여성건강간호학실습1- 간호과정 사례 보고서 -진단명 : 자궁근종 (uterine myoma)실습병원실습부서실습기간지도교수제출자학번성명제출일Ⅲ. 간호과정 적용1. 간호과정 사례연구 보고서 작성법1) 서론(1) 연구의 필요성 및 목적(2) 연구 기간 및 방법(3) 문헌고찰(질환의 정의, 원인, 병태생리, 증상, 검사, 치료 및 간호)2) 본론(1) 간호사정가. 간호력 : 건강력, 현병력, 과거력, 가족력나. 신체검진다. 진단검사라. 약물(2) 간호과정 적용가. 간호진단나. 간호계획다. 간호중재(수행)라. 간호평가3) 결론가. 연구 결과의 정리, 실습 소감, 제언나. 실습 후기4) 참고문헌? 단행본: 저자명, 년도, 책명, 발행처, 판수(권수), 페이지? 학술지: 저자명, 년도, 논문제목, 학술지명, 권(호수), 페이지1. 서론1). 연구의 필요성 및 목적자궁근종은 골다공증, 유방암과 함께 여성 3대 질환으로 꼽힌다. 너무 흔한 산부인과적 질병이라 case로 잡지 않으려고 하였는데 가만히 생각해 보니 너무 흔한 만큼 꼭 집어봐야 할 질병이라는 생각에 자궁근종을 case로 잡게 되었다. 이처럼 자궁근종은 자궁에서 발생하는 종양 중 가장 흔한 양성 질환으로 ‘근종’ 또는 ‘평활근종’으로도 불린다. 이 질환은 여성호르몬 분비가 왕성한 30~48세 사이에 가장 많이 발생하는데 임신이 가능한 여성의 20%전후로 자궁근종이 있는 것으로 추정되고 있으며 특히 기혼여성의 경우 유병률이 40~50%가 넘을 정도로 흔하다. 최근 들어 미혼여성이 늘고 결혼 연령이 높아지면서 출산 경험이 없는 여성과 젊은 여성들에게서 발생빈도가 점차 증가하고 있다. 자궁근종의 크기가 큰 경우 치료 방법은 외과적 중재인 자궁절제술을 시행하여야 한다. 그러므로 우리는 이 환자의 간호사례 연구를 통해 자궁근종의 외과적 치료의 한 방법인 자궁절제술에 대한 지식을 얻고 수술 환자에 대한 올바른 간호를 통해 빠른 회복을 도모하고자 본 대상자를 간호사례 대상으로 삼았다.2) 연구 기간 및 방법3.13~3.17까지,별한 증상이 없고 작은 근종을 가진 환자에서 정기적 진단을 통해 근종의 상태를 파악하면서 지켜보는 방법이다. 특히 폐경기 전후의 증상이 없는 자궁근종은 대개 크기가 감소되는 경향이 있으므로 경과를 관찰하면서 지켜볼 수도 있다.2. 자궁내막소파술(D&C) :비정상적 출혈을 동반하고 있는 비임신 상태의 자궁근종을 가진 환자는 다른 질환, 특히 암을 동반하고 있는지 세포진 검사와 분할 소파술을 시행해야 한다.3. 근종절제술(myomectomy) :근종절제술은 생식능력을 유지해야 할 젊은 여성들에게 시술하는 방법으로, 시술 전 남편의 임신 능력 확인, 자궁난관 조영술, 자궁내막 및 세포진 검사를 시행하여 이상 유무를 확인한 후에 시술해야 한다. 수술 후 약 40%에서 임신이 되며, 제거 후 자궁벽이 약해지거나 또는 근종을 재형성할 수 있는 단점도 있다.4. 자궁절제술(hysterectomy) :임신을 원하지 않는 경우나 근종이 다발성인 경우에 시행된다. 연령과 난소의 상태 등에 따라 다르나, 특이한 사항이 없는 한 난소를 남겨두는 것이 요즘 경향이다. 자궁의 크기가 임신 12주 크기 이상으로 커져 있을 때, 월1. 정기적인 검진에 의한 기대요법 :진찰에서 특별한 증상이 없고 작은 근종을 가진 환자에서 정기적 진단을 통해 근종의 상태를 파악하면서 지켜보는 방법이다. 특히 폐경기 전후의 증상이 없는 자궁근종은 대개 크기가 감소되는 경향이 있으므로 경과를 관찰하면서 지켜볼 수도 있다.2. 자궁내막소파술(D&C) :비정상적 출혈을 동반하고 있는 비임신 상태의 자궁근종을 가진 환자는 다른 질환, 특히 암을 동반하고 있는지 세포진 검사와 분할 소파술을 시행해야 한다.3. 근종절제술(myomectomy) :근종절제술은 생식능력을 유지해야 할 젊은 여성들에게 시술하는 방법으로, 시술 전 남편의 임신 능력 확인, 자궁난관 조영술, 자궁내막 및 세포진 검사를 시행하여 이상 유무를 확인한 후에 시술해야 한다. 수술 후 약 40%에서 임신이 되며, 제거 후 자궁벽이 약해지거나 또는 근종을 ■ TV■ 병원시설 안내■ 배선실 ■ 자판기 ■ 식수 ■ 현금 자동인출기 ■ 기타■ 본인 과실로 인한 병원비품 파손 시 책임지겠음.■ 면회시간 안내(면회시간, 방문객 제한, 14세 어린이 제한 등)■ 전열기 사용금지, 화재예방 ■ 금 연 ■ 낙상방지 ■ 꽃 반입금지■ 귀중품 주의(분실시 책임지지 않음) ■ 비상시 대비방법■ 사생활보호를 위해 환자정보공개 제한요구를 확인■ 기타입원일 : 2023 년 3월 14일정보제공자 : (인) 간호사 : (인)(경과 기록지)경 과 기 록 지등록번호 : 001419030성 명 :부인과/입원1일( 3/14 )수술2일( 3/15 )입원3일( 3/15 )입원4일( 3/16 )입원5일( 3/17 )활력징후■정상□비정상■정상□비정상■정상□비정상■정상□비정상■정상□비정상배뇨상태■정상□비정상■정상□비정상■정상□비정상■정상□비정상■정상□비정상배변(복부팽만)gas out( / )■무 □유■무 □유■무 □유■무 □유■무 □유소화장애■무 □유■무 □유■무 □유■무 □유■무 □유주사부위관찰Remove( / )■양호□불량■양호□불량■양호□불량■양호□불량■양호□불량상처 관찰■양호□불량■양호□불량■양호□불량■양호□불량■양호□불량통증 정도■무 □유(0점)□무 ■유(5점)□무 ■유(4점)■무 □유(2점)■무 □유(1점)오심, 구토■무 □유■무 □유■무 □유■무 □유■무 □유자궁수축상태■양호□불량□해당없음■양호□불량□해당없음■양호□불량□해당없음■양호□불량□해당없음■양호□불량□해당없음출 혈■무 □유□무 ■유□무 ■유□무 ■유■무 □유모아·정서관계□양호□불량□양호□불량□양호□불량□양호□불량□양호□불량수면 상태■잘잠□불면(6-7시간)□잘잠■불면(4-5시간)□잘잠■불면(4-5시간)■잘잠□불면(6-7시간)■잘잠□불면(6-7시간)기타교육내용?NRS 통증척도3/15(12:00 수술)3/163/173/1813:00/6점13:00/5점13:00/3점13:00/1점17:00/5점17:00/4점17:00/2점17:00/1점20:00/5점20:00/4점20:00/1점20:00/ 있다)2.발진, 발적, 가려움증의 증상이 있으면 전문가와 상의하고 과량으로 투여하면 안된다.1ml3/15전문 의약품베노스틴주다음과 같은 경우의 철 결핍환자에서 철 보급1) 경구용 철분제제의 복용이 불가능하거나 치료가 만족스럽지 못한 환자2) 약물 복용 순응도가 떨어져 치료효과가 의심되는 환자이 약은 적절한 검사(혈청 페리틴, 헤모글로빈, 헤마토크리트, 적혈구 지표-MCV, MCH, MCHC)를 통해 증상이 확인된 경우에만 투여한다.1ample *qd*iv sideM1.부작용:미각이상, 복통, 구역, 설사, 관절통, 근육통, 발열, 두통, 졸음, 가슴 두근거림, 호흡곤란, 발진, 두드러기, 가려움2.주의사항:1. 이 약은 주사제이다. 근육주사는 할 수 없다.2. 임산부, 수유부는 의사에게 미리 알려야 한다.3. 이 약은 차광보관한다.1g/5ml3/15B. 진단검사 결과검사명검사결과( 3/14 )검사결과( 3/15 )정상치임상적 의의혈액검사WBC14.213.633.88~9.59 X10^3/μL▲ : 급성감염증, 염증성질환, 급성출혈, 조직 괴사, 혈액질환▼ : 바이러스감염, 중증감염, 약물복용, 재생불량성빈혈, 악성빈혈RBC3.463.483.87~5.32X10^6/μL▲ : 진성다혈구증, 탈수, 쇼크, 부신부전증, 심폐질환▼ : 빈혈,출혈,백혈병,골수장애, 영양실조Hb11.09.211.7~15.5g/dlHb은 조직으로 산소를 운반되는 역할을 담당하므로 감소될 경우 각 장기조직은 산소결핍으로 여러가지 증상이 나타날 수 있다. 일반적으로 Hb 농도를 빈혈의 지표로서 사용한다.▲ : 적혈구 증다증▼ : 빈혈, 혈액질환Hct31.527.336.3~46.7%▲ : 다혈구혈증,황달,선천성심질환,출혈,탈수▼ : 빈혈,백혈병,관절염,만성질환출혈,임신,갑상선기능항진증MCV91.078.481.4~98.6fL평균 적혈구 용적▲ : 악성빈혈,대구 빈혈▼ : 소구성빈혈,철분결핍성빈혈, 적색소성빈혈,지중해빈혈,납중독MCH31.826.426.7~33.8pg평균 적혈구 혈색소양▲ : 대구성)□ 목욕 : ■ 샤워 □ 통목욕 □ 기타□ 상처간호 : □ 좌욕 ■ 수술상처 간호 □ 기타□ 성생활 : □ 산욕 4주후 □ 기타□ 유방 : ■ 정상 □ 유두간호 □ 기타□ 외래 방문 날짜 : 진료과 :□ 퇴원 후 갈곳■ 자택 □ 친정 □ 시댁 □ 조리원 □ 기타□ 퇴원시 이동방법■ 도보 □ 눕는차 □ 응급차 □ 휠체어 □ 기타□ 퇴원시 이해정도■ 잘 이해함 □ 재설명 요함 □ 기타약명 :용량 :용법 :□ 퇴원약물 설명퇴원일 : 2023 년 3월 20 일정보제공자 : (인) 간호사 : (인)C. 간호과정 적용1) 간호과정간호사정→ 간호진단 → 간호계획 → 간호수행 → 평가간호사정주관적 자료? 경험하는 사람만이 분명히 알 수 있는 것(1차적 출처)? 대상자 본인만이 알 수 있음.? 직접 관찰될 수 없으며, 질문을 통해서 발견 가능? 대상자의 소견 (대상자의 느낌, 감정, 가치관, 신념, 태도 등)? 예 : 간지러움, 통증, 걱정? 대상자가 말한 것을 그대로 기록함 (“숨이차요”, “가려워요” 등)객관적 자료? 관찰자에 의해 관찰 or 측정 되는 정보? 대상자 외에 타인에 의해 확인할 수 있는 명백한 자료? 보이거나 들리거나, 느껴지거나, 냄새를 맡을 수 있고 관찰, 측정, 신체검진 등을 통해 얻어짐? 예 : 변화된 피부색, 혈압, 숨소리(wheezing sound) 등간호진단?간호사정의 결과로 이루어진 판단이나 결론(Gebbie와 Lavin, 1975)?간호사의 지식에 의해 치료될 수 있는 실제적 혹은 잠재적 건강문제(Gordon, 1987)?실제적·잠재적 건강문제와 삶의 과정에 대한 개인, 가족 혹은 지역사회 반응을임상적으로 판단하는 것(NANDA, 1999)① 기본적인 진술(두 부분 진술) : ‘원인구 + 연결구 + 문제구’예) 수분섭취 부족과 관련된 변비② 세부분 진술 (PES양식) : 문제(Problem), 원인(Etiology), 증상과 징후(Sign & Symptom)예) 체온상승, 빈호흡, 빈맥, 피부발적으로 나타나는 탈수와 관련된 고체온간호계획?대(달성)
