뇌졸중 간호과정: 연하곤란과 관련된 기도흡인위험성(Risk for Aspiration)간호진단# 1연하곤란과 관련된 기도흡인위험성(Risk for Aspiration)정의위장계 분비물, 구강인두 분비물, 고형물이나 액체가 기관지 통로 안으로 흡인되어 건강을 해칠 위험합리적 근거객관적 자료주관적 자료- Dx: 뇌경색(Lt. MCA infarction)- 식사 시 기침하는 모습과 음식을 잘 삼키지 못하는 모습이 관찰됨.- 물을 제공하였을 때 삼키지 못하고 기침하는 모습 관찰됨.- 중간중간 식사를 멈추는 모습이 관찰됨.- 오른쪽 입이 닫히지 않고 침이 흘러 나옴.“잘 못 삼키겠어.”“침이 안 넘어가네.”간호목표[장기적 목표]? 대상자는 1달 이내로 연하곤란으로 인한 기도 흡인이 일어나지 않는다.[단기적 목표]?대상자는 1일 이내 삼킴운동의 종류를 3가지 이상 말할 수 있다.?대상자는 3일 이내 식사 시 음식물로 인한 기침을 하지 않는다.간호계획간호 중재이론적 근거[진단적 계획]1. 기도 내 흡인으로 발생할 수 있는 임상 증상 여부(기침, 호흡곤란, 청색증, 비정상적 호흡음, 산소포화도 감소, 발열 등)를 사정한다.2. 비공을 통한 음식 또는 액체의 역류를 사정한다.3. 매일 대상자의 구역반사(gag reflex)를 사정한다.4. 비디오 연하곤란 촬영검사(VFSS, video fluoroscopic swallowing study) 후 결과를 확인한다.[치료적 계획]5. 식사 시 머리를 앞으로 살짝 숙인 고파울러씨 체위를 유지한다.6. 대상자가 삼킬 수 있는 종류의 음식을 섭취하도록 하고 식사를 소량씩 자주, 천천히 제공한다.7. 투약 시 약물을 필요시 가루로 만들어서 젤라틴에 섞어 걸쭉한 형태로 제공한다. 대체 약품이 있다면 현탁액의 형태로 된 약물로 대체한다.8. 식사시간에 집중하도록 한다. 대상자에게 먹는 동안 이야기하면 안 된다고 알린다.9. 식사 시간 전후로 구강 간호를 제공한다.[교육적 계획]10. 식사할 때 다음의 단계 및 노력삼킴법, 멘델스기법을 상기하며 식사하도록 교육한다. (1) 음식을 입 안에 넣는다. (2) 입을 다문다. (3) 삼키는 것에 대해 생각한다. (4) 삼킨다.11. 대상자가 흡인되었을 때(예: 질식, 기침, 짧은 숨 증상을 보임) 무엇을 해야 하는지 대상자, 돌봄 제공자 또는 가족에게 설명한다.12. 대상자와 돌봄 제공자에게 적절한 자세의 필요성을 교육한다.13. 삼킴과 관련된 근육을 강화할 수 있는 삼킴운동에 대해 교육하고 시행하도록 격려한다.14. 보호자에게 흡착성 음식의 제공을 피하도록 교육한다.1. ① 사정을 통해 기도 흡인 발생 여부를 파악할 수 있으며 대상자 상태에 따른 적절한 중재를 제공할 수 있다.② 해부학적으로 식도와 기도는 매우 가까워 연하곤란 증상으로 인한 기도 흡인은 질식, 흡인성 폐렴과 같은 호흡기계 문제의 원인이 된다. 이 경우 기침, 호흡곤란, 청색증, 발열 등의 임상적 징후가 나타날 수 있다.2. 역류는 음식이나 액체를 삼키는 능력이 저하되었음을 의미하며 흡인 위험이 증가한다.3. ① 뇌경색 환자의 상태는 재활 과정에서 변화할 수 있으며 연하곤란 정도, 기도흡인 위험 정도를 지속적으로 파악하여 변화된 건강상태에 따라 적절한 중재를 제공하기 위함이다.② 구역반사(gag reflex)는 혀의 기저부나 인두 후벽의 자극 시 인두벽과 연구개가 수축하여 이물질이 목에 걸리는 것을 방지하는 정상적인 반사이다.4. 음식물에 조영제를 섞어 삼키며 방사선 투시를 통해 구강, 인두, 식도의 움직임 및 구조적 이상을 시각적으로 평가할 수 있어 연하곤란 진단의 표준검사로 사용된다.5. 고파울러씨 체위는 중력을 이용하여 음식 또는 액체가 쉽게 식도를 통해 내려가도록 한다. 머리를 살짝 앞으로 기울이면 흡인의 위험이 줄어든다.6. 연하장애 시 푸딩, 죽이 된 시리얼, 반고체의 걸쭉한 음식은 좀 더 삼키기 쉽다. 얇은 음식이 가장 삼키기 어렵다. 마른 음식은 소스를 추가하면 좀 더 삼키기 쉬워진다.7. 약을 음식과 섞는 것은 흡인 위험성을 줄여준다.8. 씹고 삼키는 것에 집중해야 한다. 먹거나 마시면서 동시에 말할 때 인두에 음식이 있는 동안열려진 기도로 흡인 위험성이 커진다.9. 식사 전의 구강간호는 구강 내 세균수를 줄여준다. 식사 후 구강간호는 흡인될 수 있는 음식잔여물을 줄여준다.10. 적절한 지시와 특정 단계에의 집중은 흡인의 위험을 줄인다.11. 기도 내 음식물이 흡인될 경우 기도를 유지하고 효과적인 가스교환과 호흡을 유지하기 위해 발 빠른 대처가 필요하다. 미리 이러한 상황에 대해 준비할 수 있도록 교육함으로써 발생 가능한 합병증을 예방할 수 있다.12. 올바른 자세는 흡인에 대한 위험을 감소시킨다.13. 반복적인 삼킴운동은 뇌의 적응 변화를 촉진하여 기능 회복을 가져올 수 있다. 지속적인 훈련을 통한 구강-운동 협응 기능의 향상은 삼킴과 관련된 근육을 강화하는 데 도움이 된다.14. 점성이 높은 음식, 끈적한 음식은 기도 흡인의 위험성을 높이기 때문에 환자에게 제한하도록 한다.간호중재수행 내용[진단적 중재]1. 기도 내 흡인으로 발생할 수 있는 임상 증상 여부(기침, 호흡곤란, 청색증, 비정상적 호흡음, 산소포화도 감소, 발열)를 사정하였다.4/4cough(+) dyspnea(-) cyanosis(-) crackle(-) wheezing(-) fever(-) SpO2 97%4/5cough(+) dyspnea(-) cyanosis(-) crackle(-) wheezing(-) fever(-) SpO2 96%4/6cough(-) dyspnea(-) cyanosis(-) crackle(-) wheezing(-) fever(-) SpO2 97%4/7cough(-) dyspnea(-) cyanosis(-) crackle(-) wheezing(-) fever(-) SpO2 98%4/8cough(-) dyspnea(-) cyanosis(-) crackle(-) wheezing(-) fever(-) SpO2 99%4/9cough(-) dyspnea(-) cyanosis(-) crackle(-) wheezing(-) fever(-) SpO2 98%2. 매일 비공을 통한 음식 또는 액체의 역류가 있는지 확인하였다.4/4역류 없음4/5역류 없음4/6역류 없음4/7역류 없음4/8역류 없음4/9역류 없음3. 설압자로 혀 후면을 눌러 대상자의 구역반사(gag reflex)를 사정하였다.4/4gag reflex(-)4/5gag reflex(-)4/6gag reflex(-)4/7gag reflex(+)4/8gag reflex(+)4. 비디오 연하곤란 촬영검사(VFSS, video fluoroscopic swallowing study)를 실시하였다.- 서서히 양을 늘려 실시하였다. 소량의 묽은 액상 음식으로 시작하여 점도식(유동식), 저작이 필요한 음식 순으로 진행하였다.- 검사할 때 자세를 다르게 하여 효과적인 식이의 정도 및 자세를 결정할 수 있도록 하였다.- 검사 결과 주로 흡인이 발생하는 시기인 인두기에서 7번 후두개곡과 11번 조롱박오목에 음식물이 잔여 돼있는 모습을 관찰하였다.- VFSS 검사 후 나타날 수 있는 합병증인 심박수 및 체온 증가, 백혈구 증가를 주의 깊게 관찰하였다.[치료적 중재]5. 매일 식전 20분과 식후 40분 동안 머리를 살짝 앞으로 숙인 fowler’s position을 취해주어 음식 또는 액체의 중력 흐름을 원활하게 하였다.6. 대상자가 쉽게 삼킬 수 있고 흡인 가능성이 적은 종류의 음식인 푸딩과 시리얼 같은 반고체 음식을 섭취하도록 하였다. 식사를 소량씩 자주, 천천히 제공하였다. 액체와 고체를 번갈아 제공하여 흡인이 일어나지 않도록 하였다.7. 알약을 분쇄된 형태로 젤라틴에 섞어 대상자에게 제공하였다.알약을 가루로 만들기 전 어떤 약을 분쇄해서는 안 되는지 약사에게 확인하였다.8. 대상자가 식사 시간에 집중하도록 자극을 주지 않았다. 먹는 동안 이야기를 하지 않도록 하여 열려진 기도로 흡인될 가능성을 줄이도록 하였다.9. 식사 시간 전후 부드러운 칫솔과 거즈를 사용하여 잦은 구강간호를 제공하였다. 따뜻한 식염수 등으로 자주 함수하도록 하였다.[교육적 중재]10. 식사할 때 음식을 입 안에 넣고 입을 다문 뒤 삼키는 것에 대해 생각하고 삼키는 4단계를 상기하며 식사하도록 하고 보상기법인 노력삼킴법과 멘델슨기법에 대해 교육하였다. 교육 후 대상자에게 4가지 단계를 이야기해 보도록 격려하였다.- “첫 번째 단계는 음식을 입 안에 넣는 것이에요. 두 번째는 입을 다물고 세 번째는 삼키는 것에 대해 생각하고 네 번째는 삼켜요.”- 노력삼킴법은 음식물 통과를 향상시키기 위한 기법으로 힘껏 삼키고 여러 번 삼키는 것임을 알려주었다. 멘델슨기법은 음식물을 삼킨 후 후두 상승이 최대로 이루어진 시점에서 2-3초 유지 후 서서히 이완시키는 것임을 알려주고 실시해보도록 격려하였다.11. 대상자가 흡인되었을 때는 질식, 기침, 짧은 숨 증상을 보일 수 있고 가능하다면 흡인(suction)을 시행하거나, 대상자가 말을 못하거나 숨을 쉬지 못할경우 복부 압박 응급 처치법을 시행하도록 교육하였다. 대상자가 호흡곤란을 호소하면 즉시 응급구조대(119)를 부를 수 있도록 하였다.12. 대상자와 돌봄 제공자에게 식후 반좌위를 40분간 취하도록 하는 것을 교육하였고 반좌위를 통해 흡인의 위험을 감소시킬 수 있다는 것을 알려주었다.13. 구강-운동 협응 기능을 향상할 수 있도록 삼킴과 관련된 근육을 강화할 수 있는 삼킴운동을 교육하였다.[삼킴운동 교육]- 혀 스트레칭: 혀를 최대한 내밀도록 한다. 혀를 왼쪽으로 최대한 움직이고 유지한 후 중앙으로 돌아가도록 한다. 혀를 오른쪽으로 최대한 움직이고 몇 초 동안 유지한 다음 중앙으로 돌아간다. 10회 반복하도록 한다.- 쉐이커 운동: 똑바로 등을 대고 누워 발을 보려는 것처럼 머리를 들어 올려 1분 유지한다. 어깨가 바닥에서 떨어지지 않게 주의하도록 한다. 다시 머리를 이완하는 것을 3회 반복하도록 한다.- 턱으로 공 누르기: 턱 아래 작고 부드러운 공을 놓고 5~10초 동안 떨어트리지 않고 아래로 힘을 주어 누르도록 한다.
<중 략>2) 직무면접 답변- 먼저 답변 달아보시는 것이 도움되기 때문에 따로 작성하였습니다! 다음은 제가 직무 면접 준비하며 작성했던 답변입니당. 1. 제세동기 사용법: 제세동기 전원을 켜고 EKG lead를 환자에게 연결합니다. 적절한 에너지 줄 수를 선택해 charging 합니다. 피부의 화상 방지를 위해 패드에 젤을 충분히 바른 후 패드를 환자의 우측 쇄골아래, 좌측 유두 외측, 액와 중앙선에 부착합니다. 환자 주위에서 모두 물러서게 한 후 shock를 시행합니다. 시행 후 EKG를 확인하여 환자 상태를 지속적으로 평가하고 필요 시 CPR을 실시합니다.2. L-tube feeding 전, 중, 후 간호1) 손위생 실시후 필요한 물품을 준비합니다2) 대상자 확인 후 목적과 절차에 대해 설명합니다. 금기가 아닌 경우 반좌위나 좌위를 취해줍니다3) L-tube 위치 사정 후, 삽인된 튜브의 개통성을 확인하기 위해 30mL 정도의 물을 주입하여 개방성을 확인합니다4) 중력에 의해 서서히 영양액을 주입합니다5) 주입 후 30mL 물을 관류합니다
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