간호수행보고서 : 렉크린액 관장1. 대상자의 임상 상황-환자 이름 : 함OO / 성별 : 남 / 나이 : 66세 / 추정 진단 : malignamant neoplasm, rectum(직장의 악성 신생물), 입원 동기 : 체중감소로 타원에서 CFS(대장내시경) 시행함. 검사결과 AV(항문피부선) 10cm adenoma(x2) 소견으로 본원 내원함. Pre OP W/U 및 12/14 수술 예정임. 예정 수술명 : robot assisted low anterior resection(저위전방절제술)2. 간호중재 또는 간호수행의 목적대상자는 수술 부위 tatooing을 시행하기 위해 구불결장검사를 시행했다. 구불결장 검사란 내시경을 통해 항문, 직장, 구불결장의 내부를 직접 관찰하는 검사로, 항문으로부터 50cm까지 국한된 질환을 검사하는데 유용하다. 항문, 직장, 구불결장에 생기는 종양, 궤양 등을 진단하고, 대장암의 조기 진단을 위해 검사를 시행한다. 내시경을 통해 발견된 용종이나 이물질을 제거하기 위해 검사를 시행하기도 한다. 이러한 검사를 시행하기 위해서는 자정부터 금식을 하고, 장 준비를 해야 한다. 그러기 위해 대상자는 렉크린액 관장을 했다. 렉크린액 관장은 가벼운 변비 및 기타 검사 시 장세척이나 수술 후 배변 보조 또는 바륨 배출을 위해 사용한다.3. 수행 절차1) 손소독을 실시한다.2) 렉크린액, 거즈, 멸균 장갑, 윤활제를 챙겨 대상자에게 간다.3) 대상자의 사생활을 보호하기 위해 커튼을 친다.4) 대상자의 이름을 개방형으로 질문하고, 팔찌를 확인한다.5) 가스랑 잔변을 확인하기 위해 시행한다고 목적을 말한다.6) 대상자가 왼쪽으로 돌아눕도록 한다.7) 손소독을 실시하고 멸균 장갑을 착용한다.8) 거즈를 꺼내놓는다.9) 윤활제를 짜고 약물의 뚜껑을 열어 주입구에 윤활제를 묻힌다.10) 대상자가 무릎을 구부리도록 한다.11) 대상자에게 아~ 소리를 내어 긴장을 풀도록 하고 팁을 항문 깊숙이 삽입한다.12) 관장액이 모두 투여될 때까지 압력을 가하여 천천히 짜 넣는다.13) 통증이 있는지 확인하면서 긴장을 풀 수 있도록 돕는다.(대상자의 경우 아프다고 해서 윤활제를 한번 더 묻히고 다시 약물을 투여함.)14) 약물을 모두 투여한 후 거즈로 항문을 막는다.15) 대상자에게 15분 참았다가 화장실을 갔다 오도록 교육하고 옷 정리를 해준다.16) 사용한 물품을 정리한다.
간호사례 연구보고서1) 질병 기술담관은 간에서 만들어지는 담즙을 십이지장으로 보내는 관이다. 담즙은 간세포에서 만들어져 간 외부로 나오며, 십이지장의 유두부를 통해 배출된다. 담관은 간 속을 지나는 간내 담관과 간을 벗어나 십이지장까지 이어지는 간외 담관으로 나뉜다. 이러한 담관에서 발생한 암은 해부학적 위치에 따라 간내 담관암(20~25%), 간문부 담관암(50~60%), 원위부 담관암(20~25%)으로 구분할 수 있다. 담관세포에 발생한 선암종이 담관암의 거의 대부분을 차지한다.(1) 병태생리지금까지 알려진 담관암의 위험인자로는 담관 정체, 만성 염증, 만성 감염 또는 발암물질 노출 등이 있으나, 특별한 선행 위험인자를 찾을 수 없는 경우도 많다. 이 외에도 간흡충증과 같은 만성 간담관 내 기생충 감염, 담관 확장을 동반한 선천성 기형, 원발성 경화성 담관염과 만성 궤양성 대장염, 담관암 유발인자에 대한 직업적 노출(고무나 자동차 공장에 근무하는 자), 가족성 용종증, 선천성 간섬유증 등이 위험인자로 꼽힌다.(2) 임상증상가장 흔한 증상은 황달이다. 암에 의해서 담관이 막히면 담즙이 흐를 수 없게 된다. 담관염이 없는 경우 대개 열은 없으며 서서히 폐쇄가 진행된다. 따라서 담관암이 어느 정도 진행된 상태에서 황달이 나타나며 통증이 없는 경우가 많다. 담즙이 장으로 넘어가지 못하면 담즙 내 빌리루빈으로 인해 노랗게 보이던 대변 색이 회색 변으로 나타난다. 또한 혈액 속의 빌리루빈 농도가 높아지면서 소변으로 일부 배설되어 소변 색이 붉고 짙게 변한다. 황달이 심한 경우 가려움증이 생길 수 있는데, 이것은 담즙 속의 담즙산이 빌리루빈과 함께 혈관 내로 흡수된 후 피부에 침착되기 때문이다. 이 외에 비특이적인 증상으로 체중 감소, 피곤함, 식욕 부진, 오심, 구토 등이 나타날 수 있다. 간혹 십이지장이나 대장의 폐색이 동반될 수 있다. 담관암의 초기에는 황달 증상이 나타나지 않으며, 복통이나 간 기능 검사 이상, 담관염 증상 등이 나타날 수 있어 조기 발견이 매우졸 5) 결혼상태: 기혼6) 가족관계:- 현재 건강 문제1) 입 원 일 : 2022.06.16입원경위: 외래입원방법 : 도보퇴 원 일 :2) 주진단명 : cystic duct cancer, proximal CBD3) 발병일시 : 2022년 05월 14일4) 주 증 상 : abdomen discomfort5) 질병과정(brief history) : 소화 안되고 복부 불편감 발생(5/04) → 황달, 가슴 불편감 동반&경과 호전되지 않아 약 처방받으며 경과 관찰(5/11) → 복부 불편감 악화되어 시행한 lab, APCT상 r/o 담관암으로 f/e위해 본원 전원(5/14) → RHH+BDR 수술(6/17)6) 알레르기 : 유 ( ) 무( √ )7) 흡 연 : 유 ( ) 무( √ )8) 음 주 : 유 ( ) 무( √ )9) 투 약 : 유 ( √ )무 ( )10) 활력증상체 온 : 37.0℃맥 박 : 87회/분호 흡 : 20회/분혈 압 : 124/69mmHg11) 키 158.7cm 12) 몸무게 61.95kg- 과거력1) 질환 : 고혈압 무 당뇨 무 심질환 무 악성종양 무2) 입원경력 : 유 ( V ) f/e위해(22.5.14~22.5.30) /1회 무 ( )3) 수술경력 : 유 ( ) 무 ( V )4) 수혈여부 : 유 ( ) 무 ( V )5) 투 약 : 유 ( √ ) 무 ( ) 아스피린 장용정[6/10부터 중단](혈전예방), 로와콜 연질캡슐(담석증), 모티리톤 정(기능성 소화불량증), 플라빅스 정[6/14부터 중단](동맥경화용제), 우루사 정(간질환)영 역진 단 명3. 배설(Elimination)양상: 정상■ 빈뇨□ 배뇨지연□긴박뇨□ 야뇨증□경로: 정상□ 도뇨관삽입■ 방광루□기타□:11. 안전/보호(Safety/Protection)1)활력징후체온 37.2 ℃ 측정부위: 고막호흡: 20 회/분 호흡을 위한 보조기구: 무□ 유■(nasal canula)맥박: 98 회/분인공심박동기착용: 무■ 유□혈압: 100/70 mmHg2)피부피부손상: 무■ 유□외과적 절개: 무□ , 졸음-발진, 발적, 가려움증 등의 증상이 나타날 경우 알리기20% 알부민 100ml(19,21,22일)1일 125~375ml을 정맥 또는 점적 정맥주사(100ml, lasix와 섞어서)저알부민혈증, 출혈성 쇼크에 사용*환자분 JP제거가 두려워서 맞기도함과민반응, 쇼크, 오한, 요통-발진, 발적, 가려움증 등의 증상이 나타날 경우 알리기라식스 20mg1일 1회 20~40mg 정맥 또는 근육주사(20mg, albumin과 섞어서)고혈압, 심성부종, 신성부종, 복수, 급성폐부종*알부민으로 인한 체액량 과다를 예방하기 위해전해질장애, 부정맥, 저혈압, 소변량증가, 구갈-투여초기 소변량 및 소변 횟수가 일시적으로 증가할 수 있음-천천히 일어나기-강한 햇볕이나 자외선 피하기스모프카비벤페리페랄 주 1904ml(19,20일)환자에 따라 개별화(1904ml IVF)칼로리, 아미노산, 필수지방산 및 오메가-3 지방산의 보급지방과다증후군, 고혈당증, 아미노산 주입 과다-발진, 발적, 가려움증 등의 증상이 나타날 경우 알리기셀레나제 티 프로(19,20일)1일 100 μg 근육 또는 정맥주사, 필요한 경우 1일 200 μg까지 증량(500mcg IV)셀레늄 보급통증, 알레르기 반응-발진, 발적, 가려움증 등의 증상이 나타날 경우 알리기데노간 주 1g(19일)1회 1~2g을 4시간 간격으로 2~4회 근육, 정맥주사, 정맥 내 점적주입(1g 1회 투여)외과 수술 후 통증, 발열의 단기간 치료*체온이 38.0 나왔을 때 한번 사용함알레르기 반응, 과민반응, 구토, 어지러움-발진, 발적, 가려움증 등의 증상이 나타날 경우 알리기(3) 투약과 정맥 수액 주입(4) 진단적 검사검사명1. CBC (일반 혈액 검사)검사 목적혈액 질환의 진단이나 경과 관찰, 혈구 수의 증감이나 형태적 이상을 감별해 감염상태, 혈액응고 능력, 빈혈 유무 및 원인, 비뇨기계통 이상과 혈액성분이나 순환기 계통의 이상 등을 알아보기 위함이다.정상 소견검사 결과가 정상 수치일 경우검사 전 ? 후 간호● 검사 전 간호-대86(H)IU/L▲ 증가: 급성 간염, 만성 간염, 간경화, 간암, 담관폐쇄Alkaline Phosphatase25100105(H)61IU/L▲ 증가: 담즙 배설 장애, 간암, 골질환Total protein6.48.36.84.9(L)g/dl▼ 감소: 간질환Albumin3.55.04.33.2(L)g/dl▼ 감소: 간 기능 저하Glucose70110181(H)157(H)mg/dl▲ 증가: 당뇨병, 쿠싱증후군, 급성췌장염검사명3. 종양표지자 검사검사 목적종양 표지자는 그 자체로는 진단적이지 않을 수 있지만 특정 암에 대한 선별, 진단, 병기, 예후 판정, 치료 모니터 등을 하는데 사용된다.정상 소견검사 결과가 정상 수치일 경우검사 전 ? 후 간호● 검사 전 간호-대상자에게 검사에 대한 설명 및 교육-채혈기구, 카테터가 망가지거나 막힌 곳 확인하고 용도에 맞게 선택함● 검사 후 간호-출혈 멈출 때까지 천자부위 압박-지혈 후 천자부위에 반창고 붙임-대상자가 과도한 통증이나 어지럼증을 느낄 경우 누워서 휴식하도록 함-빈맥, 저혈압 등의 shock이나 과도한 불안감 등과 V/S 사정-감염이나 오염에 의한 패혈증 발생 가능성 사정기대되는 검사 부작용채혈 후 채혈 부위에 출혈, 발적, 통증, 감염 등이 일어날 수 있음종류정상범위결과값결과 해석하한상한6/16단위CEA052.44ng/ml정상: 악성종양(대장암, 췌장암, 위암, 폐암, 유방암), 간경화증, 알코올성 간염, 췌장염, 전이성간암의 가능성 낮음CA19-903743.9(H)U/ml▲ 증가: 췌장암, 위암, 간암, 담낭암의 가능성 있음검사명4. 조직병리검사검사 목적수술 검체 및 내시경 검사 등의 검체를 접수하여 육안검사를 통해 병변을 확인 하고 유리 슬라이드로 제작한 후, 병리 의사가 HE 염색 및 특수 염색을 통해 악성 종양(암), 염증성 질환 및 양성 종양등을 진단하여, 진단 및 치료에 도움을 주고자 한다.정상 소견검사 결과가 정상 수치일 경우검사 전 ? 후 간호특별한 간호 요구하지 않음기대되는 검사 부작용마취를 하고 호소하며 call bell을 누름.3. 침대에 앉아서 앞쪽으로 옮기려고 할 때 아파하면서 표정을 찡그림4. 앉아있을 때나 움직일 때 배에 손을 계속 올리고 있음간호목표[장기목표]대상자는 3일 이내에 통증을 호소하지 않는다.[단기목표]대상자는 통증 호소 30분 이후 NRS 점수 3점 이하를 나타낸다.대상자는 통증 발생 30분 이내에 스스로 통증에 대해 대응할 수 있다.간호계획1. 활력징후를 측정한다.2. 통증의 특성과 통증을 사정한다.3. 처방에 따른 진통제를 투여한다.4. PCA에 사용방법에 대해 교육한다.5. 정서적 지지를 제공한다.간호수행및이론적 근거간호수행이론적 근거1. 활력징후를 측정함.(수행)(관찰)(기록)날짜시간혈압6/2017:00125/7023:00100/586/2109:00145/8017:00135/7221:00103/6723:00106/586/2209:00133/4617:00102/6621:0095/5723:00110/55급성 통증 시 심박수가 증가하고 혈압상승, 발한증상이 일어날 수 있다.2. 통증의 특성과 통증을 사정함-대상자의 통증 정도 사정함(기록)(관찰)날짜시간NRS6/2002:35→03:055→316:00, 23:0036/2116:00323:0036/2210:30→11:005→319:30→20:005→3*통증 특성 : 수술 부위, 콕콕 쑤시는 듯한, 간헐적 통증-대상자에게 수술부위 통증 어떤지 물어봄(수행)(관찰)NRS 통증척도 측정과 형태를 규명하는 것은 통증사정의 타당도를 높이고 통증 원인을 정확히 설명할 수 있고 대처할 수 있다.날짜시간약물6/2002:35→03:05트리돌 주 50mg16:00, 23:00파라마셋 정6/2116:00파라마셋 정23:00파라마셋 정6/2210:30→11:00트리돌 주 50mg19:30→20:00트리돌 주 50mg3. 처방에 따른 진통제를 투여함.(관찰)(기록)-Paramaset TID(관찰)(기록)진통제는 통증을 감소시키고 차단시킨다.4. PCA에 사용방법에 대해 교육함.-대상자에게 PCA 사용방다.
