Yoonnii 스토어

Yoonnii

개인인증

팔로워0 팔로우

소개

등록된 소개글이 없습니다.

전문분야 등록된 전문분야가 없습니다.

판매자 정보

학교정보

입력된 정보가 없습니다.

직장정보

입력된 정보가 없습니다.

자격증

입력된 정보가 없습니다.

판매지수

판매중 자료수

1개
전체 판매량

1개
최근 3개월 판매량

0개
자료후기 점수

-
자료문의 응답률

-

전체자료 1개

A+ 심부전(ADHF) 케이스 스터디

A+ 심부전(ADHF) 케이스 스터디간호사정 NURSING ASSESSMENT대상자 이름 : 김**성별/나이:작성일입원일정보제공자□환자 □보호자1. 일반사항직업무직교육정도종교무교결혼여부기혼가족구성원가족 내 환자 역할주보호자2. 건강정보활력징후체온:36.2맥박:125호흡:32혈압:121/46신체계측신장:150체중:52.1최근 1개월간 체중변화:없음.주호소dyspnea, “숨차요.”의학적진단명Acute decompenstated heart failure발병 시기 및 경과호흡곤란과 만성 기침으로 이비인후과 의원에서 ER로 전원옴.입원경유□ER □OPD이동방법□도보 □목발 □Walker □휠체어 □ 눕는차 □기타3. 과거병력 및 입원 전 복용약당뇨병□무 □유 →진단일 입원전 복용약 □무 □유 추후관리 :고혈압□무 □유 →진단일 입원전 복용약 □무 □유추후관리 : 1 tab PO 복용 유지 qd pc간염□무 □유 →진단일 입원전 복용약 □무 □유 추후관리 :심장질환□무 □유 →진단일 입원전 복용약 □무 □유 추후관리 :결핵□무 □유 →진단일 입원전 복용약 □무 □유 추후관리 :암□무 □유 →진단일 입원전 복용약 □무 □유 추후관리 :기타병력(외상포함)□무 □유 →진단일: 치매입원전 복용약 □무 □유추후관리 :기타 입원 전 복용약□무 □유 →진단일 입원전 복용약 □무 □유 추후관리 :최근 예방접종□무 □유입원경험□무 □유알러지□무 □유수술경험□무 □유 → 수술명/시기: 백내장 수술가족병력□무 □유 →4. 의식 및 심리적 상태지남력시간□무 □유장소□무 □유사람□무 □유□확인불가의식수준□명료 □기면 □혼미 □반의식 □무의식의사소통□원만 □곤란 □불가능정서상태□안정 □불안정 □불안 □우울 □죄책감 □자신감 □분노 □기타스트레스 사건대처방법5. 영양상태식이습관치료식 종류유동식식사량 변화□무 □유6. 건강증진수면습관수면장애□무 □유수면제 복용□무 □유음주□무 □유흡연□무 □유 하루 1갑 60년7. 체계별 문진 및 신체사정 (해당란에 모두 체크하고 아래 빈칸에 구체적으로 서술하세요장관계□통증□가슴쓰림□오심/구토□토혈□황달□식욕변화□설사□변비□배변습관 변화비고:위장관계 이상없음.13) 비뇨기계□배뇨지연■빈뇨□요류 변화□야뇨증□배뇨시 동통□측복부 통증□혈뇨□소변량 과다□소변량 감소비고:비뇨기계 이상없음.14) 생식기계□병변□분비물□통증 혹은 종괴비고:생식기계 이상없음.15) 근골격계□근육통□쇠약, 허약□부종□관절통□근육강직□운동범위 제한□운동성 제한□요통비고:노쇠로 인한 쇠약, 허약 관찰됨.16) 신경계□통증□발작□실신, 기절□인지능력 변화□기억력 변화□조정력 문제□떨림□연축□감각변화비고:dymentia로 인한 인지능력 변화 관찰딤.간호진단 목록#1. 심기능 저하와 관련된 심박출량 감소#2. 폐관류장애와 관련된 가스교환장애#3. 장기간 부동과 관련된 피부 통합성 장애#4. 약물 투여와 관련된 낙상의 위험성#5. 입원과 관련된 불안약물구분일반명(상품명)경로용법용량임상응용 및 적응증부작용당뇨병용제diabex 500mg1일 2회 1정 식후 복용당뇨저혈당증강심제digoxin 0.251일 1회 0.5T 식후 복용심부전 치료제식욕부진, 구역, 구토강심제dobutamine premix정맥 내 주사심부전 치료과도한 혈압상승, 협심통, 전흉부열감, 흉부불쾌감, 심계항진, 숨이 참, 저혈압기타의 순환계용약entresto 50mg1일 2회 0.5T 복용심부전 치료수축기능 저하진해거담제erdos 300mg1일 3회 1정 식후 복용호흡기질환에서의 점액용해 및 거담발한, 어지러움, 홍조기타의 중추신경용약gliatilin 400mg1일 2회 식후 1정 복용기억력저하와 착란, 의욕 및 자발성저하로 인한 방향감각장애, 의욕 및 자발성 저하, 집중력감소구역, 구강건조이뇨제lasix주 20mg정맥 내 주사이뇨제저나트륨혈증, 저염소혈증진해거담제Mucomyst Solution 10% 800mg1일 4회 6시간마다 1번 흡입진해거담제가벼운 취기, 때때로 구역, 구토, 식욕부진혈관확장제nitrolingual 50mg정맥 내 주사혈관확장제빈맥, 부정맥, 심게향진, 급격한 혈압강하,84.184.577.9▲ 염증, 감염, 요독증, 화상, 외상, 종양 등Lymphocytes20~44% (1000~4400/mm^3)8.87.57.410.5▼ 자가 면역 질환, 화상 및 외상 후, 항암 화학 요법 등Monocytes2~9% (100~900/mm^3)8.67.47.08.3▲ 감염, 심내막염, 종양, 기생충 감염 등▼ 패혈증, 빈혈, 스테로이드 사용, 백혈병 등Eosinophils1~5% (50~400/mm^3)0.90.70.72.8▲ 알레르기 질환, 기생충 감염, 감염성 질환, 림프종, 백혈병 등Basophils0~2% (0~200/mm^3)0.40.30.40.5▲ 알레르기 반응, 백혈병, 다혈구 혈증, 골수 증식 질환 등혈액응고검사PT (Prothrombin Time, sec)11.5-14.514.014.214.014.3▲ prothrombin 결손증, 간 장애, 비타민 K 결손증, DIC,wafarin 투여▼ 항응혈소 존재PT (Prothrombin Time, %)86-14391918887▲ 간 질환, 파종 혈관 내 응고, 비타민 K 결핍PT (Prothrombin Time, INR)0.80-1.201.061.061.081.09▲ 대사성 산혈증, 설사, 고장성 탈수, 산성증▼ 근육 경련, 알칼리증, 호흡 저하, 혼수, 이뇨제 투여, 위액 흡인30.7-43.025.628.230.630.5▲ 헤파린 투여, 와파린 투여, DIC, 혈우병, 간부전 말기aPTT (activated PartialThromboplastin Time)1) Hematology*종합의의: 헤파린 투여로 인하여 aPTT가 저하되어있고, Seg. Neutrophils과 WBC 수치가 높아 감염의 위험성이 있음.2) Urinalysis구분항목정상범주결과임상적의의RU(Routine Urinalysis)Coloryelloworangeyellowyellowyellow오렌지- 농축된 소변S.G1.005-1.0301.0261.0291.0251.029▲ 당뇨병, 신증, 체액상실▼ 중증의 신장손n3.5-5.23.53.73.43.4간질환, 신증후군AST (Aspartate aminotransferase) (GOT)3-4522212520▲ 급성간염, 간경변, 간암, 지방간, 심근경색▼ 심장질환, 신장투석ALT (Alianine aminotransferase) (GPT)3-4512131211▲ 간질환, 골질환, 지방간, 간장애ALP (Alkaline Phosphatase)30-*************37간담도계질환, 골대사계질환Total Bilirubin0.3-1.40.790.950.831.05▲ 용혈성 빈혈, 감염, 간경화Direct Bilirubin0-0.40.130.200.190.19▲ 간염, 간경변증Na (Sodium)136-*************35나트륨배설증가, 나트륨섭취저하, 구토, 설사, 수분과다K (Potassium)3.5-5.14.24.14.23.5▲ 신질환, 부신피질장애▼ 칼륨섭취저하, 구토, 설사, 쿠싱증후군Cl (Chloride)98-107101979898구토, 위액상실, 수분과잉, 설사, 이뇨제투여 급성신부전TCO2 (Carbon Dioxide Total)8.8-10.68.99.08.88.4당뇨병 케톤산증, 대사성 산증Mg (Magnesium)0.73-1.061.11.21.21.3나트륨배설저하, 염분과잉, 수분결핍Hb A1C6.5% 이하7.1당뇨*종합의의: Hb A1C와 Glucose 수치가 높은 것으로 확인되어 당뇨가 있음을 확인함. BUN 수치가 높아 감염의 위험성이 있음.4) ABGA(Arterial Blood Gas Analysis)항목정상범주결과임상적의의pH7.35~7.457.457.4787.50007.489▲ 알칼리혈증▼ 산혈증pCO235~45mmHg30.628.234.221.9▲ 고이산화탄소혈증▼ 저이산화탄소혈증pO280~100mmHg52.5139.6132.2162.8▲ 고산소혈증▼ 저산소혈증HCO3 (bicarbonate)22~26mmol/L21.123.924.722.1▲ 대사성 알칼리증▼ 대사성 산증SaO2 (O에 심각한 문제가 될 수 있다.객관적 자료-진단명: 급성 비대상성 심부전(ADHF, acute decompensated heart failure)- 호흡곤란으로 응급실을 통해 내원- 호흡수 분당 29회, 빠르고 얕은 호흡- v/s : BP 114/51, HR 83, RR 29, BT 36.6°C, SpO2 89%주관적 자료- “숨차요.”장기목적대상자는 퇴원 시까지 심박출량 감소 증상이 보이지 않는다.단기목표1대상자는 2일 이내에 SPo2 93% 이하로 떨어지지 않는다.단기목표2대상자는 24시간 이내에 심부전으로 인한 심박출량 감소에 대한 증상을 말로 표현할 수 있다.간호계획간호수행간호평가[ 진단적 지시 ][ 진단적 간호수행 ][ 단기 목표 ]1. 대상자의 v/s과 EKG를 2시간마다 사정한다.v/s을 통해 심부전으로 인한 활력징후 변화와 EKG를 통해 비정상적인 신호가 있는지 2시간마다 확인하였다.2/27BPPRSpO28:0092/651259810:00106/611189612:00125/701219714:00111/5812095대상자는 2일 이내에 SpO2 93% 이하로 떨어지지 않았다. (달성)-2/29 8:00 SpO2 98%대상자는 24시간 이내에 심부전으로 인한 심박출량 감소에 대한 증상을 말로 표현할 수 있다.(달성)- 대상자는 증상인 호흡곤란, 무기력 등을 말로 표현함.[ 치료적 지시 ][ 치료적 간호수행 ]2. 처방에 따라 산소요법을 실시한다.처방에 따라 nasal cannula O2 2L/min FiO2 50으로 산소를 제공하였다.3. I/O를 8시간마다 확인한다.I/O를 8시간마다 확인하였다.4. 조용한 환경을 제공하여 휴식할 수 있도록 한다.조용한 환경을 제공하고 간호 제공을 최대한 한 번에 하여 휴식과 안정을 취하도록 하였다.5. 반좌위를 취하도록 돕는다.반좌위를 하도록 도와 호흡이 용이하게 하였다.[ 교육적 지시 ][ 교육적 간호수행 ][ 장기 목표 ]6. 대상자에게 수분 제한과 저염식이에 대해 교육한다.대상자에게 심부담을 줄이기 위해 수다.

의/약학| 2025.07.27| 17페이지| 3,000원| 조회(68)

성인, 성인간호, 심부전, 가스교환장애, 심박출량 감소, ADHF

미리보기

닫기