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rheumatiod arthritis 류마티스 관절염 간호진단, 간호과정, 문헌고찰

-rheumatiod arthritis-간호진단, 간호과정, 문헌고찰RA1) 정의RA는 다발성 관절염을 특징으로 하는 원인 불명의 만성적, 전신적 염증성 질환이다. 초기에는 관절을 싸고 있는 활막에 염증이 발생하지만, 점차 주위의 연골과 뼈로 염증이 퍼져 관절의 파괴와 변형을 초래하게 된다. RA는 완화와 악화가 나타나는 특징과 관절뿐만 아니라 관절 외 증상으로 빈혈, 건조 증후군, 피하 결절, 폐섬유화증, 혈관염, 피부 궤양 등 전신을 침범할 수 있는 질환이다.2) 병태생리 및 원인정확한 원인은 알려져 있지 않지만, 유전과 환경적인 요인으로 인한 것으로 가장 많이 추측되고 있으며, 자가면역성 원인이 현재 가장 많이 수용되고 있다. RA환자에게서는 모두 IgG의 형성을 유발한다. 이에 신체는 IgG에 대항하는 자가항체인 류마티스인자를 생산하고 초기에 IgG와 류마티스 인자의 합성으로 관절의 활막이나 표면 관절연골에 침착되는 면역복합체를 형성된다. 이러한 과정이 결국 보체의 활성을 유도하고 염증반응을 야기한다.3) 임상증상(1) 관절: 초기 RA의 중요한 특징은 침범된 관절의 통증과 종창이다. 진단에 중요한 증상은 손에서 많이 발견되는데 RA은 손가락의 중간마디와 손바닥 부위를 잘 침범하고, 손가락 끝마디의 관절은 잘 침범하지 않는 경향이 있다. 침범된 관절은 만지면 아프고 움직임이 제한되며, 손바닥의 홍반이 동반되기도 한다. 또한 손목을 뒤로 굽히는 데 장애가 생기고 손가락을 굽히는 데에도 장애가 생긴다. 주먹을 꽉 쥘 수 없는 경우도 많으며, 이러한 증상은 진단뿐 아니라 질병의 활성도와 진행 정도를 파악하는 데 도움이 된다. 무릎은 우리 몸에서 가장 큰 관절로 RA 초기에는 잘 침범되지 않지만, 전 기간을 놓고 보면 80% 이상의 환자에서 침범된다. 침범된 무릎은 부어 오르고 압통이 있으며 관절액의 삼출도 잘 나타난다. 그 밖에도 팔꿈치, 발과 발목, 엉덩이 관절, 척추, 턱 관절을 침범할 수 있다. 특징적으로는 환자는 활동하지 않은 시기 후 관절강직을 경험의 변화를 모니터링 할 수도 있다. X선은 단독으로 RA 진단의 이유가 될 수 없지만, 질병 진행과 치료 효과를 모니터 하기에 유용하다.1) 조조강직: 관절이나 관절 주변의 뻣뻣함이 1시간 이상 지속됨2) 세 부위 이상에 나타나는 관절염: 의사의 진찰로 3개 이상의 관절에서 동시에 붓기와 삼출이 관찰됨3) 손 관절의 관절염: 손목, 손가락 중간마디 관절, 손바닥 관절 중 한 관절 이상의 종창4) 대칭성 관절염: 좌우측의 같은 관절에 증상이 나타남5) 류마티스 결절: 뼈가 튀어나오거나 관절의 한쪽에 만져지는 피하 결절6) 혈액검사에서 류마티스 인자 양성7) X-선 검사에서 발견되는 뼈의 침식 징후5) 합병증RA환자는 경미한 관절염에서부터 심각한 관절 외 침범까지 다양한 증상이 나타날 수 있다. 치료를 하지 않고 시간이 지날 시 관절을 둘러싸고 있는 활막, 관절의 피막 등이 두꺼워지고 점차 움직임이 제한이 생기고 RA 감염 후 2년이 지날 때는 이전 관절 상태로 돌아갈 수 없다. 또한 관절 외의 폐, 심장, 신장 등 주요 장기에 염증이 침범하여 치료 결과가 좋지 못하고 사망률이 올라갈 수 있기에 빠른 발견과 치료가 중요하다.6) 치료 및 간호주로 치료는 약물 요법을 사용하며, 약물요법에는 비스테로이드 소염제, 호르몬의 일종인 스테로이드 제제와 같은 1차 약과 인체의 면역체계에 영향을 주어 류마티스 관절염 자체를 억제하는 2차 약이 있다. 대개 장기간 복용하기 때문에 약물 부작용에 주의해야 한다.먼저 비스테로이드성 소염진통제는 통증과 부종을 조절하기 위해 처방이 되나 질병의 진행을 막을 수 없기에 단독으로 사용하지는 않는다. 또한, 소화기계 합병증에 주의해야 한다.스테로이드제제인 코르티코스테로이드은 RA 증상을 완화시키는데 매우 유용하며 관절 손상을 방지하는 효과도 있다. 그러나 쿠싱 증후군, 백내장, 골다공증, 혈당 상승 등의 심각한 부작용이 수반되므로 가능하면 최소 용량으로 단기간 복용해야 한다.항류마티스 약제는 RA환자에게 반드시 처방되야 하는 약물이다. 항류. 관절 강직이 나타나면 60분 이상, 심하면 수시간 이상 나타난다. MCP, PIP 관절이 부으며 관절은 만지면 따듯하고 압통과 통증이 발생할 수 있으며관절 통증은 움직이는 강도에 따라 증가된다. 이러한 통증 염증과 관계가 없을 수 있을 수 있다.-참고문헌-- 윤은자외.(2022).성인간호학2 제 9판.수문사? 주관적 자료 :- “손목부터 팔꿈치까지 너무 아파요. 잠도 제대로 못 자겠어요.”? 객관적 자료 :- 한달 전 부터 wrist(R), elbow(R), Ankle(L) pain- NRS 점수 6점(지속적이고 굳는 양상)- 새벽에도 잠을 자지 못하고 뒤척이는 모습 관찰- Jint USG에서 MCP와 PIP에서 hypervasularity with synovial hypertrophy 확인됨.- Tridol, Acetphen premix, Tylenol 복용함.장기목표 : 대상자는 7일 이내에 NRS 점수가 2점 이하로 유지된다.단기목표 1 : 대상자는 1일 이내에 통증 관리 방법을 2가지 이상 시행한다.단기목표 2 : 대상자는 2일 이내에 NRS 점수가 4점 이하로 유지된다.간 호 계 획이론적 근거√진단적 지시1. 8시간마다 V/S를 사정한다.2. 통증 호소 시 통증의 양상, 정확한 위치, 지속시간, 간격에 대한 정확한 정보를 사정한다.3. NRS 점수 4점 이상일시 2시간마다 NRS 점수를 확인한다.1. 활력 징후는 대상자의 전반적인 상태를 나타내며, 간호 가장 기본적으로 수행되어야 한다. 질병 악화로 인한 염증 악화 시에는 BT가 상승할 수 있으며, 통증이 심해지면 BP, RR이 상승할 수 있어 필수적으로 사정해야 한다.2. 통증의 위치와 지속시간, 간격 등을 파악하여 대상자에게 투약할 약물의 종류, 용량과 적절한 간호 중재를 제공할 수 있으며, 대상자에게 정확한 통증을 물어보며 대상자가 통증을 직접 표현할 수 있게 해준다.3. NRS는 통증의 정도를 사정할 수 있는 체계적인 지표로 통증의 악화와 완화를 숫자로 표현하여 모니터 할 수 있다. NRS는질 때 참는 것은 스트레스로 인해 더 큰 통증을 야기 할 수 있다. 그러므로 통증이 느껴질 때 타인에게 표현하는 것이 중요하다.3. RA 대상자는 에너지 보존을 위한 계획과 단순화 작업이 중요하며 관절 보호를 통해 통증을 예방한다.간 호 중 재중 재 결 과- 8시간마다 V/S를 확인하였다.날짜시간BPPRRRBT7/414:00152/91992036.916:00155/90772037.27/55:00117/84652036.113:00126/64722036.821:00144/88992037.07/65:00123/83742036.713:00144/92782036.621:00135/96622036.2- 통증의 양상: 굳으며 누르는 양상위치: (R) wrist부터 elbow까지지속시간: 대략 30분정도간격: 불규칙적비고: 아침에 가장 심한통증NRS7/47/58AM7510AM6512AM32- NRS 점수가 4점 이상일 시 2시간마다 확인하였다.- Tridol, Celebrex cap, Oxiklorin tab, Tylenol 8hrs ER tab을 투약 원칙에 따라 투약하였다.- 소음이 적으며 혼자 지낼 수 있는 병실을 제공하였으며 휴식 시 신전자세를 격려하였다.- 통증이 발생 시 아이스팩을 제공하였으며 냉요법은 10~15분을 넘기지 않았다.- 통증 발생 시 통증에 대한 생각을 적게 해야지 통증이 경감될 수 있다는 점과 대상자에게 알맞은 음악요법, 마사지 요법, 전화요법 등의 전화요법을 제공하였다.- 통증은 숨겨서는 안되며, 반드시 통증 발생 시 호출벨로 간호사에게 알릴 것을 교육했다.- 관절을 보호하는 것은 추후 통증을 예방할 수 있는 것으로 반복적으로 같은 행동을 반복하는일(뜨개질, 바느질 등), 무거운 물건을 드는 일 등은 금할 것을 교육했다.- 대상자의 V/S는 정상적이었다.- 통증의 정확한 양상, 위치, 지속시간, 비고 사항을 파악했으며 통증 발생 시 빠르게 아이스팩을 제공하였다.- 통증의 정도를 파악하기 위해 NRS 점수를 모니터 하였으며, 지속적으로 통증이 감소기능 수준이나 혈액염증수치 뿐만 아니라 무력감 등의 심리적 요인과 관련성이 높으며 증상의 완화 및 악화가 반복되면서 점진적으로 진행되는 질환의 특성상 RA 대상자들은 예측할 수 없는 신체 증상과 질병 과정에 대한 불확실감 그리고 자신의 일상생활을 자유자재로 통제할 수 없음으로 인한 무력감으로 인해 자가간호 결핍에 빠질 수 있다. 이러한 피로는 질병활성도 산출에는 포함되지 않으나 만성 질환자의 삶의 질에 영향을 미치는 주요 요인으로 RA환자의 삶의 질 향상을 위해서는 임상에서 치료의 기준을 판단하는 객관적 지표인 질병활성도 외 주관적 증상에대한 관심 및 개선을 위한 노력이 필요하다.-참고문헌-- 부선주 and 최보민. (2022). 류마티스관절염 대상자의 피로 영향요인. Korean Journal of Health Promotion, 22(4), 222-228.? 주관적 자료 :- “피곤함이 사라지지 않아 힘드네요..”- “저야 요즘 들어 늘 피곤하니깐요.”? 객관적 자료 :- age: 70세- 2년전 RA Dx.와 한달전부터 지속된 통증- NRS 점수 6점- 피로감 8점- 새벽에도 잠을 자지 못하고 뒤척이는 모습 관찰- 한달 전 부터 wrist(R), elbow(R), Ankle(L) pain- 3일동안 Echocardiography, Liver GB pancreas USG, Joint USG, Saliary gland biopsy, Rapid ACTH stimulation test 시행함.장기목표 : 대상자는 7일 안에 피로감 2점 이하로 유지한다단기목표 1 : 대상자는 2일 이내에 피로를 완화시킬 수 있는 요법을 수행한다.단기목표 2 : 대상자는 3일 이내에 피로감이 나아졌다고 표현한다.간 호 계 획이론적 근거√진단적 지시1. 8시간마다 V/S를 사정한다.2. 매일 8시 대상자의 피로감을 숫자척도 도구를 이용하여 사정한다.3. 대상자의 NRS 점수가 4점 이상일시 2시간마다 통증 점수를 측정한다.4. 대상자의 운동시간, 운동거리 반응에 대해 사정한다.1. 다.

의/약학| 2024.04.29| 13페이지| 1,500원| 조회(361)

간호진단, A+, 간호과정, 류마티스 PBL

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정신간호학 데이비드카터 Vsim 문헌고찰, 간호과정, PBL

PBLname: Davld CarterGender: Male키: 178cm알러지: no known생년월일: 1995.10.07.몸무게: 95kg종교: 루터교인종: 백인보호자: 어머니history: 10년전 조현병 발병Assessment:데이비드 카터는 9일 전 급작스러운 폭력성으로 입원한 28세 남환으로 olanzapine과 venlafaxine 복용으로 체중증가가 생겼고 이로 인해 약물을 임의 중단하였다. 입원 당시 대상자는 음식에 독이 들었다는 망상이 보였으며 의사소통의 어려움을 보였다. sertraline과 fluphenazine으로 약물 변경 후 증상이 완화되었다. 현재 대상자는 망상이 줄어들었지만, 여전히 망상 증상이 나타나며 양성증상은 감소 되고 편집증 증상이 완화되었다. 대상자는 약물을 시간을 챙기는 것에 어려움을 보이며, “스파이를 조심해야해요.” “음식에 독이 있는지 확인해야 해요.”와 같은 망상증상을 보이고 있다. 대상자는 다시 일을 하여 혼자서 살아가기를 희망하고 있다. 프로그램 참여는 원활하다.2. 문제 분석1) 원인: 조현병의 원인은 아직 명확하지 않으나 유전적 요인, 바이러스 감염, 출생 시 손상, 환경적 스트레스 요인, 뇌의 구조적 이상, 도파민 및 세로토닌 활성과다와 같은 신경전달물질 이상 등이 원인으로 생각되고 있다.2.) 발달과정① 발병전기: 사회적 부적응, 위축, 수동적, 내성적인 성격이 나타나며 아동의 경우 학교생활이나 사회적 활동을 잘 해내지 못하거나 회피하며 친구가 없을 수 있다.② 전구증상기(초기증상): 초기증상은 평균 2~5년 지속되며 수면장애, 불안, 초조, 우울 등 다양한 증상이 나타난다. 전구증상기 후반이 되면 지각이상, 관계망상, 의심, 사고의 왜곡 등 양성증상이 나타나기 시작한다.③ 정신증 활성기: 환각, 망상, 혼란된 언어와 같은 증사 중 한 가지 이상이 나타나며 개인위생, 영양과 같은 기본욕구는 무시하며 무감동, 우울이 나타날 수 있다. 또한 가족, 사회 등에서 제대로 된 기능을 하지 못한다.④ 잔류기(급성기 이후): 증상이 감소되거나 잘 드러나지 않는 시기로 지속적인 관리가 필요하다.3.) 증상① 양성증상: 환각, 망상, 와해된 언어, 기괴한 행동이 나타난다. 망상은 대상자의 75%가 경험을 하며 과대망상 및 피해망상이 가장 흔하다. 환각 같은 경우에는 환청과 환시가 가장 흔하며, 명령 환청은 응급상황을 초래할 수 있으므로 주의 깊게 모니터링해야 한다.② 음성증상: 둔마정서, 사고빈곤, 동기 상실, 무쾌감증이 나타난다.③ 정서적 증상: 불쾌감, 자살경향. 절망감, 우울, 고양, 변덕이 나타난다. 우울은 특히 재발 예고, 자살위험 증가, 기능 손상진행을 알 수 있는 지표이므로 사정하는 것이 매우 중요하다.④ 인지적 증상: 집중장애, 기억손상, 문제해결 능력 결여, 의사결정능력 결여, 비논리적 사고, 판단력 손상이 나타난다.4. 간호:① 치료적 의사소통: 불신감이 있는 환자인 경우 짧고 빈번하게 상호작용을 해야 하며 일관성 있게 지속적으로 만나는 것이 중요하다.② 자가돌봄증진: 단순하고 명료하게 지시하며 환자를 재촉하지 말고 시간을 충분하게 준다.③ 환각: 현실세계와 정신병적 세계를 구별할 수 있도록 돕는 것이 중요하며 이 때 가장 중요한 점은 경청과 관찰이다. 환청 소리를 듣고 있을 때는 “아무런 소리도 못 들었어요.”와 같이 현실을 제공하고 여러 요법에 참여하도록 활동 참여를 격려한다.④ 망상: 환자의 경험을 인정하고, 두려움에 대한 감정이입을 하되 망상자체에는 초점을 두지 않는다. 망상 간호에서는 신뢰관계가 가장 중요하며 비지시적이고 수용적인 태도로 환자의 생각과 불안을 표현하도록 격려한다. 또한 망상에 대해 직접 도전하지 않고 신체적 접촉은 유의한다.⑤ 약물: 약물에는 환각, 망상, 혼란된 사고에 효과가 있는 1세대 약물과, 음성증상에도 효과가 있는 2세대 약물이 있으며 2-6주정도 복용한 후 효과와 부작용을 고려하여 최적의 복용량을 조정한다. 1세대 약물 부작용으로는 추체외로계부작용, 항콜린성 효과가 있다. 2세대 경우에는 클로자핀은 무과립증, 리스페리돈이나 울라자핀은 대사증후근이 주로 부작용으로 나타나며 1세대 보다 드물지만 추체외로계부작용이 나타날 수 있다.간호진단사고과정 장애(망상)와 관련된 불안자료수집주관적 자료- “저는 음식 먹는 것을 주의할거에요. 음식에 독이 있을지도 몰라요.”- “목소리가 다시 들릴까봐 걱정되요.”- “컴퓨터를 사용하면 해커들이 나를 볼까봐 걱정되요.”- “스파이가 두려워요. 나와 떨어지면 좋겠어요.”- “제 시간에 복용하는 것을 기억하기가 힘들어요.”객관적 자료- 10년 전 Schizophrenia Dx.- AIMS 걱정 표시 됨.간호목표장기목표 : 대상자는 퇴원 시까지 beck 불안척도가 15점 밑으로 유지된다.단기목표 1: 대상자는 2일 이내에 자신의 불안에 대한 이완 요법에 대해 2가지 이상 말한다.단기목표 2: 대상자는 3일 내에 약물을 복용하기 위한 방법을 3가지 이상 말한다.4. 해결 방안1) 지식측면과 이론적 근거- 대상자에게 자신의 불안이 유발되는 요인과 대처방법, 반응등에 대해 적어보도록 격려한다.: 대상자의 불안 유발요인과 원인, 불안에 대한 지식, 그에 따른 해결할 수 있는 자원과 적응양상, 반응 등을 사정하고 부족한 부분에 교육을 진행하여 대처전략을 세운다.- 불안이 느껴지면 간호사, 보호자 같이 지지체계가 되는 사람에게 말로 표현할 것을 격려한다.: 대상자가 자신의 불안을 인식하는 것이 불안을 감소시킬 수 있는 가장 좋은 방법이다. 불안을 인식하고 표현하며 간호사와 유발 원인과 증상에 대해 파악하고 불안으로서 나타날 수 있는 갈등과 위협적인 상황을 예방할 수 있다.대상자 망각증상에 대한 사정을 퇴원 후 1주에 한번, 그 후 기간을 늘려가며 사정한다.: 지역사회로 복귀 후에도 지속적인 관리를 하여 증상발현에 대한 위험성을 줄이고, 사회 복귀에 대한 대상자의 불안을 격려하여 재발을 방지한다.- 재발예방프로그램에 대한 정보를 제공한다.: 재발증상과 증상유발요인을 인식하고 증상을 관리하는 것은 재발을 예방하는데 가장 중요한 부분이다. 특히, 제발 예방 프로그램은 항정신병 약물 투여와 집단치료, 가족치료, 대상자와 가족교육, 사회기술훈련 등의 프로그램으로 재입원과 재발률을 감소시킨다.- 증상발현 관리 중에 약물복용의 중요성과 규칙적인 약물 복용을 위한 방법에 대해 교육한다.: 증상 발현에 대한 관리 중 약물복용은 일차적인 관리 방법이다. 대상자에게 약물 복용에 대한 중요성을 강조하며, 규칙적인 약물 복용방법을 교육한다.① 자명종, 달력, 일과표, 투약표시 손목 띠와 목걸이 등 대상자가 듣도 보는 곳에 약물 복용 내용을 표시하고 자주 투약에 대한 중요성을 기억하도록 한다.② 잘 잊어 버리는 대상자는 외출복에 약봉지를 넣어둔다.③ 가족과 같은 보호자에게 투약관찰과 함께 투약을 격려하도록 교육한다.④ 자조모임을 통하여 투약에 대한 경험담을 공유한다.⑤ 대상자에게 더 좋아질 것이라는 희망을 주고 반복적인 교육을 시행한다.- 망상과 불안 증상이 나타날 시 완화를 위한 방법을 교육한다.: 효율적인 증상관리를 위해서는 문제 증상을 인식하고 현재 증상관리 기법과 특수지지체계를 확인하고, 추가 증상 관리 기법 토의와 비생산적인 증상관리 기법을 제외하고 새로운 증상관리 계획을 세울 수 있다.① 관심전환하기: 일하기, 글쓰기, 악기 연주, 노래하기, 취미생활② 사고중지③ 격리하기: 수면, 휴식, 집에 머물기④ 기분전환하기⑤ 의료진, 가족과 같은 보호자에게 말하기

의/약학| 2024.04.29| 5페이지| 1,000원| 조회(150)

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Vsim Olivia Jones (Complex) 보고서 A+ 평가A+최고예요

Olivia Jones VSIM 보고서Maternity Case 2: Olivia Jones (Complex)? Documentation Assignments1.Document the data from your focused antepartum assessment of both Olivia Jones and the fetus. (대상자와 태아 둘다에 대한 집중 사전 평가 데이터를 문서화 하세요.)이름Olivia Jones성별Female생년월일1997.06.07진단명Mild preeclampsia(경증 자간전증)보호자어머니임신기간36주알레르기None종교BaptistG (총 임신 수)1P(출산력)0결혼여부미혼- OIivia Jones는 23세 아프리카계 미국인 여성임.- 입원 후 V/S=37°C/110/분/12/분/172/103mmHg- 2주 전 마지막 방문 후 3.6kg 증가 확인함.- 요흔성 부종(+3), 심부건 반사(+4)로 과반응을 보이며, 소변검사결과 단백뇨(+4,), 케톤(-), 포도당(-) 확인됨- Hb(10.0), HCT(30), Platelet(98), WBC(12.0), MCHC(12), HCO3-(32), ALT(92), AST(95),LDH(600) 상승됨- EFM에서 태아의 심박수는 분당 170회로 자궁수축은 7로 측정됨- 대상자는 메스꺼움과 불안, 시야흐름 호소하며, NRS 통증척도 검사를 통해 두통 5점, 통증은 4점을 측정함.- 대상자는 배 중앙 위쪽과 오른쪽 가슴 아래의 통증을 호소 중임.2. Write the situation-background-assessment-recommendation (SBAR) communications you would use to update the provider on Olivia Jones’s status at the time of her admission. (대상자 입원 당시 상태를 업데이트하기 위해 사용할 SBAR을 작성해주세요.)S (situation)안녕하세요. 산과 00병동 간호사 ***입비정상적인 심부건 반응을 보입니다. 소변검사 결과 단백뇨와 혈액 검사에서 BUN, ALT, AST, LDH 상승과 Platelet, RBC 수치 저하 보입니다.A (assessment)Vital sign은 BT: 37℃, HR: 110/min, RR: 12회/min, BP: 172/103mmHg, SpO{}^{2}: 89%이며, 두통과 메스꺼움을 호소합니다.R (recommendation)현재 혈압이 조절이 가장 시급하며, 이와 관련된 약물 처방이 필요합니다.3. Document the teaching you would provide to the patient and her support person prior to administering magnesium sulfate. (황산마그네슘을 투여하기 전에 대상자와 보호자에게 교육할 내용을 작성하세요.)- Olivia Jones 지금 투약하는 약물은 황산마그네슘은 현재 질병으로 인해 경련이 나타나는 겻을 예방하기 위해 투약하는 것으로 약물 투약 시 호흡, 맥박, 소변량이 감소할 수 있습니다. 경련을 예방하기 위해 투약하지만 독성 반응으로 감각 소실(심부건 반사 소실)이 나타날 수 있습니다. 이러한 증상 발생 시 간호사에게 반드시 말해주세요. 약물은 태아에게도 영향이 있을 수 있어 태아의 심박수를 측정하기 위한 기계를 연결하겠습니다.4. Document the administration of the magnesium sulfate bolus and the initiation of the magnesium sulfate infusion. (황산마그네숨 일시 투여 및 주입시간을 기록하세요.)- 황산마그네슘을 멸균 증류수 100ml당 3g의 비율로 200ml를 IV로 투여함.5. Document your reassessment of the patient’s status after administering magnesium sulfate. (황산마그네슘 투약 후 환자상태를 재평가하세요.)- V/S=37°C/104/분/22때, FHR 1527. Document the administration of the hydralazine, including side effects noted. (언급된 부작용을 포함하여 하이드랄라진의 투여를 문서화한다.)- 하이드라진 5mg IV 느린속도로 주입하였으며, 부작용으로는 두통, 구역, 구토가 발생할 수 있음을 알림.8. Document the situation-background-assessment-recommendation (SBAR) communication with the provider after administering the medications. (의약품 투여 후 공급자와의 상황-배경-평가-권장(SBAR) 커뮤니케이션을 문서화한다.)S (situation)안녕하세요. 산과 00병동 간호사 ***입니다. 00호 23세 Olivia Jones 환자 BP 166/98mmHg로 아직 혈압조절 안되고 있으며 두통과 메스꺼움 호소 중 입니다.B (background)임신 36주이며 자간전증 진단 받았습니다, 마지막 방문 후 3.6kg 증가하였으며, 얼굴이 부어있고 중증 부종과 비정상적인 심부건 반응을 보입니다. 소변검사 결과 단백뇨와 혈액 검사에서 BUN, ALT, AST, LDH 상승과 Platelet, RBC 수치 저하 보입니다.A (assessment)Vital sign은 BT: 37℃, HR: 104/min, RR: 22회/min, BP: 166/98mmHg, SpO{}^{2}: 89%로 처방에 따라 비재호흡마스크 10L/min와 황산 마그네슘을 IV 투약한 상태입니다.R (recommendation)아세트아미노펜 1000mg 투약하였지만 통증은 호소하고 혈압 조절이 안되고 있습니다. 이와 관련된 약물 처방 부탁드리며, 대상자분 이로인한 양막 조기파열 위험이 있어 자궁 수축과 빈도와 지속시간 f/u 필요합니다.? Guided Reflection QuestionsHow did the simulated experience of Olivia다시 공부하고 이를 실제 환자가 아닌 vsim을 통해 가상의 환자에게 내가 생각한 간호를 적용하고 이에 대한 피드백을 받으며 간호의 문제점과 피드백에서 제공하는 간호가 적용되어야 하는 이유에 대해 생각하니 공부에 많은 도움이 되었다.Describe the actions you felt went well in this scenario.(이 시나리오에서 당신이 잘 되었다고 느낀 행동을 설명하세요.)- 급작스러운 발작이 발생으로 인한 자극을 줄이고 환자의 안위와 안전을 위해 가드레일을 올리고 병실 조명을 어둡게 한 것이 의미 있다고 생각하였다. 또한 대상자에게 사정하기 전에 안정감을 제공한 것이 라포형성과 대상자의 심리적 불안을 줄일 수 있다고 생각하여 의미있었다.What are the indications that Olivia Jones’s preeclampsia has progressed? (올리비아 존스의 자간전증이 진행되었다는 징후는 무엇인가요?)- BP 172/103mmHg- 흐릿한 시야, 두통, 메스꺼움, 상복부 통증- 3.6Kg 증가- 심부건 반사(+4), 단백뇨+4, 호흡부전What should the priority teaching for Olivia Jones include? (올리비아 존스를 위한 우선 교육은 무엇을 포함해야 합니까?)- 심한 자간전증으로 나타날 수 있는 임상증상 (높은 혈압과 두통, 시야흐림, 메스꺼움 등)- 부종- 지속적인 혈압측정- 자간전증으로 인한 조기출산, 저출생아의 위험성과 응급분만의 가능성Olivia Jones was placed on magnesium sulfate for treatment of her preeclampsia. What are the indications for this drug, and what should be taught to the patient regarding side effects? (올리비아 존스는 자간전증 치료를 위해 황산마그네슘 위에 올려졌다. 이 약의 적응증은 무엇이며 부작용과 관부건 반사 소실)이 나타날 수 있습니다. 이러한 증상 발생 시 간호사에게 반드시 말해주세요. 약물은 태아에게도 영향이 있을 수 있어 태아의 심박수를 측정하기 위한 기계를 연결하겠습니다.Olivia Jones was given hydralazine. What is the indication for this medication? How often can it be given? What are the side effects? (올리비아 존스는 하이드라라진을 투여받았다. 이 약의 적응증은 무엇인가요? 얼마나 자주 줄 수 있나요? 부작용은 무엇인가요?)- 하이드라진의 부작용으로는 두통, 구역, 구토가 발생할 수 있으며, 하루 4번 투약할 수 있습니다.What key elements would you include in the handoff report for this patient? Consider the situation-background-assessment-recommendation (SBAR) format. (이 환자의 핸드오프 보고서에 어떤 핵심 요소를 포함하시겠습니까? 상황-배경-평가-권장(SBAR) 형식을 고려합니다.)S (situation)안녕하세요. 산과 00병동 간호사 ***입니다. 00호 Olivia Jones 환자 심각한 자간전증 증상으로 입원하였습니다.B (background)대상자분 30주에 베타메타손을 2회 복용하였으며, 집에서 니페디핀 10mg 알약을 하루에 3번 복용하고 있습니다.A (assessment)초기 사정에서 Vital sign은 BT: 37℃, HR: 110/min, RR: 12회/min, BP: 172/103mmHg, SpO{}^{2}: 89% 였으며, 하이드라진 5mg과 황산마그네슘 투액 중입니다.R (recommendation)대상자에게 자간전증 증상 악화로 인해 나타날 수 있는 증상에 대해 교육 필요합니다.What safety measures should be initiated while Olivia Jones is in 사정

의/약학| 2024.04.24| 6페이지| 2,000원| 조회(743)

보고서, A+, SBAR, vsim, Olivia Jones

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KTAS 5단계_management

KTAS 5개#1·2·3·4·5 LEVELKTAS Lvel 1ObjectivesProductive? 해당 환자의 간호문제를 확인할 수 있다.? 해당 환자의 간호중재를 계획하고 제공할 수 있다.Process? KTAS를 분류하여 응급순위를 정할 수 있다.ScenarioName김**Sex/AgeFmale / 52세Ht./Bw.158cm/62kgAllergyNonecare giver남편Past Hx.7년전 HTN, 2년전 DMC/Cchest pain, Vertigo, AnxietyPlace집Onset9:25ER 도착시간9:37환자 개요- 대상자 김**님은 52세 여성으로 4월 18일 요리를 하던 중 갑작스럽게 심한 가슴 통증을 호소하며 쓰러져 보호자가 구급대에 연락하여 ER로 들어왔다. 집에 구급대가 도착하였을 때 대상자는 의식이 없는 혼수 상태로 대상자 pulse는 감지되지 않으며, 호흡은 불규칙한 얕은 호흡을 보였다. 대상자 7년전 HTN, 2년전 DM 과거력 있으며, 가족력과 알러지는 없다.- CPR 시행하였으며, 7분 시행 후 의식은 회복되지 않으며, 맥박과 자발적 호흡은 돌아오지 않고 피부는 창백하였으며 GCS 2점이다.- GCS 2점으로 대상자는 통증에도 반응을 보이지 않았다.- 대상자 자발적 호훕이 어려워 intubation 진행하였으며, Tissue Plasminogen Activator 투약하였다.KTAS Lvel 2ObjectivesProductive? 해당 환자의 간호문제를 확인할 수 있다.? 해당 환자의 간호중재를 계획하고 제공할 수 있다.Process? KTAS를 분류하여 응급순위를 정할 수 있다.ScenarioName나**Sex/Agemale/17세Ht./Bw.170cm/60kgAllergyNonecare giver어머니Past Hx.NoneC/Cpain, bloodingPlace집 앞 횡단보도Onset19:04ER 도착시간19:14환자 개요- 나**님은 17세 남아로 무단횡단 중 교통사고로 인하여 본원으로 내원하였다. 대상자는 내원 당시 stretcher car을 타고 tidia의 멈추지 않는 중증도 출혈을 보이고 NRS 8점으로 “너무 아파요.. 아파요” 호소하였다. V/S T/P/R 37.3°c-100회/min-20회/min, BP=78/51mmHg 95%로 대상자 과거력과 가족력, 알레르기는 없으며, 보호자에게 연락한 상태이다.- X-lay에서 tidia에서 spiral 보이며, 상당한 출혈로 Dr. noyify하여 PRBCs 1pint, Analgesics계의 아세트아미노펜 1T 투약하였다.KTAS 3ObjectivesProductive? 해당 환자의 간호문제를 확인할 수 있다.? 해당 환자의 간호중재를 계획하고 제공할 수 있다.Process? KTAS를 분류하여 응급순위를 정할 수 있다.ScenarioName조**Sex/Age79세Ht./Bw.171cm/72kgAllergyNonecare giver며느리Past Hx.19년전 HTN, 18년전 DMC/CDehydration, weakness, dizziness, headachePlace집Onset-ER 도착시간12:48환자 개요- 대상자는 몇일전부터 갑작스러운 어지러움과 두통을 호소하며, 보호자에게 “몸이 피곤해..”하고 말하였다. 증상이 점차 심해지며, 당일 당일 아침 침대에서 일어나며 쓰러지는 대상자를 본 후 본원 응급실에 내원하였다. 19년전 HTN, 18년전 DM 과거력 있으며, 가족력과 알레르기는 없다.- 대상자는 혈압 관리를 위해 ACE 억제제를 복용하고 있으며, 최근 몇 주 동안 식욕 감퇴와 함께 소변량이 증가하였다.- V/S T/P/R 36.1°c-100회/min-20회/min, BP=100/60mmHg 97%로 대상자 피부는 창백하고 눈 앞이 흐리게 보인다고 하였다.- 대상자 N/S 500ml IV 한 상태로 혈액 및 소변검사를 시행하였으며, 소변은 육안상 진한 색으로 보였다.KTAS 4ObjectivesProductive? 해당 환자의 간호문제를 확인할 수 있다.? 해당 환자의 간호중재를 계획하고 제공할 수 있다.Process? KTAS를 분류하여 응급순위를 정할 수 있다.ScenarioName김**Sex/Agemale/35세Ht./Bw.169cm/62kgAllergyNonecare giverNonePast Hx.NoneC/CAbdominal PainPlace집Onset11:10ER 도착시간11:15환자 개요- 대상자는 35세 여환으로 갑작스러운 하복부에 통증을 느끼며, 응급실에 내원하였다. “생리 주기가 2달가량 미뤄진 후 시작한지 이틀째인데 통증이 심해요.” NRS점수 3점으로 대상자 과거력, 가족력, 알레르기는 없다.- V/S T/P/R 37.0°c-80회/min-18회/min, BP=120/82mmHg 98%로 응급실에 도보로 내원하였으며, 아세트아미노펜 1T를 투약하였다.KTAS 5ObjectivesProductive? 해당 환자의 간호문제를 확인할 수 있다.? 해당 환자의 간호중재를 계획하고 제공할 수 있다.Process? KTAS를 분류하여 응급순위를 정할 수 있다.ScenarioName빅**Sex/Agemale/11세Ht./Bw.145cm/35kgAllergyNonecare giverNonePast Hx.NoneC/CPainPlace놀이터Onset13:25ER 도착시간13:45환자 개요- 대상자 11세 남환으로 어머니의 손을 잡고 응급실에 내원하였다. 당일 놀이터에서 뛰어놀다가 바닥에 넘어지며, 손가락에 경미한 찰과상을 입었다. “제 아들이 손가락을 다쳤어요.. 빨리 봐주세요!” 대상자는 증상으로 보호자를 통해서만 이야기하며, 과거력, 알레르기, 가족력은 없다.

의/약학| 2024.04.24| 6페이지| 1,000원| 조회(143)

응급간호, Management, 5단계, KTAS, 응급술기

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간농양 Abscess of liver CASE 간호진단 2개

Abscess of liver PBL간호진단과 간호과정 2개A+간호진단진단번호발생날짜간호진단#1#1간호진단명 : 염증과 관련된 고체온정상인의 경우 우연히 간에 세균이나 기생충 감염이 생기더라도 생체내 시스템에서 이를 즉각적으로 제거하여 문제가 발생하지 않지만, 간경변과 같이 면역 기능이 떨어진 사람의 경우 농양의 발생 위험이 높다. 화농성 간 농양의 경우 80%의 환자에게서 발열이 나타난다.-참고문헌-- 윤은자외.(2022).성인간호학2 제 9판.수문사? 주관적 자료 : “땀이 너무 많이 나요. 옷 새로 주세요..”? 객관적 자료 :- liver abscess- fever인한 다량의 swrating, HA, chilling과 홍조- 12/31 V/S=165/97-64회/분- 20회/분-39.2°C- 1/2 V/S=167/103-106회/분-19회/분-38.1°C- 양쪽 액와에 ice bag- ESR 90▲, WBC 20.92▲계획날짜장기목표 : 대상자는 퇴원 시까지 WBC 및 CRP수치가 정상으로 돌아온다.단기목표 1 : 대상자는 2일 이내에 발열 발생 시 대처방법에 대해 2가지 이상 말한다.단기목표 2 : 대상자는 4일 이내에 체온이 37.4°C 이하를 유지한다.간 호 계 획이론적 근거√진단적 지시1. 4시간마다 v/s를 확인하고 feve가 있을 시 1시간마다 BT를 확인한다.2. 매일 WBC, CRP, ESR 수치를 확인한다.3. 고체온으로 인한 신체적 증상을 확인한다.4. 세균 배양검사를 실시한다.1. 활력 징후는 대상자의 전반적인 상태를 나타내며, 가장 기본적으로 수행되어야 한다. 체온 상승이 유지될시 체액불균형, 혼돈 등의 의식의 변화, 호흡곤란 등이 발생할 수 있기에 치료적 간호계획을 세우고 BT를 일정시간동안 확인해야 한다.2. liver abcess는 염증 수치를 주의 깊게 확인하여 치료의 진행상황과 이에 따른 증상 완화를 확인 해야한다.3. 대상자의 피부의 열감, 오한, 피로식욕부진, 구강건조 등을 확인하여 고체온으로 발생할 수 있는 신체적증상 따른 수액을 투약한다.4. BT 37.5°C가 넘을 시 양쪽 액와에 ICE BAG을 적용한다.1. 해열제는 고체온의 증상을 완화시킬 수 있는 일차적인 치료방법이다.2. 간농양 환자는 그람음성균의 치료가 필수적이며, 염증 수치를 줄이기 위한 필수적인 치료방법이다.3. 고체온 발생 시 다량의 swrating, 호흡의 증가, 설사 등으로 체액 손실의 위험이 높다. 이를 예방하기 위해 I/O CHECK와 수액을 투약한다.4. 액와부위에는 혈관이 피부 표면 부위에 가깝게 위치하여 ICE BAG 적용 시 이론적으로 0.57°C가 감소하는 효과를 볼 수 있다. 액와부위에 고정이 어렵다면, 서혜부 복부, 무릎 아래에 냉요법을 할 수 있다.√교육적 지시1. 대상자에게 고체온 증상을 교육하고 증상이 심해질 시 간호사에게 알리도록 교육한다.2. 대상자에게 호출벨 위치를 알린다.3. 대상자에게 땀으로 인해 환의가 젖을 시 새 옷으로 갈아입도록 교육한다.4. 고체온 발생 시 대처방법에 대해 교육한다.1. 고체온으로 인한 HA, chilling, 홍조 등이 발생하면 간호사에 알릴 것을 교육하여 증상이 악화되는 것을 예방한다.2. 호출벨은 간호사가 환자의 위급한 상황, 도움이 필요한 상황 등을 알 수 있게 한다.3. 면역체계가 약한 대상자의 경우 미생물, 세균이 번식할 수 있는 환경을 차단하여 추가적인 감염을 예방한다.4. 대처방법을 교육하여 자가간호 능력을 향상 시킨다.수행날짜간 호 중 재중 재 결 과- 4시간마다 v/s를 확인하고 feve가 있을 시 1시간마다 BT를 확인하였다.날짜시간BPPRRRBTSPO21/28:00157/921002037.79512:00162/110832036.79516:00108/72882037.99520:00144/901112037.7951/38:00140/85672038.09512:00148/998720379516:00151/97912038.29720:00160/981012037.398BT1/21/37AM38.18AM37.738.09AM37.614PM3837.5190- 고체온으로 인한 다량의 swrating, HA, chilling과 홍조을 확인하였다.- 세균배양검사를 실시하였다.- 처방에 따라 37.8°C가 넘을 시 Acetphen premix와 Paceta을 notify 후 투약하였다.- 처방에 따라 Trizele, ceftriaxone을 투약하였다.- 처방에 따라 Dextrose 5% 투약하였다.- BT가 37.5°C가 넘을 시 chilling 확인 후 증상 없을 시 양쪽 액와에 ICE BAG을 적용하였다.- 홍조, 빈맥, 호흡곤란, 식은 땀, 두통 등이 고체온으로 인한 증상임을 교육하고 이와 같은 증상 발생 시 간호사에게 말할 것을 교육하였다.- 호출 벨은 대상자가 응급상황이 발생할 때 가장 빠르게 알 수 있는 방법임을 교육하고 전신 허약을 보일 때에는 환자 손에 벨을 가져다 놓았다.- 젖은 옷은 미생물과 세균이 번식하기에 적합한 환경이며, 면역력 저하로 나타난 고체온 환자의 경우 면역체계 악화로 감염에 취약할 수 있음을 알리고 젖은 옷은 새 옷으로 갈아입어야 함을 교육하고 대상자 옆에 여분의 옷을 한 개씩 두었다.- 대상자에게 고체온 발생 시 액와, 서혜부, 무릎 위 등 ice bag을 적용하고 간호사에게 고체온 증상을 설명할 것을 교육하였다. cilling이 없을 시 적절한 환기를 통해 열을 발산할 것을 교육하였다.- V/S 사정 기간 동안 불규칙한 체온상승 확인하였으며, 37.5°C가 넘을 시에는 ICE BAG을 양쪽 액와의 적용하였다. ICE BAG 작용 시에더 37.8°C 이상으로 상승 시 해열제를 투약하였다.- 체온 상승시 해열제를 투약하고 30~1시간마다 체온을 확인하여 약물작용의 효과를 확인하였다.- WBC, CRP, ESR 수치는 줄어드는 양상을 보인다.- 고체온으로 인한 증상을 확인하여 알맞은 간호를 제공하였다.- 세균배양검사를 통히여 대상자에게 알맞은 항생제를 투약한다.- Acetphen premix와 Paceta 투 약으로 체온이 하강하였다.BT1/21/37AM38.18AM37.7였으며 대상자는 체액 손실 증상이 나타나지 않았다.- 대상자는 간호사에게 두통과 호흡곤란이 있을 때 자신의 증상을 말하였고 체온 측정을 해달라고 말하였다.- 응급상황으로 인한 호출 상황은 관찰되지 않았다.- 대상자는 옷이 젖을 시 간호사를 호출하여 line 정리 후 옷을 갈아입었다.- 대상자는 고체온 증상을 느끼자 간호사에게 자신의 증상을 설명하고 ice bag을 요구하여 액와의 적용하였다.평가날짜간 호 평 가1/2 대상자는 2일 이내에 발열 발생 시 대처방법에 대해 2가지 이상 말한다. (달성)-> 대상자는 자신의 증상을 말하고 ice bag을 적용하였다.1/3 대상자는 4일 이내에 체온이 37.4°C를 유지한다. (부분달성)-> 현재 1/2에 비해 안정적인 BT 유지 중이다.1/3 대상자는 퇴원 시까지 WBC 및 CRP수치가 정상으로 돌아온다 .(부분달성)-> 사정일을 채우지 못하였지만 감소하는 추세를 보인다.진단번호발생날짜간호진단#2#2간호진단명 :질병으로 인한 허약감과 관련된 활동 지속성 장애의 위험간은 탄수화물 대사, 아미노산 및 단백질 대사, 지방 대사, 비타민 및 무기질 대사, 호르몬 대사, 해독 작용 및 살균작용 등 우리 몸에서 여러 중요한 기능을 담당하는 기관으로 간 기능의 장애가 발생할 시 약 20% 환자에게서 만성피로가 나타난다.-참고문헌-- 윤은자외.(2022).성인간호학2 제 9판.수문사? 주관적 자료 :- “걸을 기운이 없어요..”- “움직이고 싶지 않아요. 힘들어요..”? 객관적 자료 :- liver abscess- high fever- 침상 외 활동은 관찰되지 않으며, 커튼을 치고 대부분의 시간을 잠으로 보내고 있는 모습을 관찰계획날짜장기목표 : 대상자는 7일 이내에 침상 내 운동을 한다.단기목표 1 : 대상자는 2일 이내에 병실 밖 신체적 활동을 보인다.단기목표 2 : 대상자는 3일 이내에 허약감으로 인한 증상을 말로 표현하다.간 호 계 획이론적 근거√진단적 지시1. 4시간마다 v/s를 확인한다2. 대상자에게 매 시간마다 자가 관야 한다.2. 자가 관절운동으로 침상 내 활동을 격려하고 자발적으로 운동에 참여하여 최소한의 활동량을 격려한다.3. 대상자의 활동을 격려하기 위해 적절한 부분의 도움을 주되 그 외의 활동을 격려하여 기본적인 신체적 욕구를 충족시킨다,√치료적 지시1. 구강 섭취가 부족한 부분을 종합 비타민제를 투약한다.2. abscess로 인한 증상 완화를 위한 항생제와 해열제를 투약한다.1. 영양섭취가 부족할 시 정상적인 식이가 가능하기 전까지 최소한의 영양을 공급해준다.2. 대상자의 허약감의 일차적인 이유는 abscess로 인한 증상이다.√ 교육적 지시1. 대상자가 보행 시 사용할 수 있는 보조 도구 사용법을 교육한다.2. 일상생활에 에너지 얻을 수 있는 활동을 격려한다.3. 허약감으로 인한 증상, 감정을 감추지 않고 표현할 수 있도록 격려한다.1. 보조도구 사용시 이동의 에너자 소모를 최소와하여 대상자의 활동을 격려할 수 있다.2. 지속적인 활동을 위해서는 에너지 비축이 중요하며, 대상자가 에너지를 얻을 수 있는 방법을 찾는다.3. 적절한 정서적 지지와 라포를 형성하고 대상자의 신체상태에 대한 주관적인 정보를 얻는다.수행날짜간 호 중 재중 재 결 과- 4시간마다 v/s를 확인하였다.날짜시간BPPRRRBTSPO21/28:00157/921002037.79512:00162/110832036.79516:00108/72882037.99520:00144/901112037.7957/58:00140/85672038.09512:00148/998720379516:00151/97912038.29720:00160/981012037.398- 어깨돌리기 운동, 원운동, 어깨 관절운동, 몸통 운동 등 침상 내에서 활동 가능한 운동을 격려하였다.- 화장실에서 voiding, 병실 내 운동 등을 격려하였다.- 처방에 따른 MVH를 투약하였다.- 처방에 따라 37.8°C가 넘을 시 Acetphen premix와 Paceta을 notify 후 투약하였다.- 처방에 따라 Trizele, ceftriaxone다.

의/약학| 2024.04.24| 9페이지| 1,500원| 조회(410)

PBL, 간호진단, A+, 간호과정, 간농양

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