Case Study전공심화실습(1)노인간호학A+1)간호력이름최○○나이92세성M시설 입소일시2023.05.23진단명당뇨, 고혈압, 뇌출혈, 치매결혼여부기혼교육정도대학졸업질병 진행과정(2000) 치매(2005) 전립선비대증(2018) 낙상으로 인한 두부손상(2018.4) 뇌출혈(2021) 낙상으로 인한 대퇴골 골절(2021.2) THR (Rt)(2021.2) Aspiration pneumonia(2023.4) Aspiration pneumonia(2023.7) Aspiration pneumonia(2023.8) UTI(2023.10) UTI1)-1 시설노인 건강력 조사1)-4 그 외 case에서 사정한 검사도구욕창위험도 (Braden scale욕창위험도 평가도구)대상자: 최○○구 분척도내 용점수감각인지정도1. 감각 완전 제한됨(완전히 못 느낌)의식수준이 떨어지거나 진정/안정제 복용/투여 등으로 통증 자극에 반응이 없다(통증자극에 대해 신음하거나 주먹을 쥔다거나 할 수 없음). 신체 대부분에서 통증을 느끼지 못한다.42. 감각 매우 제한됨통증 자극에만 반응(신음하거나 불안정한 양상으로 통증이 있음을 나타냄) 또는 신체의 1/2 이상에 통증이나 불편감을 느끼지 못한다.3. 감각 약간 제한됨말로 지시하면 반응하지만, 체위 변경을 해달라고 하거나 불편하다고 항상 말할 수 있는 것은 아니다.또는 사지에 통증이나 불편감을 느끼지 못한다.4. 감각 손상없음말로 지시하면 반응을 보이며 통증이나 불편감을 느끼고 말로 표현할 수 있다.습기여부1. 항상 젖어있음피부가 땀, 소변으로 항상 축축하다.42. 자주 젖어있음늘 축축한 것은 아니지만 자주 축축해져 8시간에 한번은 린넨을 갈아주어야 한다.3. 가끔 젖어있음가끔 축축하다. 하루에 한번 정도 린넨 교환이 필요하다.4. 거의 젖지않음피부는 보통 건조하며 린넨은 평상시대로만 교환해 주면 된다.활동상태1. 항상 침대에만누워 있음도움 없이는 몸은 물론 손, 발을 조금도 움직이지 못한다.22. 의자에 앉아 있을 수 있음걸을 수 없거나 걷는 성 빈혈/혈액순환문제보행장애/보조도구나도움으로 걷기4지난 7일간약복용이나 계획된 약물3개 또는 그 이상의 약 복용두 가지 약 복용한 가지 약 복용4합계 점수20※ 척도(합계점수 해석)? 4점 이하 : 낙상위험 낮음? 5-10점 : 낙상위험 높음? 11점 이상 : 낙상위험 아주 높음2023년 7 월 18 일작성자 :2)질병에 대한 기술뇌출혈병인론조절할 수 있는 위험인자 중에서 뇌내출혈과 가장 관련이 깊은 것은 고혈압이다. 고혈압 환자는 뇌내출혈의 상대위험도가 3.9~13.3배 증가하는 것으로 알려져 있다. 고혈압은 작은 관통동맥에 영향을 주므로, 뇌내출혈의 위치도 특징적으로 바닥핵, 시상, 소뇌, 다리뇌 및 깊은백색질 부위에 흔히 발생한다.과량의 음주는 혈소판의 기능을 억제하여 혈액응고에 이상을 초래하거나, 직접적으로혈관내벽의 장애를 유도하며, 음주 전후에 발생하는 갑작스런 혈압 상승에 의해 뇌내출혈의 발생이 촉진된다.항응고제 사용과 관련한 뇌내출혈이 증가하고 있다. 혈액응고장애에 동반된 뇌내출혈은 일반적으로 출혈량도 더 많고 출혈로 인한 사망률도 더 높다. 출혈의 위험은 고령, 고혈압 병력, 뇌아밀로이드혈관병증이나 백식질변성 및 INR수치와 관련된다.여러 가지 뇌종양에 의해서 발생하기도 한다. 비교적 젊은 환자에서 고혈압 없이 발생한 뇌내출혈의 경우에는 종양에 의한 출혈 여부를 항상 감별하여야 한다.임상증상일반적으로 뇌내출혈은 신경학적 기능이상이 갑자기 발생하면서 두통, 구역, 구토 등의 증상을 동반할 때에 의심해 볼 수 있다. 두통은 두 개내출혈 환자의 1/3이상에서 관찰될 정도로 흔한 증상이다. 두통은 일반적으로 소뇌출혈에서 더 자주 나타나고, 특히 뇌실내출혈이 동반되는 경우에는 거미막밑출혈과 같은 극심한 두통을 동반할 수도 있다. 하지만 출혈의 정도가 심할 경우에는 의식장애나 언어장애로 인해 두통을 호소하지 못할 수도 있음을 주의하여야 한다. 출혈량이 많거나, 뇌실내출혈이 동반되어 뇌척수액의 순환을 막는 경우에는 두개내압을 상승시켜 이차적으로 구역과 구토사병력과 신체검사를 통해 하부요로증상과 관련된 증상을 알아보고 약물의 복용력 등도 조사해야 한다. 증상을 객관화하기 위한 국제 전립선 증상 점수(IPSS) 설문지를 작성하게 하는 것도 도움이 된다. 신체검진으로 직장수지검사를 통해 전립선 외부 표면을 검사하고, 병리검사로 소변검사, 혈액요소질소, 크레아티닌 수치 검사, 전립선암과 구분하기 위해 전립선 특이항원 검사를 하게 된다. 또한, 추가로 복부초음파, 요류검사, 방광경검사로 요로폐색 정도와 신장의 문제가 있는지 확인할 수 있다.치료전립선비대증의 관리는 보존적 관리방법, 약물관리방법과 수술적 관리방법으로 나누게 된다.보존적 관리방법: 전립선 질환이 악화되지 않도록 교육하고, 주기적인 검사를 통해 진행상황을 파악하며, 생활습관을 교정한다. 이뇨를 자극하는 카페인이나 알코올의 섭취를 줄이고 저녁에 수분섭취를 제한하며, 항콜린제와 같이 배뇨에 영향을 주는 약물 투여를 피하도록 한다.약물관리방법: 알파차단제는 소변이 새지 않도록 긴장을 유지시키는 알파교감신경을 차단하여 소변의 흐름을 증가시킨다. 5-알파환원효소 억제제는 남성호르몬 중 테스토스테론이 DHT로 전환되는 것을 억제하여 전립선의 크기를 줄일 수 있다. 항콜린약제는 빈뇨와 절박뇨 같은 증상을 관리하기 위해 방광의 부교감 신경을 차단한다. 항이뇨호르몬제는 야간 다뇨 환제에게 사용된다.수술적 관리방법: 경요도전립선절제술은 가장 대표적인 수술 방법으로 전체 수술의 95%를 차지한다. 요도를 통해 고화질 카메라가 달린 내시경을 삽입하고 내시경에 부착된 절제 루프를 이용하여 비대된 전립선 조직을 절제하는 수술이며 외부절개가 없는 것이 특징이다. 경요도전립선절제술 후 하부요로증상이 약 71% 개선되었다고 보고되었다. 개복전립선절제술은 전립선의 크기가 아주 큰 경우 시행된다. 하복부를 절개하고 치골상부를 통해 전립선 절제술하게 된다. 다른 수술에 비해 출혈이 많은 것이 단점이다. 전립선 레이저 수술은 최소 침습적인 수술방법으로, 비대된 전립선 조직에 레이저를 쏘게 되면 마다 소리지르심)-치매로 인한 섬망증세로 밤에 수면을 못할 때가 있음-매일 낮 10시에 코골며 자는 모습 보임-요양보호사 말씀 “밤에 눈을 감고는 있는데 자는건지는 잘 모르겠어요”부동, 전신소양증, 당뇨와 관련된 피부손상 위험성-욕창위험도 평가 17점(약간의 위험 있음)-노인장기요양등급 2등급-전신소양증으로 피부에 긁은 자국이 많음-당뇨로 매일 발 관리 중임진단문제 심각도대상자 요구도Maslow 욕구이론총점순위기도 흡인 위험성455142변비11574감염 위험성555151수면장애11574피부손상 위험성32493#1. 유치도뇨관 삽입과 관련된 감염의 위험성날짜:2023.11.15간호문제: 주기적으로 발생하는 요로감염간호사정주관적 자료:“물은 수시로 드려요. 요로감염 때문에 자주 주라고 하더라고요”-요양보호사“최○○님은 요로감염이 잘 발생하는 편이에요. 아무래도 foley 하고 계시다보니까.”-간호사“신장문제인지, 방광문제인지 정밀 검사를 해봐야 아는데, 연세가 많으셔서 보호자분이 거부하세요. 그냥 클리닉에서 할 수 있는 만큼만 해달래요.”-간호사객관적 자료:?관찰-5/16일부터 foley 유지중임-매일 아침 요도 부위 소독-1달 주기로 foley 교체함-매일 배뇨량, 소변 양상 기록-11/15 배뇨량, 양상날짜배뇨량양상11/152600ml이상X-하루 3번 소변백 비움-11/15 V/S날짜BPPRBTRR11/15123/788236.920?신체검진-피부: 요도구 주변에 발진, 부종 없음-복부: 복부에 비정상적 덩어리 없음-말초혈관계: 전신, 말초 부위에 부종 없음?진단적 검사-10/10 요로감염 발생함참조치10/1010/30비중1.003-1.0351.0051.005산도5-86.57백혈구neg3+2+아질산염negPosneg뇨단백negTRTR뇨당NormNormNorm케톤체neg1+TR유로빌리노겐NormNormNorm빌리루빈negnegneg요잠혈neg3+2+WBC0-5100-15030-40RBC0-220-3020-30Bacteriamanymany10/30 E-coli(+)자는 1개월 이후 소변검사에서 요로감염 소견을 보였다.?대상자는 3개월 동안, 6개월 동안 안정적인 V/S을 유지한다.-대상자는 1개월 이후, BT가 37~38도로 측정되었다.?대상자는 3개월 동안, 6개월 동안 정상적인 배뇨량과 소변양상을 유지한다.-대상자는 1개월 이후 배뇨량은 정상이지만 소변의 양상이 혼탁했다.#2. 연하곤란과 다량의 기관지 분비물로 인한 기도 흡인 위험성날짜:2023.11.15간호문제: 잦은 기침과 가래 끓는 소리, 주기적으로 발생하는 흡인성 폐렴간호사정주관적 자료:“가래가 많으셔서 예전에는 suction 자주 했는데, 요즘은 네볼라이저도 하시고 해서 suction까지는 잘 안해요”-간호사“흡인 위험이 있어서 양치는 suction팁에 연결해서 해요. 컨디션 좋으실 때는 직접 양칫물을 뱉게 하는데 그런 날은 거의 없어요”-간호사객관적 자료:?관찰-L-tube 유지중임. 하루 3번(5시, 11시, 17시) 뉴케어 당뇨식 2캔씩 드림. 약은 가루 형태이며 물과 섞어 L-tube로 복용-가래 끓는 기침을 자주 하시지만 뱉어내지는 않으심-11/15 V/S날짜BPPRBTRR11/15123/788236.920?신체검진-구강: 치열은 고르지 않으나 본인 치아이심, 구강 청결하게 유지됨. 병변 없음-피부: 청색증 없음-흉곽과 폐: 가슴의 모양과 움직임 대칭적임, 호흡곤란 없음?진단적 검사-7/8일 흡인성 폐렴발생CT. chest Routine(복부동시검사용)1. Aspiration pneumonia in BLL2. 중증도의 심낭 삼출, 경계성 크기의 심장 비대3. 폐기종?기타 관련된 객관적 사실-입소 후 5월, 7월에 흡인성 폐렴으로 병원에 입원함-네볼라이저 하루 두 번 시행(4시, 15시)-진해거담제 뮤코펙트, 엘도스캅셀 하루 3번 복용간호진단연하곤란과 다량의 기관지 분비물로 인한 기도 흡인 위험성계획: 간호목표장기목표?대상자는 6개월 동안 suction이 필요하지 않은 상태를 유지한다.?대상자는 6개월 동안 흡인성 폐렴이 발생하지 않는다.?대상자는 높음.
