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중환자실 실습 케이스 (급성 신부전, 폐렴 대상자 케이스)

사례 연구보고서 -Acute Kidney Injury- - 목 차 - Ⅰ. 서 론 1. 연구의 필요성과 목적 Ⅱ. 문헌고찰 1. 질병의 정의 2. 원인 3. 병태생리 4. 증상 5. 진단 6. 치료 및 간호중재 Ⅲ. 간호사례 1. 간호사정도구 1) 일반정보 2) 입원상태 및 병력 3) 중환자 상태기록 4) 신체기관 문진 5) 중환자 진단검사 결과 해석 6) 중환자 약물치료 2. 간호과정적용 1) 간호문제-간호진단-간호계획 및 수행-평가 Ⅰ. 서론 1. 연구의 필요성 및 목적 : (생략) CRRT 적용 이유와 호흡기질환에서 간호중재는 어떤 것이 있을지 공부해보기 위해 폐렴 대상자의 사례를 연구하게 되었다. Ⅱ. 문헌고찰 [Pneumonia] 1. 질병의 정의 폐포와 세기관지와 같은 폐실질조직에 부종을 초래하는 염증과정으로서 폐포내로 수분을 이동시켜 저산소혈증을 유발한다. 2. 원인 및 위험요인 공기여과, 흡입공기의 가습과 가온, 후두개(후두덮개) 개폐, 기침반사, 점액섬모 청결작용, IgA의 분비 및 폐포 대식세포(큰포식세포)의 방어작용 등의 정상방어기전이 손상되거나, 유발 위험요인에 노출되고 폐렴균을 흡인하거나, 혈액을 통해 균이 침입할 때 발생한다. - 지역사회감염 폐렴의 원인균과 위험요인 원인균 위험요인 · streptococcus pneumoniae · hemophilus influenza · legionella pneumophilia · mycoplasma pneumoniae · 고령 · 면역억제 상태 · 폐 질환 · 만성질환: 만성 폐 질환, 당뇨병, 암, 말기 콩팥질환 · 흡연, 알코올중독, 공기오염, 유해한 물질 흡입 · 장기간 부동 · 비위관 영양, 영양실조 · 밀집된 군중과 있거나 요양시설 거주 - 병원 감염 폐렴의 원인균과 위험요인 원인균 위험요인 · 그람음성균(pweudomonas aeruginosa, klebsiella, haemophilus influenza, enterobacter, acinetobacter) · MRSA(methici하이며, 요비중은 1.010 정도다. 신전성과 신후성 신부전에서 소변침전물은 정상이다. 신후성 신부전은 소변의 나트륨수치가 정상에서 40mEq/L 범위에 있고, 요비중은 1.000~1.010 정도이다. 신후성 급성신부전에서는 혈뇨, 농뇨, 결정체를 볼 수 있다. ▶ 사례 대상자: 요비중 증가(▲1.032) ④ 영상검사 - 신장 초음파검사: 급성신부전 진단에 중요한 검사로, 요로폐쇄와 다른 신장질환을 평가하는 데 유용하다. - 신장스캔: 신장혈류, 세뇨관의 기능, 집합관의 통합성을 평가한다. - CT와 MRI: 요로폐쇄나 종양, 혈관기형 등을 진단한다. 신장손상이 악화되지 않도록 조영제를 사용하지 않는다. - 역방향요로조영술: 요로의 폐쇄부위를 확인한다. - 신장생검: 신성 급성신부전의 진단에 유용하다. 6. 치료 및 간호중재 ? 치료 ① 약물치료 - 수액 보충: 신전성 신부전인 경우, 신장혈류를 증가시키기 위해 수액을 공급한다. 수액을 주입할 때 체액과다가 발생하지 않도록 주의한다. 혈류량과 심박출량이 적절하며 신장관류가 적당한지 확인한다. 수액보충은 K+을 포함하지 않은 것을 사용한다. - 이뇨제: 체액과다 상태가 되면 이뇨제를 투여하고, 체액과다 상태가 지속되면 투석을 고려한다. - dopamine: 신장관류를 강화하고 혈압을 올리기 위해 dopamine을 지속적으로 주입할 수 있다. - 항생제: 연쇄상구균 감염이 있는지 확인하고 치료한다. ② 영양상태 개선(식이요법) 단백질 이화작용을 예방하기 위해 탄수화물과 지방을 이용하여 체중 1kg당 30~35kcal 정도로 적절한 열량을 제공한다. 질소노폐물의 생성을 줄이기 위해 단백질은 보통 1일 0.6g/kg으로 제한한다. 급성신부전 대상자가 충분한 식이를 섭취한다면 별도의 영양공급은 필요없지만 음식을 충분히 먹을 수 없는 경우 이화작용을 막기 위해 비경구영양이나 고영양수액을 공급한다. 하루 수분섭취량은 보통 1일 소변배설량에 500mL를 더해 허용한다. 충분한 열량을 섭취하는지 확인하기 위해 항상 구강섭취량을.31 ▲9.28 1.8~7x10^3/uL ▲ 급성 감염, 염증 ESR ▲89 0~20 mm/hr ▲ 폐렴 Eo% 0 0 0 0 0~5% Ba% 0.6 0.4 0.2 0.1 0~2% 일반화학 검사 total protein ▼4.9 ▼4.7 ▼4.4 ▼5.2 6.6~8.3g/dL albumin ▼2.7 ▼2.3 ▼2.0 ▼2.6 3.3~5.2g/dL ▼ 신장기능 저하로 인한 영양결핍 A/G ratio 1.2 ▼1.0 ▼0.8 ▼1.0 1.2~1.9ratio ▼ 감염, 신장질환 glucose ▲126 ▲102 ▲147 ▲252 66~99mg/dL ▲ 당뇨 Bilirubin, Total 0.37 0.19 0.18 0.31 0.2~1.2mg/dL Bilirubin, direct 0.06 0.04 0.04 0.08 0~0.2mg/dL AST 35 41 30 26 5~45 U/L ALT 16 15 16 16 0~40 U/L ALP 39 37 38 40 30~120U/L ?- GTP 36 37 35 38 9~64U/L LDH ▲833 238~437U/L ▲ 심장기능 저하 Uric acid ▲8.9 3~8mg/dL ▲ 신장기능 저하 Triglyceride ▲255 0~200mg/dL ▲ 신장질환, 비만, 당뇨 Totacl Cholesterol ▲228 90~200mg/dL ▲ 심장질환, 비만 HDL ▼31 35~60U/L ▼ 심장질환, 염증, 비만 LDL 78 0~130U/L BUN ▲44.1 ▲46.4 ▲62.7 ▲40.7 8.0~20.0mg/dL ▲ 신장기능 저하, 출혈 Creatine ▲5.2 ▲5.0 ▲6.1 ▲3.2 0.50~1.20mg/dL ▲ 신장기능 저하 eGFR ▼14 ▼14 ▼11 ▼24 90~120mL/min ▼ 신장기능 저하 Na ▼135 ▼133 136 137 136~145mEq/L ▼ 급성 신부전 K 5.0 5.0 5.3 3.7 3.5~5.5mEq/L Cl 105 107 109 102 101~110mEq/L P 3.7 ▲7.9 2.5~4.5mg/dL압약제 ? 이뇨제 ? 고혈압, 심성부종, 신성부종, 간성부종, 말초혈관성부종 ? 저나트륨혈증, 저칼슘혈증, 저마그네슘혈증 ? 부정맥, 혈전증, 혈관염 ? 급성뇨저류, 간질신장염, 소변량 증가 ? 구갈, 구역, 구토, 설사 6) 간호과정 No 간호 문제 사정 자료 1 폐기능 저하와 관련된 가스교환장애 [주관적 자료] - X [객관적 자료] - ABGA 결과 ABGA pH 7.36 ▼7.34 ▼7.27 7.42 7.35~7.45 ▼ 산증 Pco2 38 ▼33 37 ▼32 35~45mmHg ▼ 대사성 산증 Po2 ▼24 85 ▲122 75~100mmHg ▲ 과환기 ▼ 저산소증 BE ▼-3.6 ▼-7.1 ▼-9.2 ▼-3.0 -2~2mmol/L ▼ 산증 O2 Sat ▼40 96 98 97 92~98.5% ▼ 저산소증 Lac 0.8 ▼0.4 ▼0.8 1.6 0.5~2.0mmol/L ▼ 산소결핍 HCO3- ▼20.3 ▼16.2 ▼17.1 22.1 22~26mmO/L ▼ 대사성 산증의 보상기전 - 주진단: Pneumonia - 4/14부터 Ventilator 적용 중 2 감염과 관련된 고체온 [주관적 자료] - X [객관적 자료] - 주진단: Pneumonia - 주 호소: chill, fever - 미생물 검사 미생물 검사 2024.04.13 - Human metapneumonia virus (+) - Human rhinovirus/Entero virus (+) - 입원 당시 V/S: 170/100-124-39℃ 3 신장기능 저하와 관련된 체액 과다 [주관적 자료] - X [객관적 자료] - 손과 발, 얼굴이 부어있으며 손과 발에 요흔성 부종 관찰됨. (Pitting edema 1+) - 과거력: AKI(2023.09’) - 부진단: AKI - 4/13 Chest PA 결과 폐부종 (Mild intersitial pulmonary edema) - 임상결과 검사명 정상치 4/13 4/14 4/15 4/16 검사결과의 해석 BUN 8.0~20.0mg/dL ▲44.1 ▲46.virus (+), Human rhinovirus/Entero virus (+) - 임상결과 검사명 정상치 4/13 4/14 4/15 4/16 검사결과의 해석 ESR 0~20 mm/hr ▲89 ▲ 폐렴 CRP 0~0.5 mg/dL ▲7.41 ▲14.30 ▲ 염증성 질환 간호목표 [단기목표] - 대상자는 3일 이내에 X-ray 상 폐 음영이 줄어든다. - 대상자는 3일 이내에 청진 시 정상 호흡음이 들린다. [장기목표] - 대상자는 퇴원 시까지 ESR. CRP 수치가 줄어든다. 간호계획 간호중재 이론적 근거 [진단적 계획] 1. 1시간 마다 V/S과 SPO2를 측정한다. 2. 대상자의 호흡 양상 및 기침, 객담의 양과 농도를 사정한다. 3. 1일에 한 번씩 X-ray를 통해 질병 정도를 사정한다. [치료적 계획] 1. 대상자에게 좌위나 반좌위, 필요 시 엎드린 자세를 취하도록 한다. 2. 필요 시 흡인(suction)을 진행한다. 3. 흉부 물리요법을 시행한다. 4. 처방에 따른 약물을 투여한다. 5. 처방에 따라 진해 거담제를 Nebulizer를 이용해 적용한다. [진단적 계획] 1. 중환자의 경우 지속적으로 Vital sign을 확인해 빠른 처치를 하기 위함이다. SPO2는 산소화의 변화를 감지하는데 가장 중요한 지표이다. 2. 액체와 점액이 축적됨으로써 비정상적인 숨소리가 들릴 수 있다. 호흡수와 리듬의 증가는 기도막힘에 대한 보상반응을 나타낸다. 객담이 변색되거나 악취가 나는 것은 감염의 징후이다. [치료적 계획] 1. 좌위는 복부 압력과 횡격막 운동을 증가시켜 효과적인 기침을 유발한다. 엎드린 자세는 다른 장기의 압력을 줄여 호흡을 편안하게 할 수 있도록 해준다. 2. 분비물 배출이 어려운 경우 기도청결을 위해 실시한다. 3. 흉부 물리요법은 기침이나 흡인에 의해 제거되지 않는 작은 기도의 분비물을 느슨하게 하고 이동시킨다. 4. 처방 된 약물을 투여함으로써 증상을 완화시킬 수 있다. 5. 진해 거담제는 객담 배출을 용이하게하여 공기의 흐름을 증진시킨다

의/약학| 2025.02.04| 19페이지| 3,000원| 조회(161)

폐렴, 급성신부전, 케이스스터디, 중환자실습, AKI

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성인간호학 급성 담낭염 케이스스터디 A+ 자 평가A+최고예요

임상사례연구 보고서- Acute Cholecystitis -과목담당 교수님학년/반조학번이름제출일- 목 차 -Ⅰ. 문헌고찰1. 질병의 정의2. 원인 및 임상증상3. 진단검사4. 치료 및 간호중재Ⅱ. 간호사례1. 간호사정도구1) 일반정보2) 입원상태 및 병력3) 건강정보4) 신체기관 문진5) 정신적, 정서적 상태6) 임상병리검사7) 방사선 검사 및 특수검사8) 약물치료2. 간호과정적용1) 간호사정-간호진단-간호계획(이론적 근거)-간호중재-평가Ⅲ. 참고문헌Ⅰ. 문헌고찰담낭은 주머니 같은 구조로 담즙을 농축하고 저장한다. 담즙은 간에서 만들어지며 지방과 지용성 비타민의 흡수를 위해 필요하다. 대부분의 담낭질환은 간에서 담낭으로 또는 담낭에서 십이지장으로 담즙의 이동이 막혀 나타난다. 폐색의 원인은 대부분 담석증이며, 종양 또는 농양도 폐색을 일으킬 수 있다.[담석증]1. 질병의 정의- 담낭과 담도계에 돌이 형성된 것2. 원인 및 임상증상■ 원인콜레스테롤과 담즙산염의 비정상적인 대사가 담석형성의 중요한 역할을 한다. 담석은 정상 또는 비정상 담즙 성분의 응집, 증식, 정체, 염증 등에 의해 형성된다.담석은 담관을 막아 폐색을 일으키고 황달과 지방 흡수장애를 초래한다. 담석은 담관의 벽을 압박하고 괴사, 감염을 일으키며 경련이나 통증을 유발한다. 정확한 원인은 알려져 있지 않지만 담석의 고위험 집단을 흔히 ‘4F’라고 한다. female(여성이 남성보다 빈도가 2~3배 높다.), forty(40대 이상 연령군에서 발생 빈도가 높다.), fatty(비만한 사람), fecund(경산부). 그 외 간경화증, 겸상적혈구빈혈, 고지혈증, 경구피임약 복용, 당뇨병, 광범위한 장절제 환자 등에서 발생 빈도가 높다.담석증의 고위험 집단을 선별하여 조기에 발견하고 고지방과 콜레스테롤 섭취를 조절하여 비만과 고지혈증을 예방한다.▶사례 대상자의 경우: 여성, 79세, BMI 25.72(비만), 자녀 4명/ 고지혈증, 당뇨 앓고 있음■ 임상증상- 초기에는 무증상- 담석 급통증(중앙 심와부에서가한다. (Murphy’s sign). 또한 손가락을 대상자 복부를 향해 깊고 단단하게 눌렀다가 재빠르게 뗄 때 조직의 반동으로 인해 나타나는 반동성압통, 몸을 보호하는 자세와 복부강직 등 복막자극 증상이 있다.▶사례 대상자의 경우: RUQ pain 호소로 ER로 오신 분으로 NRS 8점 측정되었고 날카로운 양상의 통증 호소.(2) 위장관 증상: 만성담낭염 대상자는 급성담낭염, 담석증의 병력과 더불어 우상복부에 한정된 통증과 오심, 구토가 있다. 증상은 서서히 나타나며, 담관의 폐쇄로 인한 황달이나 점토색 대변, 짙은 색의 소변과 같은 후기 증상이 나타나서야 병원을 찾는다. 지방변은 담즙부족으로 지방흡수가 감소하기 때문에 나타난다.▶사례 대상자의 경우: RUQ Pain 호소(3) 염증반응 증상: 염증반응으로 체온상승(37~39℃), 빈맥이 나타나고 발열과 구토로 인해 탈수증상이 나타날 수 있다. 만성담낭염의 복통은 모호하고 비특이적이다.3. 진단검사: 우상복부의 초음파검사는 담낭염을 진단하는 가장 효과적인 방법으로, 급성담낭염인 경우 담낭벽의 부종과 담낭 주위의 체액을 확인할 수 있다. 다른 검사로 확진할 수 없을 때 방사성 핵종영상법으로 진단한다. 염증으로 인해 백혈구 수치는 상승한다.증상이 비슷한 위염, 소화성궤양, 식도역류질환, 간기능장애, 췌장염 등과 감별진단이 필요하다. 위장질환을 감별 진단하기 위해 상부위장관조영술을 시행한다. 간기능장애가 의심되면 혈청 alkalin phosphatase, 혈청 간효소검사(AST), LDH 상승을 확인한다. 담도폐쇄가 있을 경우 직.간접 혈청빌리루빈 수치가 상승한다. 췌장(이자)의 이상 시에는 혈청 및 소변의 아밀라아제 수치가 상승한다.4. 치료 및 간호중재급성기에는 염증성 담낭을 쉬게 하는 내과적 치료(약물요법과 식이요법)를 시행하고, 패혈증과 천공의 위험이 있을 경우에는 외과적 시술(담낭절제술)을 한다.(1) 약물요법: 약물요법을 통해 통증과 감염을 조절하며, 수분과 전해질 균형을 유지한다. 심한 통증을 호소하면 CRP▲15.060~0.3 mg/dL증가: 급성 감염pH7.3957.35~7.45PCO236.535~45 mmHgPO294.280~100 mmHgBUN16.28.0~20.0 mg/dLAST15▲ 530~40 IU/L증가: 담석증에서 상승ALT110~40 IU/LALP6935~105 IU/LBilirubin Total0.370.20~1.10 mg/dLCreatinine0.820.60~1.20 mg/dLeGFR(Crea)▼67.690~ mL/min/1.73m^2감소: 신장기능 저하(신장에 낭종)Na▼132▼134135~145 mEq/L감소: 저나트륨혈증, 영양불균형K4.33.5~5.5 mEq/lTotal Hb▼10.412.0~16.0 g/dL감소: 빈혈, 수술로 인한 출혈[Urine Culture-EM]검사일검사명임상치정상치(단위꼭작성)결과해석(사례대상자 중심)10/23UA-colornormalnormal정상UA-pH5.05.0~8.0정상UA-Proteinnegativenegative정상UA-Glucose▲ 250negative증가: 당뇨Osmolality(S)▼ 282289~302 mOsm/kg증가: 신장기능 저하UA-Ketonenegativenegative정상UA-Bilirubinnegativenegative정상UA-Bloodnegativenegative정상UA-Urobilinogennormalnormal정상UA-Nitritenegativenegative정상UA- WBC(stick)▲ 0~1negative증가: 신장기능 저하UA- WBC(sediment)0~10~4정상UA-Bacterianegativenegative정상7) 방사선 검사 및 특수검사검사명검사일검사결과Chest P-A2023.10.22[Finding]‘[Conclusion]No active lung lesion. No abnormal findings of heart.(활동성 폐병변 없음. 심장에 이상 소견 없음)mediastinum and pleura(종격동과 흉막)[Recommen dation[Recommendation]-8) 약물치료상품명(단위용량)투여용량/투여방법/횟수작용 및 효과투여목적약물부작용Normal Saline(1L/bag)1,000mL/IV/1회혈액대용제수분, 전해질, 에너지 보급대량?급속투여에 의해 뇌부종, 폐부종, 말초부종Cefotaxime(2g/vial)2g / mix IV/ 1회그람양성, 음성균에 작용하는 항생제감염, 염증 등을 치료- 쇽: 드물게 쇽, 아나필릭시양 증상- 과민반응: 때때로 발진, 발열 드물게 가려움- 혈액계: 때때로 과립구 감소 드물게 용혈성 빈혈, 빈혈, 혈소판 감소- 신장: 드물게 간질성 신염, 급성 신부전증 등 중증의 신장애Mecperan(2ml/amp)1 amp(2ml)/IVS/ 1회소화기관용약구역.구토의 증상 치료(수술 후도 포함)- 쇽, 아나필락시양 증상- 말린증후군(악성신경마비 증후군): 운동마비, 심한 근육강직, 연하곤란- 내분비계: 드물게 간뇌의 내분비기능조절이상Necupam(40mg/amp)1amp(4ml)/mix IV/1회해열, 진통, 소염제급성통증의 대증요법- 식욕부진 등의 위장장애, 구역, 매우 자주 졸음, 구역, 구토, 땀과다증, 자주 어지러움, 빈맥, 심계항진, 목마름Trizele(100ml/bag)500mg /IV/ 1회항원충제- 혐기성균(특히 박테로이드, 혐기성 스트렙토콕쿠스)에 의한 수술 후 감염의 예방- 소확기계: 혈청아밀라아제 상승, 상복부통, 구역, 구토, 설사- 혈액계: 중등도의 가역적인 백혈구 감소증, 호중구 감소, 무과립구증- 과민반응: 발진, 가려움, 홍조, 두드러기Morphine sulfate(5mg/3mg/IVS/ 1회아편알카로이드계 제제- 심한 통증의 완화- 의존성, 호흡억제, 착란, 건망, 무기폐, 기관지경련, 후두부종Ketocin(30mg/amp)1amp(30mg)/IVS/1회해열, 진통, 소염제- 중등도 및 중증의 급성통증(수술 후 통증 포함)에 대한 단기요법- 소화기계: 구역, 소화불량, 위장관통증, 설사- 전신: 때때로 부종, 드물게 아나필락시스, 기”- “배가 자꾸 아파요.”- “오른쪽 윗배가 아파.”수술 부위와 관련된 급성통증(정의: 실제적이거나 잠재적인 조직손상과 관련되거나 이런 손상을 기술하는 불쾌한 감각과 감정적 경험으로, 경한 수준에서 심한 강도까지 급성 또는 천천히 발생하며, 끝이 예상되거나 예견되는데 기간이 3개월 미만인 것)[객관적 자료]- NRS 4점, 통증 양상은 날카로움, 간헐적(abdomen pain)- 79세-주진단 : Cholecystolithiasis with acute cholecystitis- Laparoscopic cholecystectomy(복강경 담낭절제술)- 통증으로 인해 구부정한 모습 관찰됨2[주관적 자료]- “여기 진물이 나는거 같아”- “기침을 하거나 조금만 움직여도 땡겨요.”침습적 처치와 관련된 감염의 위험(감염의 위험: 병원균의 침입과 증식이 일어날 수 있고 건강에 위협이 될 만큼 취약한 상태)[객관적 자료]- NRS 4점, 통증 양상은 날카로움, 간헐적(abdomen pain)- 79세-주진단 : Cholecystolithiasis with acute cholecystitis- Laparoscopic cholecystectomy(복강경 담낭절제술)- 수술 후 BT가 평소보다 높게 측정됨.날짜/시간BT10/2321:0038.1℃10/2422:0038.2℃00:0037.6℃- WBC, Hct, RBC, Lymphocyte 감소/ WBC, Seg증가10/2310/2410/25Hb▼10.4▼8.2▼8.7감소: 빈혈, 출혈Hct▼25.2▼26.1감소: 빈혈, 수혈증(수술로 인한 출혈), 영양결핍RBC▼2.94▼3.06감소: 출혈, 빈혈WBC▲11.518.69증가: 염증, 감염, 스트레스 또는 신체적 외상Seg▲87.9증가: 주로 세균 감염Lymphocyte▼8.1▼13.9감소: 급성 감염3[주관적 자료]- “일어날 때 어지러워 ”- “움직이기 힘들어서 딸이랑 산책해요.”- “입맛이 없어서 밥이 안들어가”복합적 원인(통증, 고령, 불충분한 정보)과 관련된 성인낙상의 성인)

의/약학| 2024.07.10| 27페이지| 2,500원| 조회(356)

성인간호학, 담낭염, 케이스스터디, 담낭절제술, 급성담낭염

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