정신간호학 실습- Case study -과목정신간호학실습[1] 간호사정A. 일반적 사항 (General appearance)? 성 명이OO? 성별/ 나이M/23? 직 업무직(군인)? 교육정도고등학교 졸업? 종 교무교? 결혼상태미혼? 음주/흡연정도자주함(주3~4회)/안함? 경제상태하? 주거형태자취? 의료보장건강보험? 정보제공자본인? 정보의 신뢰도높음? 입 원 일2026.01.05? 진단명주상병- 적응장애부상병-중증도 우울에피소드, 자살시도 개인력,상세불명의 비기질성 수면장애B. 정신과 관련사항1) 입원 당시 증상■ 최초 발생 주 증상: 불안, 우울■ 발병 시기 : 20살부터 조금 불안과 우울, 군입대후 증폭■ 입원 동기: 군입대 전에 불안과 우울이 있었는데 입대 후 훈련소기간에 증폭되며 초조, 대인기피등의 증상이 나타나고 자살충동을 느껴 1주일 만에 구리에 있는 민간병원에 진료 받았음. 지속적으로 약 잘 복용하다 자대배치를 받은 이후 폐쇄적이고 위계질서가 심한 군 생활에 적응치 못해 스트레스를 받아 우울감, 초조, 불안 심화됨. 볼펜으로 손목을 세게 찔러 자해한 후 국군 구리병원 진료. 마음애병원 입원 2주 전 약 복용해도 부정적인 감정들이 호전되지 않고 식욕 저하, 죽고싶은 생각이 들어 락스를 마셨으나 무서움을 느끼고 바로 토하고 2026년 1월 5일 국군 대전병원 진료받고 입원치료 필요성을 느껴 입원함2) 현재 질병상태■ 사정일의 주 증상 및 문제: 무기혁함, 우울, 불안, 초조, 알코올중독, 수면장애, 대인관계 기피■ 발병일로부터 사정일까지의 병동생활(치료에 협조적인지, 대인관계, 활동양상, 수면, 영양, 개인위생 등)- 협조정도: 치료에 협조적임, “약을 잘 먹음.- 대인관계: 다른 환자들과 대화를 아예 나누지 않음, 프로그램도 잘 참여하지 않음- 활동양상: 하루종일 화장실 외에 침상에 누워 노트북 핸드폰을 하며 A.A 프로그램만 가끔 참여함(활동 참여 독려시)- 수면: 좋지않음 (자다가 자꾸 깸)- 영양: 양호함.- 개인위생: 샤워는 하나 면도, 손톱등uphoric): Flat(평평함) - 별다른 감정의 변화 없이 대화를 이어감.(3) 사고과정과 내용① 언어적 특성 (말비빔, 신어조작증, 음 연상, 반향언어, 속도/리듬): 조금 느림② 사고 내용 (순환적인 양상, 망상, 환각, 착각, 강박적 사고, 공포, 자살 사고, 타해, 신체 관심, 관계사고 등)정상③ 사고의 흐름 (사고의 비약, 차단, 지연, 우회증, 보속증, 지리멸렬, 비논리적 등): 정상(4) 감각과 기능① 의식수준 : Alert② 지남력 (시간, 장소, 사람) : 있음 / (시간: 1월 26일, 장소: 병원, 사람: 학생선생님)③ 기억력 (최근, 장기) :- 단기 기억 : ■ 온전 □ 장애- 장기 기억 : ■ 온전 □ 장애 (20대 때 하던 일을 기억하고 있음.)④ 지적기능(계산력, 추상적 사고능력, 학업적 성취도, 판단력, 질문에 대한 이해력): 질문에 맞는 답을 명확히 하며, 지적 기능이 온전함.① 현 상황에 대한 이해: 군대에서 힘들어서 병원에 옴② 방어기전(5) 판단력과 통찰능력(Insight)3) 사회적 영역(1) 대인관계 및 적응 수준: 주로 혼자 있는 시간이 많음(2) 역할수행 (가정에서, 학교나 직장, 기타 소속되어 있는 단체에서): 아들(3) 환자의 지지체계 (가족, 직장, 친구 등): 어머니(4) 스트레스원: 현역부적합심사의 결과, 군대로 다시 돌아가게 되는 것(5) 대처기술: 무시.4) 발달 영역(1) 태생기 (Prenatal History): 부가 하루 소주 5병 이상 먹고 모에게 폭력 행사하고 자주 싸워 불안한 분위기에서 지냈음(2) 유아기: 특이사항 없음.(3) 아동기: 부모가 자주 다퉈 불안한 분위기에서 지냄 8세에 따로사는 부의 집에 들으곤 했는데 부의 집에 갔다가 부가 사망한 것을 목격했다고 함. 환자는 매우 충격을 받았고 이후로 ‘죽으면 끝이다, 인생에 희망이라는 것은 없다.’ 라는 생각을 가지며 무기력함이 생겼다고 함 이 사건 이후 내성적인 성향이 되었고 다른 사람의 눈을 잘 쳐다보지 못 한다고 함(4) 청소년기족 중 대상자와 가장 친밀한 관계를 유지하는 사람: 어머니5) 대상자에 대한 부모의 관심과 태도: 부 돌아가심 모 걱정 많이함6) 대상자의 문제행동에 대한 가족의 대응양상: 걱정 많이함7) 가족의 대상자에 대한 태도 및 기대: 잘 이겨내리라 믿음8) 가족 중 경제적 부담을 책임지는 사람: 어머님9) 면회 시 관찰되는 환자-가족 간의 상호작용: 모 주1회 찾아옴10) 대상자의 입원으로 인한 가족의 구조적, 심리적 변화(제한되는 일, 가족역할의 변화, 가족 상호간의 변화): 말하지 않음.11) 대상자의 행동 또는 병에 대한 가족의 대처 중 반복적인 양상: 확인하지 못함.E. DiagnosisAxis Ⅰ : 적응장애, 우울장애, 불안장애, 알코올 중독, 수면장애Axis Ⅱ : 없음Axis Ⅲ : 없음Axis Ⅳ : 군대에서의 엄격한 위계와 질서가 적응이 힘들다, 어렸을 적 부의 사망, 학창시절의 괴롭힘Axis Ⅴ : current GAF 60?51※ 적응장애 문헌고찰1. 정의모든 사람은 매일 스트레스를 받으면서 생활하고 있으며, 스트레스를 받으면 좌절감, 우울, 불안 등의 증상이 생기기도 합니다. 그러나 스트레스로 인한 증상을 모두 적응 장애라고 하지는 않습니다. 적응 장애는 스트레스로 인한 정서적 또는 행동적 증상이 통상적으로 기대되는 정도보다 훨씬 심각해고, 사회적, 직업적 기능에 심각한 지장을 초래하는 경우를 의미합니다.2. 원인적응 장애는 발병 시점 3개월 이내에 확인 가능한 심리적, 사회적 스트레스가 있어야 합니다. 이런 스트레스로는 입원, 질병, 수술, 비수술적 처치, 통증, 무력감, 죽음에의 직면(암, 심근경색증 등), 결혼, 업무의 어려움, 경제적 문제, 개인의 위기, 이혼, 별거 등이 있습니다. 그런데 이런 스트레스를 받았다고 해서 모든 사람이 정신과적 증상을 보이는 것은 아닙니다. 적응 장애가 단순히 외부적인 스트레스 때문에만 발병하였다고 보기 어렵습니다. 환자의 심리적 취약성도 적응 장애의 발병에 영향을 준다고 생각됩니다.3. 증상새롭게 변화된 습니다. 그러나 변화하고자 하는 마음이 크지 않다면 장기적인 치료가 필요합니다.6. 종류- 우울기분을 수반하는 적응장애- 가장 일반적으로 진단되는 적응장애이고 주요 증상은 우울기분 울음 절망감이다 정동장애와의 감별진단을 필요로 한다- 불안을 수반하는 적응장애- 현저한 특징으로 불안이며 주요 증상은 신경과민 걱정 초조입니다. 불안장애와의 감별진단을 요합니다- 불안과 우울기분이 혼합된 적응장애- 우울과 불안이 혼합되어 나타납니다- 행동장애를 수반하는 적응장애- 타인의 권리를 침해하거나 그 나이에 적합한 규칙을 위반합니다- 정서 및 행동 장애가 혼합된 적응장애- 정서증상과 행동장애가 나타납니다.- 미분류된 적응장애- 의미 있는 우울 혹은 불안기분 없이 신체적 호소를 합니다.7 . 간호1. 대상자가 좋아하고 싫어하는 환경의 변화를 인식 할 수 있도록 돕는다2. 대상자가 자신의 감정을 솔직하게 표현하도록 격려하고 모호한 감정은 명확하게 표현하도록 돕는다. 예를 들면 대상자가 중압감, 두려움을 느끼거나 겁이 나거나 화가 났는지 등을 묻는다.3. 대상자는 자신의 감정표현, 특히 부정적인 감정표현에 대해서 긍정적으로 반응하도록 한다.4. 대상자가 문제나 변화에 대처하는데 강점과 약점을 인식하도록 돕고 목록을 만들도록 도와준다5. 대상자에게 단계별로 문제해결방법을 가르친다 예를들면 문제 인식 및 대안을 찾고 각 대안의 장단점을 비교해보고 결정하여, 접근법을 실행한 후 성공을 평가한다.6. 대상자가 과거의 문제 해결방법중 성공적이었던 대처방안을 확인하고 새로운 상황에도 적응하도록 한다7. 생활의 변화에 대처하는 데에 있어 도움을 줄 수 있는 가족이나 중요한 타인과 함께 하도록 격려한다.[2] 간호진단, 계획, 수행 및 평가1. 간호문제 목록No.간호문제1대인관계 부족2알코올 중독3저하된 활동4수면장애5무기력함6불안7우울2. 수행가능한 간호진단 목록(우선순위에 따라 기술)No.간호진단1정서적 긴장과 관련된 수면장애 (생리적 욕구)수면은 가장 기본적인 생리적 욕구, 다른 정신증상( 피한다. 주간 활동은 신체적 피로에 따른 건강한 느낌을 줄 뿐만 아니라 수면을 돕는다.대상자에게 낮에 누워있는 것보다 낮게 활동을 하기를 권유하였다.나이나 신체여건에 관게없이 낮잠을 피하도록 한다.더 자고싶은 생리적 요구가 없는 데로 낮잠을 자게 되면 밤수면 능력에 방해된다.대상자에게 낮잠은 밤의 수면에 지장이 있다고 교육하였다.수면 환경을 유도한다. (조명 낮추기, 조용함, 방해자가 없거나 혼자있기등)외적 자극이나 불편감은 수면을 방해한다.대상자는 어둡고 조용하게 수면을 취하라고 하였다.수면에 영향을 미치는 적절한 치료법을 알아보도록 환자를 격려한다.수면장애는 신체/정신문제에 관련되어 있으며 관련 문제를 치료하지 않고는 완전히 해결되지 않는다.대상자에게 수면에 도움이 되는 치료법을 검색해보라고 말 하였다.취침 시에 항 정신 약물을 투여한다.대상자가 낮 동안 졸리지 않도록 하기 위함이다.대상자는 취침 전에 자나팜정, 인데놀정 클로나제팜정, 트리티코정 등을 섭취하였다.취침 전 이완요법(복식호흡, 점진적 근육 이완)을 적용한다.이완요법은 부교감신경계를 활성화하여 근긴장과 심리적 각성을 감소시켜 정서적 긴장을 완화한다.복식호흡, 점진적 근육 이완, 심상 이완을 취침 전 정기적으로 시행하도록 지도한다.긴장 수준에 맞는 수면 전 환경을 조성한다외부 자극은 정서적 긴장을 유지시키므로, 자극 감소는 이완 상태를 촉진하여 수면 개시를 돕는다.조용하고 안정적인 수면 환경을 제공하고, 취침 전 자극적인 활동을 제한한다.간호평가- 장기목표- 대상자는 퇴원 전까지 수면에 대해 문제가 없다고 말할 수 있다.- 단기목표-- 대상자는 7일 내에 수면을 방해하는 요인을 발견하여 제거하거나 최소화한다 -미달성- 대상자는 수면을 방해하는 요인이 무엇인지 발견하지 못 하였다.- 대상자는 5일 내에 수면을 잘 하기 위한 방법 2가지 이상을 말 할 수 있다.- 달성- 대상자는 수면을 잘 하기 위해서는 어둡고 조용한 환경에서 자야하고, 낮잠을 자지 않고, 수면 전에 음식물 섭취를 하지 말아야 함을법)
간호사례 보고서I. 질병기술■ 질병의 원인, 병태생리, 임상소견, 치료 및 간호를 포함하여 문헌을 고찰(참고문헌 기술)Pneumonia due to mycoplasma pneumoniae마이코플라즈마 폐렴원인 및 병태생리환자의 기침이나 콧물 등 호흡기 분비물의 비말 전파 또는 직접 접촉을 통해서 감염될 수 있다. 특히 어린이집, 학교 등 집단시설등에 거주하는 가족 사이에서 전파가 쉽게 일어날 수 있다. 증상이 발생한 이후 20일까지 전파가 가능하므로 예방수칙 준수가 중요하다.우리나라에서 약 3~5년을 주기로 유행하는 것으로 보이며, 학동기 폐렴에 많은 원인을 차지하나 나이 어린 소아에게서도 폐렴의 원인이 될 수 있다. 기침과 발열이 오래 지속되며 처음에는 마른 기침을 하지만, 점차 진행되면서 가래 기침을 하나 콧물 등의 증상은 드물다. 천식 환자에게서 쌕쌕거림을 일으키는 유발인자로 작용하기도 한다. 환자의 30~40%는 구토, 복통, 피부 발진의 증상을 호소한다. 또한, 폐 이외에도 신경계나 혈액계에 병이 생기거나 간염, 췌장염, 심근염, 심낭염, 관절염 등이 동반되기도 하며 이러한 호흡기 외의 증상들은 자가 면역 반응에 의하여 발생되는 것으로 보인다.임상적 특징?연중 발생하지만 주로 늦가을∼초봄에 유행?국내에서는 3-4년을 주기로 유행?5세 이상 학동기에서 폐렴의 가장 흔한 원인?발열, 기침, 인후통, 두통, 피로감 등의 경미한 임상증상을 시작으로인후염(pharyngitis) 등과 같은 상기도 감염증, 기관지염 등을 유발하며일부의 경우 중증의 비정형 폐렴으로 발전- 감염 초기 발열, 두통, 콧물, 인후통이 나타나고 이어서 기침이 2주 이상 지속 - 보통 증상이 3~4주간 지속되다가 회복치료?항생제 치료 : 마크로라이드계(macrolides), 테트라사이클린계(tetracyclines) 및 퀴놀론계(quinolone) 항생제 투약마이코플라즈마 균에 대한 치료는 1차적으로 마크로라이드계 항생제를 10일간 투여합니다 (클래리스로마이신 10일간 투여, 아지스로마이신 2-5일간 투여). 테트라사이클린(독시사이클린)이란 항생제도 효과는 있지만 8세 이상에서만 투여 가능하다. 심한 폐렴이나 폐외 증상을 동반한 경우에는 스테로이드를 보조 치료로 투약하게 된다.II. 일반적 사항생년월일 091208 성별 여 나이 15 세 ( 15 년 2 개월)가족관계상 특이사항동거가족 : 부모 2부모가 필수적인 간호내용을 기꺼이 배우려고 하는가? 예주 간호제공자 : 엄마 환자와의 관계가계도 (가족 질병유무는 가계도에 표시) ex) 심장병, 고혈압, 당뇨, 신질환, 뇌졸중 등III. 병력II-1. 현병력(현제의 건강문제)전체적 외 향- 왜소함주호소(Chief Compliant) : 기침의학적 진단명 : Pneumonia due to mycoplasma pneumoniae발병양상 : 잦은 기침입원시 의식 상태 :■ Alert입원경로 : □ 외래경유내원 시 상황 : □ 걸어서질병과정서술(주요 진료 기록 및 질병의 진행, 증상 변화 등 기술) :2/7부터 Fever up to 39’c 시작되어 local에서 시행한 Pn PCR, Flu, COVID19 모두 negative. CRP elevation 외에 CPA등 특이소견 없었으며 내원일 당일까지 38‘c 이상의 발열 및 기침, 가래 증상 지속돼 외래 통해 입원함.III-2. 과거력(과거의 건강문제)분만형태 : □ 정상 질식분만첨가식이 : 무수술력: 무과거 질병 : 무사고/상해 : 무투약경험 : 무알레르기 : 무예방접종력종류기본접종추가접종접종 후 특이사항1차2차3차1차2차3차B.C.Gv소아마비vMMRv수두vB형간염v일본뇌염vDTaP,v뇌수막염va형 간염vⅣ. 간호력 및 신체검진활동 및 휴식양상1. 산화상태(Oxygenation)n : 입원 당시의 기록체온 : 37.0 맥박: 76 □ 규칙적호흡 : 22 □ 규칙적혈압 : 121-88 mmHg 기타 특이사항:2. 여가 및 놀이활동아동이 주로 생활하는 장소 : 집활동 정도: □ 조용한 편또래친구와의 행동양상 : 보통학교/유치원 생활양상 : 보통좋아하는 놀이 :노래방가기 볼링치기좋아하는 장난감 : 핸드폰자가간호능력 : 손씻기 이닦기 옷입기 몸씻기대변가리기 소변가리기 밥 혹은 간식 먹기3. 수면 및 휴식상태수면시간 : 약 9 시간/하루 낮잠여부 및 시간 : □ 유 2 시간수면 습관 : □ 혼자수면문제 : □ 무C. 영양, 배설 및 대상 양상수분전해질 상태 :수분 손실 무사정피부탄력성 □ good(elastic, 3초이내)점막상태 □ dry부종여부 □ 무체중변화 □ 무. 배설배설특성 : 정상G. 역할 및 대인관계 양상부모의 교육 정도 : 부 회사원 모 주부종교 : □ 기타 무교가족내 문제가 있을 때 종교적 도움의 필요 정도 :□ 필요하지 않다Ⅳ-2. 신체사정1) 전신상태체격 : 키 160.6 체중 55.1활력증후 :혈압 121-88 mmHg 맥박 76 회/min체온 37.0 호흡수 232) 피부전반적인 상태색깔 : 창백 □무 황달 □무 청색증 □무이상유무 : 발진 □무 습진 □무 건조 □무 멍듦 □무머리카락 정상 손톱 정상 발톱 정상부종 : 안검 □무 / 복수 □무 / 하지 □무 / 전신 □무3) 머리두부손상 : □무 두통 □무4) 눈시력 : 좌 1 우 1 안경 : □유사시 : □무 □유 분비물 : □무 □유 공막의 황달 : □무 □유5) 귀외형 : □ 대칭적 위치이상 : □무6) 코외형 : □ 대칭적 비중격 만곡여부 : □무코막힘 : □유 알러지 : □무7) 구강충치 : □무 잇몸출혈 : □무 궤양 : □무혀와 구개의 이상 : □무8) 목경부 임파절 비대 : □무 촉진 시 이동여부 : □무인후통 : □무 편도선 비대 : □무 연하곤란 : □무쉰목소리 : □무9) 호흡기계흉곽형태 : □ 정상 호흡곤란 : □무호흡음 : 그르렁거리는소리 호흡회수 : 23 호흡양상 : 잦은기침객담 : □유 (양상 매우조금 )10) 심맥관계심첨맥박 : 76 회/분 심음의 규칙성 : □ 규칙적심잡음 : □무11) 위장관계오심 : □무 구토: □무 복통 : □무 설사: □무변비 : □무 혈변: □무12) 비뇨생식기계배뇨간격 : 적당 배뇨시의 동통이나 불편감 : □무 야뇨증 :□무혈뇨, 농뇨 : 핍뇨 : □무2차 성징 발현 유무 : □유 월경유무: □유월경시 불편감 : □무13) 근골격계외형적 이상 유무 : □무관절통이나 압통 : □무14) 신경계발작 : □무 현기증 : □무 떨림 : □무 허약감 : □무의식상태 : □ 명료15) 정신사회적 사정아동에게 다음의 증상이 있는가?수면장애 : 과다행동 : 학습지연 : 이상식욕 :언어장애 : 격노성발작 : 손가락빨기 : 손톱물어뜯기 :Ⅴ. 임상검사 및 진단검사검사내용정상치2.17CBCWBC4.0~108.90RBC4.5~5.54.90Hgb13.0~18.0[g/dL]14.6Hct40.0~54.0[%]43.7MCV79~75fL:89.2MCH26~32pg29.8PLT130~400429Lymphocytes20.5~51.0%26.1Monocytes2~9[%]9.8Eosinophils0~5[%]2.7Basophils0~3[%]0.03RDW SD39~52.3fl41.2RDW CV11.5~14.5%12.5MPV9.5~12.3fl8.2PDW9.8~16.9%7.8p-LCR19.1~47fl10.6ESR0~30mm/hr69Microscopy(Urine,요화학검사실)RBC-Micro1~40~1/HPFWBC-Micro1~40~3/HPFEp-cell
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