1. 문헌고찰 구조와 특성 ▶심장의 구조 ▷무게 300g 정도의 근육기관으로 길이 12.5cm, 폭 7.5cm 정도이며 보통 성인의 주먹크기만 하다. ▷위치: 종격동의 중앙과 흉곽의 왼쪽, 아래쪽에는 횡격막이 있고, 횡격막 위에 심첨이 앞쪽을 향하고 있다. 심장의 기저부는 약 3번째 늑골 정도에 위치한다. ▷좌우 중격으로 분리되어 각각 심방과 심실로 구성된 4개의 방이 있다. ▷1분간 72회 정도로 박동하고, 1회 70mL 정도의 혈액을 내보내 1분당 5L 정도, 하루에 약 7,000L 이상의 혈액을 분출한다. ▷신체 활동을 할 때 말초조직의 산소요구가 증가하면 심박출량이 평소보다 두 배 정도 많아진다. ▷심장은 심낭에 둘러싸여 있다. 장측심막과 벽측심막 사이인 심낭강에는 약 10~20mL의 심낭액이 있다. ▷이 윤활액은 장측심막과 벽측심막의 접촉면을 매끄럽게 하고, 심장의 펌프작용으로 발생하는 마찰을 감소시킨다. 심외막 장측심낭으로 이루어진 심장의 가장 바깥층 심근 근섬유로 구성되어 심장의 수축을 담당하는 중간층 심내막 내피조직으로 되어 있는 심장의 가장 안쪽층 ▷심장 조직은 3개의 층으로 구성된다. ▶관상동맥 ▷대동맥 시작 부위인 대동맥판막 바로 위에서 나온다. ▷왼쪽과 오른쪽, 2개의 가지로 나뉜다. ▷관상동맥계의 기능은 심근에 필요한 혈액을 공급하는 것이다. ▷관상동맥혈은 안정 시 분당 250~300mL로 심실이완기에 심근으로 흐른다. ▷관상동맥의 혈액흐름은 75%가 심장이 이완되고 저항이 낮아지는 이완기 동안 진행된다. ▷심근의 산소요구가 증가하면 관상동맥으로 가는 혈류가 증가한다. ▷관상동맥의 충분한 혈액흐름을 위해 평균동맥압(mean arterial pressure, MAP)은 적어도 60~70mmHg 이상 유지되어야 한다. ▷MAP 계산 방법 좌관상동맥 좌전방하행가지 - 심근으로 가는 혈액의 85%를 공급한다. - 주로 좌심실의 심근, 중격, 전방유두근과 우심실 일부에 혈액을 공급하며, 심첨부 앞쪽과 뒤쪽에 혈액을 공급하기도 한다. 회선가지 - 콜레스테롤 침착을 용이하게 하여 관상동맥벽에 죽상경화를 촉진시킨다. - 흡연: 일산화탄소는 혈액의 산소 운반능력을 감소시키고 상피세포에 손상을 주어 죽종 형성을 촉진시킨다. 니코틴은 부신을 자극하여 카테콜아민의 분비를 증가시키기 때문에 혈압과 맥박증가로 심근산소요구량을 증가시킨다. - 당뇨: 당뇨 환자는 결체조직 퇴행과 상피세포의 기능장애로 죽종이 잘 생기고 지방대사장애로 콜레스테롤과 중성지방의 수치가 높아 관상동맥질환의 위험을 높인다. - 운동부족: 신체활동 부족은 심장질환의 중요한 위험요인이며, 혈압을 상승시킨다. - 비만: 혈압과 비정상적 지단백수준, 인슐린저항성, 혈소판응집을 증가시키고 관상동맥질환의 위험을 증가시킨다. - 기타요인: 고지방식이, 알코올섭취, 스트레스, homocysteine 수준, hs-CRP, 호르몬 대체요법 등이 포함된다. 증상 ▷대부분 급성 통증 또는 운동이나 활동 시에 통증을 호소한다. ▷부위: 가슴의 정중앙 또는 약간 좌측 부위 ▷통증의 표현: ‘가슴이 쥐어짠다’, ‘가슴이 싸한 느낌이 든다’, ‘명치가 아프다’, 턱끝이 아프다‘, ’속이 아프다‘, ’가슴이 쓰리다‘ 등 ▷흉통은 호흡곤란을 동반하는 경우가 많으며 좌측 어깨 또는 좌측 팔의 안쪽으로 퍼지는(방사통) 경우도 있다. ▷흉통의 특징 ▶안정 시에 통증 없다가 심장 근육에 많은 산소가 필요한 상황, 즉 운동을 하거나 무거운 물건을 드는 경우, 추운 날씨에 노출되는 경우, 흥분한 경우에 통증이 발생한다. ▶지속 시간: 5분~10분 미만 ▶안정을 취하면 통증이 없어진다. ▶병이 심해지면 안정 시에도 통증 발생, 지속 시간도 길어진다. → 심근경색으로 진행될 확률이 매우 높은 상황이다. 진단검사 혈액검사 트로포닌 (Troponin) ▷심근과 평활근에서 발견되는 단백질복합체이다. ▷심근손상 후 혈관으로 유출되는 단백질이다. ▷트로포닌 T와 트로포닌 I의 2가지 형태가 있다. ▷심근손상에 대해 CK-MB보다 더욱 민감한 반응을 나타낸다. ▷troponin I는 자각증상과 EKG 물을 재투약하고 5분마다 사정한다. ▷활력징후가 나빠지거나 니트로글리세린을 5분 간격으로 3회 투여한 후에도 통증 이 완화되지 않으면 즉시 의사에게 보고한다. 약물요법 ▷통증을 완화하면 심근의 산소공급이 증가하고 산소요구도도 감소한다. 약물 작용 적응증 간호 nitrates제 - nitroglycerin(NTG) - nitro-Bid - nitro-Dur - ridil - 관상동맥과 전신동맥 이완 - 전부하, 후부하 감소 - 협심증: 만성, 불안정형 또는 혈관경련성 - 혈압감소 사정 - 협심통 사정 - 두통 사정 - 빛에 민감하여 어두운 용기에 저장 - viagra, cilais 또는 levitra와 24시간 안에 함께 투여하지 않아야 함 calcium channel blockers - diltiazem (Cardizem) - amlodipine (Norvasc) - 칼슘이온이 심근세포막을 통과하는 것을 방해. 평활근 이완과 관상동맥, 말초동맥 이완 - 만성협심증 - 혈관경련성협심증 - 고혈압 - 관상동맥 중재 후 - 부정맥 - 혈압, 맥박, 리듬 사정 - 심전도 사정 - 협심통, 부정맥 반응 사정 - 부종 증가와 같은 심부전 증상 사정 morphine - 평활근 이완 - 순환 카테콜아민 감소시키며 심근의 산소요구도 감소 - NTG로 흉통이 완화되지 않을 때 - 활력징후, 심장리듬 사정 - 독작용이 있을 시 naloxone 0.2~0.8mg 정맥주입, 산고 공급 항혈소판제 acetylsalicylic acid(Aspirin) - 혈액응고인자 VII, IX, X 합성을 방해하고, 비타민 K 활성을 방해하는 강력한 혈소판 응집 차단제 - 급성 심근경색과 재발 예방 - 위장관출혈 사정 - 혈변, 코피, 혈뇨, 잇몸출혈, 멍 사정 - 음식과 함께 투여 - 출혈이 있는 경우 투여하지 않음 - 이명이 있으면 중지 - 적절한 음식섭취 유지 기타 통증관리 ▷비강캐뉼러를 통해 산소를 2~4L/분의 속도로 공급하고 동맥혈산소포화도가 95% 이상 되도록 유지한다. ▷반좌위나 편안축기 기능 2. 양쪽 심방의 경계선 확장 3. 좌심실 확장 기능 장애 검사명 EKG (electrocardiogram) 검사 목적 심장의 전기 신호를 기록해서 심장이 비정상적으로 뛰는 부정맥을 진단하거나 심장 비대, 관상동맥질환 등 각종 심장 질환을 조기에 찾아내는데 사용한다. 검사 적용 부정맥 진단과 관상동맥 질환을 확인하기 위해 시행함. 시행 절차 1. 알코올 솜으로 전극을 붙일 피부 부위를 닦아 분비물을 제거함 2. 전기 신호를 잘 전달하기 위해 전극연고나 젤리를 바름 3. 양쪽 팔목과 발목, 가슴 부위 6곳에 총 10개의 전극을 부착함 검사 전?후 간호 검사 전 간호 - 특별한 간호 필요 없으나 검사에 영향을 줄 수 있는 시계와 전자 제품은 몸에 지니고 있지 않도록 함 검사 후 간호 - 특별한 간호 필요하지 않음 검사 결과 Conclusion 11/21: sinus rhythm 11/22: A.fib ST elevation 11/25: Ectopic atrial bradycardia 평가 11/21: 동리듬 11/22: 심방세동 ST분절 상승 11/25: 이소성 심방서맥 검사명 CAG&PCI 검사 목적 증상은 있으나 협심증의 집단이 확실하지 않아 진단을 확실히 하기 위함. CAG로 막힌 혈관을 확인 후 좁아진 혈관을 풍선도자법과 스텐트삽입술 시행하기 위함. 검사 적용 협심증 진단을 위해 시행함. 시행 절차 1. 검사실 침대에 눕고 도관이 통과할 피부에 국소마취를 시행함. 2. 가느다란 관을 대퇴동맥이나 요골동맥 혈관으로 삽입하여 위로 이동시켜 대동맥까지 진입함. 3. 관상동맥이 작되는 부위에 관을 위치시킨 후 혈관에 방사선 조영제를 주입하면서 여러 각도에서 관상동맥의 해부학적 모양을 촬영함 4. 검사 중 환자의 혈압, 맥박수, 심전도 등을 모니터함. 5. 검사가 도관이 제거되고, 관이 통과?榮 동맥을 압박하여 지혈함. 검사 전?후 간호 검사 전 간호 - 최소 6시간의 금식 필요함. - 필요 시 혈전이 생기는 것을 억제하는 약물을 사전에 투여함. - 당뇨명 검사 결과 정상수치 임상적의의 11/21 11/24 일반혈액검사 WBC 9.8 10.5 3.5-11 증가: 감염성 질환, 백혈병, 조혈기 종양성 질환, 반응성 증가, 조혈인자의 증가 감소: 재생불량성빈혈, 과랍구감소증, 악성빈혈, 비장기능항진, AIDS, 화학요법제 및 방사선 조사 RBC 4.34 4.76 남: 4.3-5.8 여: 3.68-4.88 증가: 감염성 질환, 심한 설사, 탈수, 급성 약중독, 진성다혈구증, Shock, 부신부전증, 심폐질환 감소: 빈혈, 용혈성 빈혈, Rheumatic fever, 골수기능부전, SLE Hb 12.5 13.5 12-16 증가: COPD, CHF, polythemia 감소: anemia Hct 45.1 42.9 남: 38-52 여: 35-45 증가: 적혈구 증가증, 다혈구증, 황달, 선천성 심질환, 고산병, 폐기종 감소: 빈혈, 간경변증, 출혈, 임신, 백혈병, 급성중증출혈 MCV 88.2 90.3 80-105 증가: 거대적아구성빈혈, 재생불량성빈혈, 악성빈혈 감소: 악성 종양, 류마티스 관절염, 철결핍성빈혈 MCH 28.8 28.5 27-33 증가: Vit B12 결핍성 빈혈, 화학요법, 악성빈혈, 거대적아구성빈혈, 재생불량성빈혈 감소: 철결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈 MCHC 32.6 33.7 31-36 증가: 악성빈혈, 거대적혈모구빈혈, 재생불량성빈혈 감소: 소적혈구성 빈혈, 철결핍빈혈 Platelet 236 241 150-440 증가: 골수증식성질환, 원발성혈소판증가증, 진성다혈증 감소: 골수기능부전, 면역학적기전으로 인한 파괴항진 PCT 0.250 0.310 0.1-0.5 증가 : 악성종양 감소 : 특발성혈소판감소성자반증 MPV 10.6 11.5 3-15 증가: 골수증식이상，특발성혈소판감소성자반증, 만성골수성백혈병, 겸상적혈구빈혈, 비장적출 감소: 비장기능항진증 Wiskott-Aldrich증후군, 재생불량성빈혈, 거대적아구성빈혈, 화학요법시행 후 PDW 12.3 13.4 10.5-23.5 증가: 거대적아구성빈9
1. 문헌고찰 구조와 특성 ▷ 후두 바로 아래, 기관지의 위쪽, 목의 전면 중앙의 윤상연골 바로 아래에 좌우 2개의 엽과 이를 연결 하는 협부로 이루어져 있다. ▷갈색을 띄고 있으며 무게 15~20g으로, 1g에 분당 5mL의 풍부한 혈액을 공급받는 복잡한 되먹임기전 으로 조절된다. ▷날개를 편 나비의 모양으로 나비의 날개에 해당되는 부분을 우엽, 좌엽이라고 하며 동체에 해당하는 부분을 협부라고 한다. ▷우엽과 좌엽은 소화관의 일부인 인두의 바깥 벽까지 닿는다. ▷인체에서 가장 큰 내분비선이며, 정상적인 경우에는 대체로 만져지거나 눈에 띄지 않지만 이상이 생기 면 크기가 커진다. ▷갑상선이 분비하는 호르몬은 티록신(Thyroxine; T4)이며 다량의 아이오딘을 함유한다. → 인체에 있는 아이오딘의 3/5는 갑상선에 함유되어 있다. ▷갑상선의 역할: 음식물을 통해 섭취한 아이오딘을 이용해 갑상선 호르몬을 생성 한 후 체내로 분비하 여 인체 내 모든 기관의 기능을 적절하게 유지시키는 것이다. ▷갑상선에서 발생하는 대표적인 질환으로는 갑상선기능항진증(그레이브스병) 및 갑상선기능저하증(하시 모토갑상선염), 갑상선결절 등이 있다. ▶갑상샘호르몬 수치 감소→시상하부에서 갑상샘자극호르몬 방출인자(TRF) 방출→자극에 따라 뇌하수제 가 갑상샘자극호르몬(TSH) 분비→갑상샘호르몬(TH) 분비 대사작용 ▷단백질 합성과 분해를 촉진한다. - 소량의 갑상샘호르몬은 단백질 합성을 촉진: 다량의 갑상샘호르몬은 음성질소 균형이 될 정도로 이화작용을 촉진한다. 탄수화물대사 ▷내당능이 저하되어 혈당을 상승시킨다. - 장에서 포도당 갈락토오스 흡수를 촉진한다. - T4는 포도당 신생작용과 세포의 포도당 이용을 자극한다. - 단백질로부터 포도당 생산을 증가시킨다. - 간에서 glycogenolysis를 촉진한다. - 탄수화물대사에 대한 epinephrine과 norepinephrine의 작용을 조절한다. - T4는 과잉상태에서 인슐린을 분해함으로써 그 효과를 감소시키는 인슐린길항제 역할을 한박동이 불규칙하거나 100회/분 이상, 홍조, 불안, 피로, 발한, 설사, 흉통, 체중감소, 신경과민, 진전, 불면증이 있으면 보고한다. - 갑상샘호르몬 수치가 정상으로 회복되지만 이로 인해 갑상샘자극호르몬(TSH) 분비가 억제되어 골다공증 발생 위험이 증가하므로 칼슘과 함께 복용할 경우 칼슘이 갑상샘호르몬의 흡수를 방해하기 때문에 갑상샘호르몬제와 비타민, 미네랄, 제산제는 4시간 정도 간격을 두고 복용한다. - 약물복용 후 1시간 동안은 음식을 섭취하지 않는다. - 약의 생물학적 효용성이 제약회사마다 다르므로 같은 상품을 지속적으로 복용한다. - 처방이 변경되었으면 6~8주 후에 갑상샘기능검사를 실시한다. - 전문가와 상의없이 복용을 임의로 중단하지 않도록 한다. ▷갑상샘호르몬대체요법 2주 이내에 좋아진 느낌을 가지며, 3~6주가 되면 갑상샘저하증의 증상이 서서히 사라지므로 대체요법 시작 후 6~8주에 갑상샘자극호르몬(TSH)과 T4의 혈중 수치를 확인한다. ▷호르몬 수치가 안정되고 증상이 사라진 이후에도 적절한 약물용량에 도달했는지, 약물로 인하여 갑상 샘항진증이 발생하는지 확인하기 위하여 갑상샘호르몬 수치를 1년에 한 번씩 검사한다. 간호 ▷증상을 관리하고 호르몬대체요법을 통하여 신체적 상태를 증진시키는데 초점을 둔다. ▷체중증가, 건조한 피부와 모발, 변비, 피로, 정신적 기면상태를 관찰한다. ▷서맥, 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 심장비대, 심부전이 나타나는지 관찰한다. ▷눈 주위나 안면의 부종, 멍한 표정, 두꺼운 혀, 근육활동저하 등의 신체증상을 관찰한다. ▷저체온증, 호흡, 심박동수 및 혈압감소 등의 활력징후를 자세히 기록한다. ▷갑상샘호르몬제는 공복에 투여한다. ▷당뇨병 대상자는 갑상샘저하증으로 인해 혈당치가 더 불안정해지므로 주의깊게 모니터한다. 합병증 예방 ▷갑상샘저하증은 신진대사율 감소와 무기력으로 움직이지 않아서 합병증이 초래되기 쉽다. ▷점액부종으로 심혈관계와 폐기능이 저하되어 운동과 활동에 제한을 받는다. ▷저산소증을 교정하기 위해 심호민혈증, 염증질환, 간질환, 신증후군, 영양불량 등 Cholesterol 190 214 0-240 증가: 동맥경화, 급성심근경색, 뇌경색, 당뇨병, 신증후군 감소: 신장장애, 뇌혈전, 폐결핵, 갑상선 기능 항진증 Protein 7.4 7.1 6.0-8.0 증가: 다발성골수증, Macroglobulin 혈증, 교원병, 자가면역성 질환 감소: 간경화증, 간염, 간암 AST 54 40 남: 0-40 여: 0-35 증가: 급성간염, 담도협착성 황달, 근골격계 질환, 간질환, 심근경색, 악성 종양, 알코올성 간염, 갑상샘기능저하증 ALT 52 39 남: 0-45 여: 0-35 증가: 급성간염, 만성간염, 담도협착성 황달, 근골격계 질환, 간질환, 심근경색, 전염성 단핵구증, 갑상샘기능저하증 T.Bilirubin 1.12 0.30 0.3-1.2 증가: 폐색성황달, 간세포성황달, 용혈성황달, 질베르증후군 감소: 소구성 저혈색소성 빈혈 T-Protein 5.4▼ 7.0 6.7~8.3 증가: 탈수증, 골수종, 자가면역질환, 간경변, 악성종양 감소: 영양부족, 간경변, 악액질 Sodium 146 150 135-145 증가: 염증, 조직손상, 수분결핍, 쿠싱증후군, 요붕증, 원발성 aldosterone증 등 감소: 고지혈증, 고단백혈증, 고혈당, Addison병, 저알도스테론증, 간질성신염, 구토설사, 신증후군 Potassium 4.6 5.2 3.5-5.5 증가: 신장질환, 장기 손상, 감염, 당뇨병, 탈수, K과잉섭취 또는 투여, 투약 (비스테로이드성 소염제, 고혈압약), 혈액농축, 유문부 협착 감소: 설사, 구토, 원발알도스테론증, 투약(아세트아미노펜, 인슐린, 이뇨제, 스테로이드제, 항생제), 점액수종 Chloride 103 106 98-110 증가: 탈수, 쿠싱증후군, 신장질환, 나트륨과잉, 대사산증, 호흡성알칼리증, 무뇨, 용혈, 조직파괴 증가: 저나트륨혈증 연관 상태 및 질환, 수분과잉, 기아상태, 울혈심부전, 구토, 위액흡인, 애디슨병, 폐기종이나 만성 폐질환에 의한과 T-Protein 수치를 확인한다. 6. 매일 I/O를 사정한다. 1. 필요 시 식사를 보조한다. 2. 식사 전 불필요한 처치나 투약은 피한다. 3. 식사하기 편안한 분위기와 환경을 조성한다. 4. 처방에 따라 Albumin을 투여한다. 5. 처방에 따라 영양제를 투여한다. 1. 식욕 증진 방법에 대해 교육한다. 2. 균형 잡힌 영양섭취의 중요성에 대하여 교육한다. 3. 질병에 대해 설명한다. 1. 대상자의 건강상태를 나타내는 가장 기본적인 지표이다. 2. 식사를 방해하는 불편감을 사정하여 불편감으로 인한 식욕부진이 발생하지 않도록 한다. 3. 영양불균형은 불충분한 식이섭취로 인해 생길 수 있으며, 식이섭취 시 다양한 종류의 영양분을 적절히 잘 섭취하는지 사정하기 위함이다. 4. 정확한 측정과 체중 비교를 위해 매일 같은 시간에 체중을 측정한다. 5. Albumin과 T-Protein 수치는 영양부족의 지표가 되는 임상검사이므로 처방에 따라 Lab 검사를 시행하고 Albumin과 T-Protein 수치를 확인하기 위함이다. 6. 섭취량과 배설량을 측정하여 대상자의 건강상태를 확인하기 위함이다. 1. 기력저하 또는 무력감이 있는 환자는 스스로 밥 먹기 힘들어 식사 시 보조가 필요할 수 있다. 2. 불필요한 처치나 투약은 불쾌감을 주어 식욕을 떨어뜨릴 수 있다. 3. 부적절한 소음, 냄새, 온도 등이 식욕을 떨어뜨릴 수 있기 때문에 조용한 분위기를 조성하고 너무 덥거나 추운 환경은 피하도록 한다. 4. 알부민은 몸에서 만들어지는 단백질의 일종으로 여러 물질과 결합하거나 몸의 수분균형을 유지하는 데에 중요한 역할을 한다. 장기간 영양결핍이 된 경우 알부민이 부족하여 부종 등의 증상이 나타날 때에는 알부민을 주사로 맞을 수 있다. 5. 아르기닌은 혈액 순환 개선과 혈압을 낮추는 작용을 하며 협심증 증상 완화를 도울 수 있다. 또한 에너지원으로 쓰여 활력을 높이는 효과를 보인다. 1. 좋아하는 음식을 조금씩 자주 먹는 것, 꼭 먹어야 한다는 부담감이나 강박감 피하기16:00 105/71 36.2 71 20 22:00 111/76 36.5 74 20 12/9 08:00 104/72 36.3 76 19 16:00 108/74 36.5 75 21 22:00 110/75 36.4 72 18 2. 8시간마다 기력저하 및 어지럼증의 증상을 사정하였다. 12/4 기력저하 어지럼증 12/5 기력저하 어지럼증 11:00 + + 08:00 + + 16:00 + + 16:00 + + 22:00 + + 22:00 + + 12/6 기력저하 어지럼증 12/7 기력저하 어지럼증 08:00 + + 08:00 - - 16:00 - - 16:00 + + 22:00 + - 22:00 - - 12/8 기력저하 어지럼증 12/9 기력저하 어지럼증 08:00 - - 08:00 - - 16:00 + - 16:00 + - 22:00 - - 22:00 - - - 입원 2일째까지 기력저하와 어지러움 있다고 호소하였으나 이후엔 간헐적인 양상 보임. - 12/6 08:00 기력저하와 어지러움은 어제보다 덜하나 약간은 기운 남아있다고 함. - 12/9 08:00 어제 저녁부터 깨지 않고 푹 자서 괜찮다고 함. 3. 낙상위험을 증가시킬 수 있는 환경적 위험요인 (침상난간, 병실 바닥의 물기, 침대바퀴 등)에 대해 사정하였다. - 자주 병실을 들러 침상난간이 올라가 있는지 확인함. - 매 라운딩 시 병실 바닥에 물기가 없는지 확인함. - 매 라운딩 시 침대바퀴 확인 시 잠겨져 있었고, 침상은 벽과 밀착되어 있음을 확인함. 4. Morse 낙상사정도구를 사용하여 낙상 위험성을 사정하였다. 2. 낙상력 □ 없음 (0점) ■ 있음 (25점) 2. 이차진단 ■ 주진단만 있음 (0점) □ 주진단 외 부진단 있음 (완치된 것 제외) (15점) 3. 보행보조기구 □ 사용안함/ABR/Bed ridden/휠체어 사용/사람 도움 필요 (0점) □ 목발/지팡이/보행기 사용 (15점) ■보행보조 목적의 보조기 이외의 주변 기물, 기구를 잡고 보행 (IV pole 포함) (30점) 4. 점액수액요.do
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