 변화 : Foley cath 제거 후 정상적으로 돌아옴 - 소변색 : yellow - 소변량 : 500ml - Foley cath(유치도뇨) : post-op 4/16 삽입 후 4/19 제거 근, 골격계 - 보행상태 : POD#1 상체를 들어올리는 것도 힘들어하였으나 POD#2부터 보조기 착용하고 워커 이용하여 걷기 가능해짐 - 자세 : 대부분 누워있거나 침대 머리쪽을 올려 기대어 있음 - 운동의 제한성 : 보행기를 이용하여 걷기, 개인 위생 등의 가벼운 활동 은 가능함 - 보조기 사용여부 : 사용함 (LSO 착용 - 허리부터 천골까지 보호) 신경계 - 정신 상태 : 양호 - 감각기능 상태 : post-op Rt.다리 둔감 "수술했는데 왜 아직 안돌아와요?" → 정서적 지지 제공, POD#1 감각 돌아옴 - 언어 능력 : 양호 - 운동기능 상태 : 보행기 이용하여 걷기 가능 - 반사기능 상태 : 양호 피부 - skin color(피부색) : 노란끼 도음 15 없음 0 √ √ √ √ 3. 보행 보조 가구를 잡고 보행함 30 목발 / 지팡이 / 보행기 사용함 15 √ √ 보조기 사용하지 않음/ 침상안정 휠체어/ 간호사가 도와줌 0 √ √ 4. 정맥 수액 요법 (Heparin lock) 있음 20 √ √ √ √ 없음 0 5. 걸음걸이 장애 있음 20 허약함 10 √ √ 정상/침상안정/부동 0 √ √ 6. 의식장애 자신의 기능수준을 과대평가하거나 잊어버림 15 자신의 기능 수준에 대해 잘 알고 있음 0 √ √ √ √ 총점 20 20 잠재적 위험군 45 45 13. 욕창발생위험도 사정도구 [Braden scale] 항목 척도 점수 날짜 감각인지 전혀 없음 1 통증에만 반응 2 약간 제한 3 √ √ 제한 없음 4 √ √ 습한정도 계속 1 자주 2 가끔 3 거의 건조 4 √ √ √ √ 활동정도 침상안정 1 √ √ 의자에 앉을 수 있음 2 때때로 보행 3 √ √ 정상 4 기동력 완전 부동 1 √ √ 매우 제한 2 약간 제한 3 √ √ 정상 4 영양상태 불량 1 √ 부족 2 √ √ 적절함 3 √ 양호 4 마찰력과 응집력 이동시 많은 도움 1 √ √ 이동시 적은 도움 2 √ 스스로 움직임 3 √ 총점 ( 15점 이하 위험군 ) 12 11 18 20 14. 수술자 감염관리 체크리스트 항목 설명 POD 1 POD 2 POD 3 D E N D E N D E N 체위변경 ○ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 수술부위 ○ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 배액관 ○ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 통나무굴리기법/ 욕창예방법 교육 수술부위 oozing 여부 확인 및 상태 확인(열감, 통증, 오염 등) 배액관 관리 및 상태 확인 (open 여부, drain, color, negative pressure 등) 평소 환의/시트 청결히 관리!! 보조기 착용법 교육 15. 진단 검사 1) 일반화학 [serum] 항목 검사결과 참고치 단위 AST(GOT) 29 19 27 9~40 U/L ALT(GPT) 19 14 25 0~40 U/L Electro다닐주사50㎍/ml 마약성 진통제 PCA 전신마취 진통제 호흡곤란, 저혈압, 서맥 데노간주1g 비마약성 진통제 1V #1 외과 수술 후 통증 조절 홍반, 두드러기, 권태, 어지러움, 구토 리리카캡슐50mg 신경통약 1C #1 신경병증성 통증의 치료 코인두염, 식욕증가, 혼돈, 어지러움, 졸음 미오날정 골격근이완제 2T #2 동통성 근육연축 방지 쇼크, 아나필락시스반응, 과민증, 단백뇨, 빈혈 타가메트주200mg/2ml 소화성궤양 치료제 H2수용체 길항제 1A 소화성궤양 및 출혈성 위염 예방 복부팽만감, 변비, 설사 암브록솔주15mg/2ml 점액 분비 촉진제 2A #2 수술전,후 폐합병증 예방 소화불량, 피부 발진 오큐프록스안연고5g 안과용 항감염제 1EA #1 항균효과 쇼크, 과민증, 자극감 가스모틴정5mg 소화기관용약 1T #1 소화관 운동 조절 발진, 두드러기, 부종 멕쿨주 2ml 소화기관용약 1A #1 수술 후 구역구토 예방 쇼크, 운동마비, 빈맥, 근육강직, 연하곤란 둘코락스 좌약 하제 1EA #1 급,만성 변비 복부통증, 설사, 탈수 실콘정 팽창성 하제 2T #2 변비 보조요법 과민반응, 백혈구감소, 구토, 설사, 복부팽만감 17. 처치 1) 자가 조절 진통법 (Patient controlled analgesia, PCA) 처치 유형 통증 조절 처치 기간 04.16(op day) ~ 04.18(POD 2) 목적 및 효과 - 대상자가 직접 통증 정도에 따라 진통제 투여를 조절함으로써 더 효과 적으로 통증을 감소시킬 수 있음 - 주기적인 근육주사보다 진통제의 혈중 농도를 좀 더 지속적으로 유지 할 수 있음 - 마약성 진통제가 정맥 내로 투여되어 근육주사보다 흡수도 빠르고 더 정확히 예측할 수 있음 - 대상자는 통증이 경감되어 만족스러워하고, 스스로 조절할 수 있어 통 증에 대한 불안감이 줄어듦 간호관리 - 대상자가 PCA를 적절하게 사용할 수 있도록 교육한다. - 정맥 투여 경로가 효과적으로 확보되어 있는 지 확인한다. 합병증 관리 오심, 구토, 소양증 꾸륵꾸륵하고 쿡쿡 쑤셔요" O - 배변 활동이 정지됨 날짜 04.15 04.16 04.17 Stool N N N - Sufentanil, pethidine hydrochloride, 엑스포지정, 타가메트주 등 부작용으로 변비를 유발할 수 있는 약물 투여중 - 입원 전부터 듀락칸이지시럽 (변비약) 복용중이었으며, 추가로 실콘정, 둘코락스 좌약 처방됨. - 진단명 : Degenerative spondylolisthesis - 2024.04.16 L3/4 유합술 시행(PLIF) - 수술 후 워커 없이는 보행이 어려움 - Intake(식사량) 날짜 04.15 04.16 04.17 식사량 죽 1/2 NPO 죽 1/3 *2회 수분섭취 200ml 300ml - bowel sound : 항진됨(꾸륵꾸륵) → 장음 항진은 보통 장 내 운동이 빨라짐을 의미하지만 대상자의 경우 변비로 인한 기능저하로 가스가 배출되지 못해 나타나는 소리일 수 있다. 그러므로 변비와 상관관계가 있다. 간호진단 기동성 저하와 관련된 변비(Constipation) 간호목표 장기목표 대상자는 퇴원 시에 변비로 인한 불편감을 느끼지 않는다. 단기목표 - 대상자는 1일 이내에 배변 활동에 도움이 되는 방법을 두 가지 이상 말한다. - 대상자는 1~2일 이내에 부드러운 배변을 본다. 간호계획 이론적 근거 진단적 대상자의 평상시 배설 양상에 대해 사정한다. 사람마다 배변의 빈도와 양상은 다양하므로 대상자의 평상시 배설 양상을 확인한다. 대상자의 활동 수준 및 시간에 대해 사정한다. 체위 유지, 운동 부족, 무활동성이 계속되면 변비 증상이 지속될 수 있다. 대상자의 식사량과 수분 섭취에 대해 사정한다. 수술 후 줄어든 식사량과 수분 섭취는 변비를 유발할 수 있다. 현재 사용하고 있는 약물 중 변비에 영향을 줄 수 있는 약물들을 사정한다. 마약성 진통제, 칼슘이나 알루미늄이 함유된 제산제, 항콜린제, 항고혈압제, 전신마취약, 최면제 등은 연동운동을 느리게 하여 변비를 유발시킬 수 있다. 치료적 의학적으로 금기가

의/약학| 2024.09.22| 17페이지| 5,000원| 조회(107)

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성인실습A+ 척추전방전위증 간호과정/ Study case 변비(진단3개, 과정1개)

1목 차19. 간호진단 목록B 간호과정19. 간호진단 목록순위간호진단1외과적 수술과 관련된 급성 통증(Acute pain)대상자는 04/16일 L3/4에 PEEK를 박는 외과적 수술을 받았으며, 수술 후 NRS 7점에 달하는 통증을 호소하였고, PCA를 적용하였음에도 통증이 줄어들지 않았다.또한 계속되는 통증으로 인해 수술의 예후마저 의심하고 불안해하는 모습을 보였다. 수술 6시간 후 NPO D/C하고 수분 및 음식 섭취를 격려했으나 04/17까지 음식 섭취를 못하고, 수면을 취하지 못하는 등의 추가적인 문제들이 나타났다. 대상자의 통증이 줄고 안정되면 음식 섭취 및 수면은 자연스럽게 해결되고, 심리적 안정과 EDBC 수행도 기대가 되는 바이므로, 위와 같은 이유와 Maslow 욕구단계이론에 근거한 를 해결하기 위해 1순위로 선정하였다.2부적절한 배액관 관리와 관련된 감염위험성(Risk for infection)대상자는 OP site에 배액관을 삽입하였고, hemo-vac 1ea 유지한채 병실로 돌아왔다. 간호사가 배액관 관리법에 대해 교육하였으나, 대상자는 "이거 꼭 달아야해요?"라고 질문하며 불편감을 보였고, 라운딩 중 배액관이 꼬여있거나 삽관 부위의 거즈가 젖어있는 것을 발견하였다. hemo-vac은 상처 부위 삼출물을 제거해 감염 위험을 줄이는 역할을 하지만, 장치가 제대로 관리되지 않을 경우 체액이 제대로 배출되지 않고 오히려 감염의 위험을 증가시켜 합병증을 유발할 수 있으며, 감염 시 생명에 위협을 줄 수도 있다. 하지만 위와 같은 행동들은 통증이 원인이 될 수 있음을 고려하여 2순위로 선정하였다.3기동성 저하와 관련된 변비(Constipation)대상자는 오랫동안 변비 증상으로 고삼투성 완하제를 복용하고 있었고, 증상이 발현된 후 back pain과 하지 마비 증상으로 인해 대변을 전혀 보지 못했다. 수술 후 원할한 배변을 돕기 위해 기저귀 사용과 이동식 변기 사용을 권했으나 다인실에서 사용하는 것을 꺼려하였고, "배가 꾸륵꾸륵하고 쿡쿡 쑤셔요."라며 복통을 호소하였다. POD 2일째부터는 보행기를 이용하여 스스로 화장실 출입이 가능했지만 대변을 보지는 못하였다. 삶에 있어 섭취와 배설은 가장 기본적이면서도 중요한 부분이며, 이를 해결하지 못해 만성적인 변비가 될 경우 게실병과 치질의 위험을 증가시키므로 3순위로 선정하였다.C 간호과정영역내용근거자료S- "4일째 대변을 못 봤어요"- "배가 꾸륵꾸륵하고 쿡쿡 쑤셔요"O- 배변 활동이 정지됨날짜04.1504.1604.17StoolNNN- Sufentanil, pethidine hydrochloride, 엑스포지정, 타가메트주 등부작용으로 변비를 유발할 수 있는 약물 투여중- 입원 전부터 듀락칸이지시럽 (변비약) 복용중이었으며,추가로 실콘정, 둘코락스 좌약 처방됨.- 진단명 : Degenerative spondylolisthesis- 2024.04.16 L3/4 유합술 시행(PLIF)- 수술 후 워커 없이는 보행이 어려움- Intake(식사량)날짜04.1504.1604.17식사량죽 1/2NPO죽 1/3 *2회수분섭취200ml300ml- bowel sound : 항진됨(꾸륵꾸륵)→ 장음 항진은 보통 장 내 운동이 빨라짐을 의미하지만 대상자의 경우 변비로 인한 기능저하로 가스가 배출되지 못해 나타나는 소리일 수 있다. 그러므로 변비와 상관관계가 있다.간호진단기동성 저하와 관련된 변비(Constipation)간호목표장기목표대상자는 퇴원 시에 변비로 인한 불편감을 느끼지 않는다.단기목표- 대상자는 1일 이내에 배변 활동에 도움이 되는 방법을두 가지 이상 말한다.- 대상자는 1~2일 이내에 부드러운 배변을 본다.간호계획이론적 근거진단적대상자의 평상시 배설 양상에 대해 사정한다.사람마다 배변의 빈도와 양상은 다양하므로 대상자의 평상시 배설 양상을 확인한다.대상자의 활동 수준 및시간에 대해 사정한다.체위 유지, 운동 부족, 무활동성이 계속되면 변비 증상이 지속될 수 있다.대상자의 식사량과 수분 섭취에 대해 사정한다.수술 후 줄어든 식사량과 수분 섭취는 변비를 유발할 수 있다.현재 사용하고 있는 약물 중 변비에 영향을 줄 수 있는 약물들을 사정한다.마약성 진통제, 칼슘이나 알루미늄이 함유된 제산제, 항콜린제, 항고혈압제, 전신마취약, 최면제 등은 연동운동을 느리게 하여 변비를 유발시킬 수 있다.치료적의학적으로 금기가 아니라면 매일 1.5~2L정도의 수분을 섭취할 수 있도록 한다.충분한 수분은 배설물 덩어리를 부드럽게 유지하는데 필요하다.대상자가 규칙적으로 운동을 할 수 있도록 보행기 및 동행자 등의 자원을 제공한다.운동은 복부근육을 강화시키고 연동운동을 자극한다.식사 시 식이섬유를 섭취할 수 있도록 한다.섬유질은 물과 결합해 대변을 부드럽게 하고 양을 늘려 배변을 쉽게 만들어 준다.통증으로 인한 보행의 어려움을 고려하여 통증 정도를 파악하고 조절한다.PLIF 수술 후 NRS 7점에 달하는 통증을 호소한 바있으며, 그 통증으로 인해 보행에 어려움을 겪었다. 수술 후 조기이상은 장운동을 증진 시키므로 통증을 조절하여 보행할 수 있도록 한다.교육적대상자에게 섬유질의 효능과 종류에 대해 설명한다.오트밀, 사과, 블루베리현미, 콩류, 아몬드, 호두,케일 같은 녹색잎 채소배변 활동을 원할하게 해주는 복부 마사지법을 교육하고 배변 전에 시행할 수 있도록 격려한다.마사지를 통해 복부 근육이 자극되면 장벽의 근육도 자연스럽게 활동하게 되어 장운동이 촉진될 수 있다.대상자가 편안한 마음가짐을 갖도록 격려한다.정서적 긴장이 심하거나, 지나친 스트레스는 변비를 악화시킨다.간호수행- 대상자의 평상시 배설 양상에 대해 사정함.: 1회/1~2회, 주로 묽은변날짜04.1504.1604.1704.1804.19StoolNNN계란 1개 정도계란 4개 정도아크로펜정100mg항류마티스 약물, 해열, 진통, 소염제2T #2트리돌주 50mg해열, 진통, 소염제1A #1페티딘염산염마약성 진통제25mg#1수펜다닐주사50㎍/ml마약성 진통제PCA데노간주1g비마약성 진통제1V #1리리카캡슐50mg신경통약1C #1- 대상자의 활동 수준 및 시간에 대해 사정함- 대상자가 워커를 이용하여 규칙적으로 운동을 할 수 있도록 격려함.날짜04.1504.1604.1704.1804.19종류부동부동앉기걷기걷기시간--45분/일10분*2회20분*2회- 대상자의 통증을 사정하고 중재함.

의/약학| 2024.09.22| 5페이지| 3,000원| 조회(139)

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