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A++++ 성인간호학 추간판장애 case study

Intravertebral disc disorder with radiculopathy 신경근병증을 동반한 추간판 장애 목 차 Ⅰ. 서 론 1. 연구의 필요성 및 목적 ------------------------------------------------- 3 2. 관계 문헌의 개요 --------------------------------------------------- 3-7 1) 해부학적 구조와 기능 2) 원인 및 병태생리 3) 임상증상 4) 진단검사 5) 치료와 간호 Ⅱ. 본 론 1. 간호사정 1) 주관적 자료 (1) 개인정보 -------------------------------------------------------- 8 ⓐ 입원동기 및 입원경로 ⓑ 입원시 상태 (2) 간호력 사정 -------------------------------------------------- 8-12 ⓐ 기본 욕구 사정 ⓑ 과거 건강력 사정 2) 객관적 자료 (1) 신체 검진 --------------------------------------------------- 12-13 (2) 검사 소견 --------------------------------------------------- 13-16 (3) 의학적 치료요법 ---------------------------------------------- 17-19 내과적 치료(식이요법, 약물요법 등) 외과적 치료 특수 치료 요법 2. 진행기록 ---------------------------------------------------------- 20 3. Problem List ------------------------------------------------------- 20 4. 간호진단 ---------------------------------------------------------- 21 5. 간호과정 적용 ---------------------------------------------------변경한다. - 경추간판수술 후에는 과도한 목의 굴곡, 신전, 회전을 피한다. 수면 중 복위를 피하고, 머리는 반드시 중립 위치에 놓고, 높은 베개로 인한 과도한 목의 굴곡을 피한다. 앉을 때는 의자의 등에 똑바르게 앉게 하고 목과 어깨 뒤를 지지해 준다. - 요추간판수술 후 체위변경을 할 경우 먼저 침대를 편평하게 하고 양다리 사이에 베개를 놓는다. 몸을 돌릴 때는 몸 전체를 통나무굴리듯 돌려준다. 2시간마다 체위를 변경하고 규정된 운동법을 교육한다. 배변 시를 제외하고는 앉는 것을 제한하고 반좌위를 해 주거나 무릎 밑에 베개를 괴어 무릎을 약간 올려 등근육을 이완시킨다. 측위에서는 환측을 위쪽으로 하고 환측의 다리를 굽혀 좌골신경의 긴장을 완화하고, 무릎 사이에 베개를 고인다. (3) 출혈과 감염 예방 - 절개부위의 심한 통증이나 목의 과도한 긴장은 출혈을 의심할 수 있다. - 뇌척수액 누출이나 출혈을 확인하기 위해 드레싱을 관찰한다. - Hemovac이나 Jackson-Pratt 배액관을 통해 나오는 배액물의 양과 특성을 확인한다. Ⅱ. 본 론 1. 간호사정을 위한 기초자료 수집 1) 주관적 사정 (1) 개인 정보(Patient Profile) 성 명 입 원 실 연 령 성 별 체 중 신 장 정보제공자 진 단 명 Intravertebral disc disorder with radiculopathy 입원 날짜 2023. 12. 26 면담 날짜 2023. 12. 26 수술 날짜 2023. 12. 28 퇴원 날짜 2023. 12. 30 교육 정도 직 업 생활 수준 결혼유무 및 상태 ⓐ 입원동기 및 입원경로 2023년 3월부터 Rt. arm weakness 및 tingling과 Rt. arm 들어올릴 시 몸 휘청거리는 증상 시작되었고, 최근 양상이 더 심해져 본원 외래 진료 후 OP 위해 입원함. ⓑ 입원 시 상태 ? V/S : BP 120/80mmHg PR 70회/min RR 18회/min BT 36.8℃ ? C/C : Rt. arm weakness 및 tingl 400 1,300 0 26 (2) 검사소견(Laboratory & Special test) ① 혈액검사(CBC, 일반화학검사, ABGA) ? CBC 검 사 항 목 검사치 단위 정상치 임상적 의의 12/28 (#HD3) (#OP) 12/29 (#HD4) (#POD1) 12/30 (#HD5) (#POD2) WBC ▼3.86 6.4 8.0 x10^3/uL 4-10 ▼ 출혈, 영양결핍, 세균감염 RBC ▼3.32 ▼3.25 3.8 x10^6/uL 3.8-5.1 ▼ 빈혈, 출혈 Hb ▼10.7 ▼10.5 11.0 g/dL 11-16 ▼ 빈혈, 출혈 Hct ▼32.3 ▼31.0 34.2 % 35-48 ▼ 빈혈, 출혈 MCV 97.3 95.4 96.0 u³ 83-99.5 MCH 32.2 32.3 33.2 pg/cell 27-34 MCHC 33.1 33.9 33.9 g/dL 32-36 PLT 173 171 180 x10^3/uL 150-400 Neutrophil 57.3 ▲75.1 70.0 % 40-74 ▲ 다혈구혈증, 수술, 외상 Lymphocyte 28.2 ▼13.8 30.0 % 19-49 ▼ 면역결핍 Monocyte 10.1 9.2 10.0 % 3.4-10 Eosinophil 4.1 1.6 3.2 % 0-7 Basophil 0.3 0.3 0.5 % 0-1.5 ESR 6 8 mm/hr 0.0-15.0 ? 일반화학검사 검 사 항 목 검사치 단위 정상치 임상적 의의 12/28 (#HD3) (#OP) 12/29 (#HD4) (#POD1) 12/30 (#HD5) (#POD2) BUN 16.6 20.0 22.1 mg/dL 6-26 Creatinine ▼0.53 0.69 0.94 mg/dL 0.6-1.2 ▼ 의의 없음 (근육위축) Albumin ▼3.3 ▼3.3 ▼5.0 g/dL 3.8-5.3 ▼ 영양불량, 수액부여 T.Bilirubin 0.68 0.67 0.82 mg/dL 0.20-1.20 AST 32 31 33 IU/L 0-40 ALT 25 20 22 IU/L 0-40 Na 통합성 장애의 위험성 (발생일 : 12/28 14:00 (#HD3, #OP)) 4. 간호진단 간호진단 우선순위 ?수술과 관련된 불안 (발생일 : 12/27 (#HD2)) 4 ?침습적 처치와 관련된 급성 통증 (발생일 : 12/28 14:00 (#HD3, #OP)) 1 ?보조기 사용과 관련된 지식 부족 (발생일 : 12/28 19:10 (#HD3, #OP)) 6 ?침습적 처치와 관련된 감염의 위험성 (발생일 : 12/28 14:00 (#HD3, #OP)) 3 ?수술과 관련된 신체 기동성 장애 (발생일 : 12/28 14:00 (#HD3, #OP)) 2 ?보호대 착용과 관련된 피부 통합성 장애의 위험성 (발생일 : 12/28 14:00 (#HD3, #OP)) 5 5. 간호과정 적용 간호 사정 주관적 자료 (대상자) “수술한 데가 너무 아파요, 팔도 계속 저려....” (12/28 14:00) 객관적 자료 - 진단명 : Intravertebral disc disorder with radiculopathy - 12/28 Decompressive laminectomy and foraminotomy C7/T1 Rt. 시행함. - V/S BP (mmHg) PR (회/min) RR (회/min) BT (℃) 12/28 14:00 135/85 90 26 36.8 → PR이 90으로 안정시 PR보다 살짝 높은 편이고, RR은 26으로 높은 상태이다. - 12/28 14:00 수술 직후 얼굴을 찡그리며 아파하는 것이 관찰됨. - 12/28 14:00 수술 부위 통증 NRS 6점으로 측정됨. 날짜 시간 부위 양상 빈도 강도 12/28 14:00 OP site sharp pain 지속적 6 간호 진단 #1. 침습적 처치와 관련된 급성 통증 (12/28 14:00) 간호 목표 단기 목표 대상자는 1일 이내에 통증 완화 방법에 대해 이해하고 시행한다. 장기 목표 대상자는 퇴원 시까지 통증을 NRS 3점 이하로 나타낸다. 간호계획 이론적 근거 진단적 계획 1. 매일 8시간마다 대상자의 V 대상자의 관절가동범위(ROM)와 근력을 사정한다. 2. 대상자가 스스로 움직일 수 있는 범위와 신체를 관찰한다. 대상자에게 맞는 움직임을 사정함으로써 그에 맞는 보조기구와 재활운동 등을 실시하기 위함이다. (유양숙 외 (2022), 성인간호학(상), 현문사, p. 256) 3. 대상자 스스로의 움직임이 어느 정도인지 사정하고, 보행 보조기구의 필요성을 평가한다. 3. 대상자의 움직임을 사정함으로써 그에 맞는 보조기구를 적용하기 위함이다. (유양숙 외 (2022), 성인간호학(상), 현문사, p. 256) 치료적 계획 4. 매 근무마다 환측 팔의 ROM 운동을 1회씩 수행한다. 4. ROM 운동은 관절 가동성을 증진시키고, 순환을 증가시킨다. 또한 근육의 크기, 긴장도, 힘을 증가시키고 심폐 기능이 향상된다. 대상자의 신체적 조건이 허용하는 한 능동으로 실시할 것을 권장해야 한다. (양선희 외 (2022), 기본간호학Ⅱ, 현문사, p. 71) 5. 환측에 손 두루마리(hand rolls)를 적용한다. 5. 손 두루마리는 손의 기능적인 자세를 유지시킨다. (양선희 외 (2022), 기본간호학Ⅱ, 현문사, p. 61) 6. 대상자의 척추 및 목의 정렬과 적절한 자세를 유지시킨다. 6. 대상자의 신체 자세를 적절하게 유지하고 근육긴장을 감소시키기 위해 체위변경을 하여 안위를 도모한다. 앙와위는 척추수술을 한 대상자에게 이용된다. (양선희 외 (2022), 기본간호학Ⅰ, 현문사, p. 239) 7. 처방에 따라 재활치료, 물리치료를 받도록 안내하고, 시간에 맞춰 치료를 받도록 알린다. 7. 수술 후 적극적인 재활치료, 물리치료를 통해 최대한의 신체기능 회복을 도모하기 위함이다. (양선희 외 (2022), 기본간호학Ⅰ, 현문사, p. 240) 교육적 계획 8. 매 근무마다 대상자와 보호자에게 ROM 운동 방법을 교육한다. 8. ROM 운동은 침상안정이 필요하거나 움직임이 제한되었을 때에도 대상자를 가능한 한 최상의 신체적 상태로 유지시키기 위해 필요하다. (양선희 외 )

의/약학| 2024.07.14| 30페이지| 2,500원| 조회(127)

신경외과, case study, 성인간호학, 간호과정, 추간판장애

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A++++ 성인간호학 기흉 case study 평가A+최고예요

Pneumothorax 기흉 목 차 Ⅰ. 서 론 1. 연구의 필요성 및 목적 ------------------------------------------------- 3 2. 관계 문헌의 개요 --------------------------------------------------- 3-8 1) 해부학적 구조와 기능 2) 원인 및 병태생리 3) 임상증상 4) 진단검사 5) 치료와 간호 Ⅱ. 본 론 1. 간호사정 1) 주관적 자료 (1) 개인정보 -------------------------------------------------------- 9 ⓐ 입원동기 및 입원경로 ⓑ 입원시 상태 (2) 간호력 사정 --------------------------------------------------- 9-12 ⓐ 기본 욕구 사정 ⓑ 과거 건강력 사정 2) 객관적 자료 (1) 신체 검진 ---------------------------------------------------- 13-16 (2) 검사 소견 ---------------------------------------------------- 16-18 (3) 의학적 치료요법 ----------------------------------------------- 18-19 내과적 치료(식이요법, 약물요법 등) 외과적 치료 특수 치료 요법 2. 진행기록 ----------------------------------------------------------- 20 3. Problem List ----------------------------------------------------- 20-21 4. 간호진단 ----------------------------------------------------------- 22 5. 간호과정 적용 ---------------------------------------------------- 23-30 Ⅲ. 결 론 ---------------------------- 호흡성 알칼리증이 발생하고 H＋ 불균형이 발생한다. 호흡성 산증은 이산화탄소가 축적되어 고탄산혈증(hypercapnia)이 발생하고 호흡성 알칼리증은 이산화탄소 부족으로 발생한다. ▶ 호흡조절 호흡은 연수(medulla oblongata)와 뇌교(pons)의 호흡중추, 호흡근육운동 및 의식적으로 호흡을 유도할 수 있는 대뇌피질(cerebral cortex)의 작용으로 이루어진다. 2) 원인 및 병태생리 Pneumothorax(기흉)은 흉막강에 공기나 가스가 고여 폐의 일부 혹은 전체가 허탈된 상태이다. 흉막천자를 잘못했을 때나 가슴 수술 시 사고로 생긴 외상, 양압 환기로 인한 압력외상(barotrauma)으로 발생한다. 기흉에는 기관, 기관지, 폐포와 같은 호흡기도가 파열되어 흉막강으로 공기가 들어가는 폐쇄성 기흉과 흉벽에 생긴 외상성 상처를 통하여 흉막강으로 공기가 들어가는 개방성 기흉이 있다. 폐쇄성 기흉 폐쇄성 기흉의 가장 흔한 형태는 자연 기흉(spontaneous pneumothorax)으로 외상 없이 흉막강 내에 공기가 축적된 상태인데, 폐감염이나 선천적으로 형성된 소수포나 대수포가 파열되어 공기가 폐에서 흉막강으로 누출되어 발생한다. 보통 이들 수포는 폐 첨부에 위치해 있고, 자연 기흉은 키가 크고 마른 남성에게 호발한다. 폐에 다른 질환을 가지고 있지 않은 사람이 대부분이며 흡연자가 많은 비중을 차지한다. 개방성 기흉 외상에 의해 횡격막이나 흉벽에 구멍이 생겨 흉막강 내로 공기가 들어가고, 그로 인해 흉막강내압이 증가하여 폐의 일부분 또는 전체가 허탈된 상태이다. 자상이나 총상, 흉강천자나 중심정맥압 측정을 위한 튜브 삽입의 합병증으로 발생하며, 이로 인한 합병증으로 혈흉이 흔히 나타난다. 긴장성 기흉 긴장성 기흉(tension pneumothorax)은 개방성 기흉이나 폐쇄성 기흉의 합병증으로 발생하는데, 흡기 동안 흉막강 내로 들어온 공기가 호기 동안 밖으로 배출되지 못하게 된다. 흡기마다 계속 공기량이 증가하고, 흉막강내압이 상승하기 때 작동하지 않음을 의미한다. ?공기방울이 증가한다면 배액체계나 대상자의 몸에서 공기가 새고 있는 것이다. [밀봉배액체계 관찰] - 흡인조절병의 수분이 증발하므로 멸균수를 첨가하여 적절한 수위를 유지한다. - 정해진 흡인 압력을 유지하기 위해 흡인조절병에 물을 채운 후(일반적으로 20cm), 흡인기에 흡인관을 연결한다. - 흡인조절병에 지속적으로 물방울이 생겨야 흡인기가 작동하고 있음을 의미한다. - 흡인조절병 안에 물방울이 보이지 않는다면 흡인이 안 되거나, 충분하지 않거나, 흉막강 공기의 누출을 의미한다. [대상자 상태] - 대상자의 상태를 관찰한다. 활력징후를 측정하고, 폐를 청진하며, 흉벽을 관찰한다. 또한 통증 수준을 사정한다. - 흉막강 안에 공기과 액체의 재축적, 출혈, 흉부배액부위의 감염, 피하기종 등을 관찰한다. - 폐를 팽창하기 위해 대상자에게 지속적인 심호흡을 권장하고, 환측 어깨의 운동을 권장한다. - 대상자를 이송하는 동안에도 일반적으로 배액관을 잠그지 않는다. [흉부배액] - 액체가 폐 안으로 역류될 수 있으므로 배액체계를 대상자의 흉부 위로 올리지 않도록 한다. - 배액상태는 1~8시간 간격으로 관찰하여 100mL/hr 이상 배액되면 의사에게 보고한다. - 반동성 저혈압이나 재팽창성 폐부종을 예방하기 위해 흉막액을 한 번에 1,000~1,200mL 이상 배액하지 않도록 한다. ▶ 흉막유착술(Pleurodesis) 경화성 약제를 흉부 내에 점적하여 인위적인 염증과 섬유화를 유발시켜 흉막의 유착을 일으키는 치료법이다. 흉막삼출액의 양이 많거나 기흉 환자의 공기 누출이 장기적으로 호전되지 않을 시 시행한다. ② 간호 호흡과 심장 상태를 주의 깊게 사정하고 긴장성 기흉의 증상과 징후를 관찰한다. 대상자가 호흡곤란으로 인해 불안해하므로 산소포화도를 확인하며, 산소를 제공한다. 개방성 기흉일 때는 상처를 막아 주기 위해 폐쇄 드레싱을 하고 호흡을 관찰하는데, 상태가 악화되면 드레싱이 긴장성 기흉을 초래한 것인지 확인하다. 심호흡과 기침을 격려하고지-지각양상(Cognitive-Perceptual Pattern) a. 감각(청각, 시각, 촉각)의 문제 : 시각：안경? 렌즈? 근시? 원시? 난시? 노안■ 문맹? 청각：보청기■ (좌 / 우측은 집에 두고 옴) 현훈? 촉각：감각 장애 부위 및 특성 : - ⑦ 자기-지각양상(Self-Perception Pattern) a. 현재 자신의 가장 중요한 관심내용 : 시술 후 경과에 대해 관심과 걱정을 나타냄. b. 현재 건강의 목표 : 일상생활에 지장이 없을 정도로 건강을 회복하기를 원함. c. 현재 질병으로 인해 변화된 느낌 : 일상생활을 수행하는 데 있어 어려움을 느낌. ⑧ 역할-관계양상(Role-Relationship Pattern) a. 의사소통 능력： 말이 분명하고 적절함. 비언어적 표현이 적절함. b. 대인관계 양상： 함께 사는 사람 X 도움을 주는 사람 : 경제적? 육체적■ 심리적■ 사회적 활동 내용 : 주로 가정에서 생활함. c. 가정생활의 문제점 : 독거 중임. 자신과 배우자? 자녀문제? 친척관계(시댁, 처가부모)? 기타? ⑨ 성생활-성기능 양상(Sexuality-Sexual Functioning) a.건강상태로 인해 성관계의 변화 (현재 있으면 ○, 미래에 있을 가능성이 있으면△) 불임? 임신? 성욕? 피임? 발기? 월경? ⑩ 스트레스 대응-관리양상(Coping-stress Management Pattern) a. 의사결정 양상 : 스스로■ 도움을 받아서? 도움을 받는 사람 : 가족? 친구? 직장동료나 선배? 종교지도자? b. 지난 몇 해 동안의 생활사건 : 의미있는 사람의 죽음? 이사? 직장이동이나 상실? 건강악화■ 기타 c. 긴장이나 스트레스 해소 방법 : 음식섭취? 수면■ 약물복용? 타인의 도움 요청? 흡연? 음주? 기도? 기타? d. 위기 시 대처하는 자신의 강점 : 긍정적으로 생각함. ⑪ 가치-신념체계(Value-Belief Pattern) a. 자신에게 힘과 의미를 주는 것 : 종교에 대한 이야기를 거절함. b. 자신에게 종교나 신의 중요69 99 18 36.9 97 4/25 (#HD4) 05:09 133/87 89 18 37.0 100 NRS 4점 호소 07:00 132/75 99 18 36.5 100 NRS 4점 호소 15:00 101/54 78 18 36.4 99 15:27 141/91 101 20 37.0 100 NRS 7점 호소 20:00 132/89 96 18 37.1 99 NRS 4점 호소 23:00 121/67 81 18 36.5 99 4/26 (#HD5) 06:05 130/87 89 18 36.4 99 NRS 4점 호소 07:00 123/64 92 18 36.9 97 15:00 113/62 84 18 37.1 97 21:32 139/85 89 18 37.0 99 NRS 4점 호소 23:00 106/57 72 18 37.4 99 4/27 (#HD6) 07:00 133/68 87 18 37.4 95 15:00 105/55 71 18 36.9 96 23:00 120/65 69 18 37.3 99 4/28 (#HD7) 07:00 137/70 71 18 36.9 98 O₂ cut C-tube out 15:00 128/78 81 18 37.0 99 23:00 125/65 79 18 36.9 99 4/29 (#HD8) 07:00 133/87 89 18 37.0 100 11:00 퇴원함. ? I/O Total Intake Total Output Intake Output IV PO Foley C-tube 4/23 (#HD2) 1,050 840 1,050 0 840 0 - air leak ++ 4/24 (#HD3) 1,301 1,050 300 1,001 950 100 bloody air leak + 4/25 (#HD4) 604 640 200 404 510 130 serosanguineous air leak (-) 4/26 (#HD5) 1,651 1,200 0 1,651 1,200 40 straw air leak (-) 4/27 (#HD6) 630 600 100 530 600 0 - air lea/dL

의/약학| 2024.07.14| 32페이지| 2,500원| 조회(124)

흉부외과, case study, 기흉, 성인간호학, 간호과정

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