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성인간호학실습 케이스 (만성신부전, CKD)

성인간호학실습간호과정 보고서- Chronic Kidney Disease (만성 신부전) -목차Ⅰ. 문헌고찰31. 만성신부전32. CRRT43. HD54. 동정맥루 수술6Ⅱ. 대상자 정보71. 간호력7III. 간호과정191. 간호문제192. 간호진단23IV. 참고문헌291. 만성 신부전① 만성 신부전이란?지속적으로 소변으로 단백질이 나오거나 (단백뇨), 콩팥의 기능이 저하된 상태이다. 특히 당뇨병, 고혈압 환자가 지속적으로 단백뇨가 나올 경우 만성 신부전을 의심할 수 있다. 일반적으로 질병이 진행되어 말기 신부전증으로 진행될 수 있다.② 원인가장 중요한 두 가지 원인은 당뇨병과 고혈압이다. 당뇨병은 특히 콩팥과 심장 그리고 혈관, 신경, 눈에 손상을 초래한다. 또한 고혈압 환자에서 혈압을 조절하지 않거나 적절히 조절되지 않는 경우에도 만성 콩팥병의 중요한 원인이 될 수 있다. (만성 신부전은 대부분 그 자체로 고혈압을 유발하기도 한다.)③ 증상- 신경계 증상: 감각 및 운동 장애, 피로 증가, 졸음, 의식 장애, 혼수- 심혈관계 증상: 고혈압, 동맥 경화증- 호흡기계 증상: 폐부종, 흉수- 소화기계 증상: 식욕 감퇴, 구역질과 구토, 복수- 피부: 소양증, 혈액의 경우 빈혈, 출혈 경향 등- 내분기계: 부갑상선기능항진증, 고환 및 난소 기능 저하- 면역계: 면역 기능 저하가 나타나는 등 전신 증상④ 진단요 검사, 신기능 검사, 방사선 검사, 핵의학 검사, 신생검 등의 방법을 필요에 따라 사용한다. 사구체 여과율이 정상의 60% 이하인 상태가 3개월 이상 지속되면 만성 신부전으로 진단한다. 초음파 검사나 조영제를 사용하지 않은 CT 검사에서 신장이 작아져 있을수록 만성 신부전일 가능성이 크다.⑤ 치료- 원인 질환 치료: 당뇨 환자의 경우 혈당 조절을 철저히 하고, 고혈압이나 사구체신염을 치료해야 한다.- 신기능 소실 지연 치료: 저염, 저단백 식사를 지키는 것이 중요하다.- 동반되는 심혈관 질환이나 합병증에 대한 치료: 흔한 합병증인 빈혈, 영양 부족, 골 질환과 catheter (비터널식 카테터) 삽입 중임1/15 Dual catheter 제거함 (삽입 부위 통증, 출혈 있음)1/16 Rt. Perm catheter (터널식 카테터) 삽입함1/17 Lt wrist AVF OP 시행함3) 과거력(과거질병력, 입원경험, 수술경험, 정기검진)CKD, Malignant HTN, Massive LVH with LV systolic dysfunction (EF:49%), hypertensive retinopathy, DL18.01.27~02.01 hematochezia 및 hypertensive retinopathy로 평가 위해 입원 치료함 (로컬병원 검사상 SBP 240, 고혈압성 신부전, 고혈압 소견으로 치료받음, Cr 수치 높아 투석 가능성 있어 입원함)2022년도 넘어져서 엉덩이뼈 골절되어 3개월간 입원 치료 진행함4) 가족력(가족 중 고혈압, 당뇨, 유전질환 등)부 → 간암 모, 형제자매 → 해당 없음■ 알러지항생제 ■ 없음 □ 있음( )약 ■ 없음 □ 있음( )음식 ■ 없음 □ 있음( )기타 ■ 없음 □ 있음( )알러지 증상 □ Nausea □ vomiting □ chill □ fever □ dyspnea□ headache □ urticaria □ hypotension □ seizure □ 기타■ 흡연 □ 안함(ex-smoker) ■ 함(입원 전 1개월 동안 1회 이상일 경우)흡연자 금연교육 □ 안함 ■ 함 방법( 간호사 교육 )■ 음주 □ 안함 ■ 함 종류 ( 소주 ) 회수(월) ( 12 ) 회 기간(년) ( 10년 )동안[ 신체사정 ]■ 입원시 신체검진 □ 측정불가 ※ FORMULA: BMI(체중÷키2)측정일자체중 (Kg)키 (cm)비고FORMULA12024.01.1385.05177.7비만BMI 26.93■ 피부상태 ■ 정상 □ 창백 □ 홍조 □ 청색증 □ 황달 □ 발진 □ 물집 □ 흉터 □ 상처□ 반점 □ 욕창 □ 발한 □ 소양감 □ 건조 □ 불결함□ 기타( )■ 활동상태 ■ 완전독립(0) →보행가능 □ 보조기ion 가능할지 의뢰-현재 aspirin 복용 중시술 전 aspirin을 3~5일 중단해야 하나 시술이 급하다면 출혈 위험성을 충분히 설명해야 함삽입 전 간호- 삽입 목적과 방법에 대해 설명- 최소 8시간 금식삽입 후 간호- Chest X-ray 촬영- 침상 안정- 카테터 삽입 부위 출혈, 감염 등 합병증 유무 확인□ 임상 진단 검사 결과① CBC검사일검사명임상치정상치결과해석(사례대상자중심)1/121/131/151/16WBC7.525.665.805.794.00~ 10.00(10³/μL)▲ 급성 감염, 홍역, 외상, 백일해, 악성 종양, 순환장애▼ 세균감염, 골수 기능 저하RBC2.592.522.572.444.10~ 5.60(10{}^{6}/μL)▲ 심한 설사, 탈수, 적혈구 증가증, 폐섬유증▼ 용혈성 빈혈, 빈혈, 출혈, 백혈병Hb7.47.47.47.013.0~17.0(g/dL)▲ 만성폐색성폐질환, 울혈성 심부전, 탈수▼ 빈혈, 심한 출혈, 수액 과잉HCT22.420.921.820.839 ~ 51.0(%)▲ 적혈구 증가증▼ 빈혈MCV86.582.984.885.281~96(fL)▲ 비타민 B12 또는 엽산결핍시 나타나는 거대적아구성빈혈▼ 철분 결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈MCH28.629.428.828.727.0~33.0(pg)▲ 비타민 B12 또는 엽산결핍시 나타나는 거대적아구성 빈혈▼ 철분 결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈MCHC33.035.433.933.726.0~32.0(pg)(g/dL)▲ 구상적혈구증▼ 저색소성 빈혈, 철분 결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈Platelet1*************0~440(10³/μL)▲ 만성 췌장염, 본태성 혈소판혈증, 만성 골수성 백혈병, 외상, 수술▼ 바이러스 감염, 폐렴, 재생불량성 빈혈PCT0.200.160.190.170.13~0.40%▲ 감염, 염증, 수술 후, 약물 반응▼ 면역혈소판감소자반병, 화학요법, 방사선 치료, 골수기능부전MPV10.410.211.210.38.0~12.0(fL)▲ 크고 활발한 혈소판이 많음, 골수 매일 세 잔 이상 정기적으로 술을 마시는 경우 간 손상이 유발될 수 있음Feroba-You SR Tab1Tab 1회, PO철 결핍성 빈혈의 예방과 치료빈혈 치료두드러기, 가려움, 복부 통증, 구토, 설사, 열, 혼수Novasc Tab 10mg1Tab 1회, PO고혈압 치료제, 협심증으로 인한 입원 위험성 감소고혈압 예방, 치료홍조, 전신 피로, 부종, 심계항진, 현기증, 두통, 졸음 등Dilatrend SR 8mg Cap1cap 1회, PO본태고혈압, 만성 안정협심증, 울혈심부전(이뇨제, 디기탈리스제제, 기타 혈관확장제 투여 시 보조 치료) 등에 효과고혈압 예방, 치료어지러움, 두통, 피로, 저혈압, 맥박 감소, 사지냉감, 신기능 약화, 신부전Lipitor 10mg Tab1Tab 1회, PO고혈압, 심질환의 위험 요소가 있는 제2형 당뇨병 환자의 심근경색증, 뇌졸중 위험성 감소고혈압 예방, 치료무력감, 가슴 통증, 피로, 발열, 코인두염, 고혈당증, 체중증가, 변비Furix 40mg Tab1Tab 1회, PO고혈압, 울혈성 심부전, 간성부종(복수), 말초혈관성부종에 효과부종 경감일시적인 혈중 크레아티닌과 요소 증가, 급성뇨저류, 간질신장염, 소변량 증가, 신부전Diovan 160mg Tab1Tab 1회, PO본태고혈압, 심부전, 심근경색 후의 사망 위험성 감소고혈압 예방, 치료두통, 어지러움, 바이러스 감염, 기침, 설사, 피로, 비염, 요통III. 간호과정1. 간호문제간호진단 번호간호진단#1수술과 관련된 급성통증#2신기능 저하와 관련된 체액과다#3수술과 관련된 출혈 위험성#4신기능 저하와 관련된 전해질 불균형 위험성#5어지럼증과 관련된 낙상위험성간호 문제우선순위우선순위 선정 근거수술과 관련된 급성통증“너무 아파서 못 참겠어요.”“진통제 좀 주시면 안돼요?”2018.03.16. CKD Dx 받음(이후 NC 외래진료를 2개월마다, 2023.11.04. 까지 봤으며 AVF OP, HD 권유했으나 환자가 거부함)1/16 Rt. Perm catheter (터널식 카테.4℃, 수혈부작용 나타나지 않음② 2024.01.18.혈액 수혈(packed RBC 400cc 1팩) 시행함130/80mmHg-80회/분-20-회/분-36.3℃-95%, 수혈부작용 나타나지 않음P/C 1pint 수혈 종료 1hr 후 Hb 8.055순위로 선정한 “어지럼증과 관련된 낙상위험성”은 매슬로우 욕구의 2순위인 안전의 욕구에 해당된다. 대상자는 입원 당시 morse fall scale 사정 결과 65점으로 낙상 고위험군에 해당되었고 입원 기간 중에는 침상 안정을 유지하며 혈액투석을 위하여 인공신장실로 이동할 때도 침상에 누워 이동하였다. 또한 Furix 40mg을 투약 중인데 이 약의 부작용으로 낙상의 위험성이 높아지기 때문에 더욱 낙상하지 않도록 주의해야 한다.2. 간호진단_ 수술과 관련된 급성통증사정자료주관적 자료“너무 아파서 못 참겠어요.”“진통제 좀 주시면 안돼요?”객관적 자료2018.03.16. CKD Dx 받음(이후 NC 외래진료를 2개월마다, 2023.11.04. 까지 봤으며 AVF OP, HD 권유했으나 환자가 거부함)1/16 Rt. Perm catheter (터널식 카테터) 삽입함 (POD: #2)1/17 Lt wrist. AVF OP 시행함 (POD: #1)NRS 통증 사정1/16강도 6, 양상 1 (쑤시는 듯한), 부위: Rt. perm cath1/17강도 6, 양상 1 (쑤시는 듯한), 부위: Lt wrist. AVF site1/18강도 6, 양상 1 (쑤시는 듯한, 지속적),부위: Rt. perm cath1/16 pm 2:30 denogan 1g + normal saline 100ml IV 투약함1/17 pm 8:00 denogan 1g + normal saline 100ml IV 투약함1/18 am 2:50 denogan 1g + normal saline 100ml IV 투약함활력징후 측정 결과 평소보다 통증 호소 시 혈압이 높게 측정됨측정 일시혈압(mmHg)맥박(회/분)호흡(회/분)체온(℃)산소포화도(%)1/16 14:001site

의/약학| 2025.03.05| 29페이지| 3,000원| 조회(158)

만성신부전, 간호, 신부전, 케이스, 성인간호학, 간호학과, 성인간호학실습, CKD

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정신간호학실습 케이스 (주요우울장애, MDD)

정신간호학실습간호과정 보고서- 주요우울장애(MDD) -목차Ⅰ. 문헌고찰31. 주요우울장애란?32. 주요우울장애의 원인33. 주요우울장애의 증상34. 주요우울장애의 진단45. 주요우울장애의 치료46. 주요우울장애의 간호4Ⅱ. 자료수집51. 사례요약5(1) 일반적 정보5(2) 정신병력6(3) 성장 및 성격 발달력7(4) 가족력7(5) 현재상태8(6) 임상 병리검사 및 방사선 검사11(7) 임상 심리검사11(8) 정신질환에 대한 치료14III. 정신 간호과정181. 간호진단(우선 순위)182. 간호진단(#1. 우울과 관련된 자살 위험성)213. 간호진단(#2. 우울과 관련된 무기력함)25IV. 참고문헌30Ⅰ. 문헌고찰1. 주요우울장애란?DSM-5에 따른 우울장애의 가장 대표적인 유형으로 기능이 저하되고 우울이 지속되어 자신의 생활에 지장을 줄 뿐만 아니라 신체적, 정신적, 행동적 변화를 수반한다. 주요우울장애는 일생에서 여러번 반복되기도 하며 남자는 5~10%, 여자는 10~25% 정도가 일생에 한 번 이상 주요우울장애를 경험한다. 치료받지 않으면 몇 개월에서 1년 이상 지속될 수 있으며 사회생활의 어려움, 직업적 능력 상실, 심하면 자살에 이를 수 있다.2. 주요우울장애의 원인주요우울장애는 다양한 원인에 의하여 발생되는 뇌의 장애일 가능성이 높음뇌의 화학적 변화세로토닌의 활성도 저하노르에피네프린, 도파민 등의 활성 조절이 적절히 이루어지지 않음심리사회적 요인배우자, 부모, 자녀 등의 죽음, 직업, 경제, 건강의 상실 등지니고 있던 체질적 소인과 스트레스로 인한 변화가 상호작용함내분비 이상스트레스 호르몬인 코르티솔의 분비 이상, 갑상선 기능 이상, 성장 호르몬 분비 이상, 생체 리듬의 장애가 발생함기질적 요인어린 시절 외상은 스트레스 상황에 반응하는 방식에 영향을 미침성인기 상실은 소아기의 상실 경험을 되살리며 주요우울장애를 촉진함3. 주요우울장애의 증상-하루 중 대부분 거의 매일 지속되는 우울한 기분에 대한 주관적 보고(슬픔. 공허감, 절망감)또는 객관적으로 관찰local **정신건강의학과에 자의로 다니기 시작하였다. 약물 꾸준히 복용하고 얼마 지나지 않아 7월 중순경 약 2주 정도 기분이 너무 좋아 매사에 활발하고 열심히 했다고 한다. 당시 수면 욕구가 특별히 더 감소되지 않았으나 정신과 약을 먹고 오히려 잠이 오지 않아 HS 약을 늘려도 깊이 자지 못했다. 내원 1달 전부터는 다시 우울감, 무기력감 생겼다고 한다. 1달 전에도 기분이 들떠 말 많아지고 자신감이 커졌다.*정신과 과거력 요약 (입원력 총 0회)22살 처음 자해 시작하였으며 이때부터 local NP 다니며 약 복용과 중단을 반복함올해 6월부터 local NP 꾸준히 다니기 시작하였음10월 처음으로 안정 병동에 입원함나. 신체질환: DM/HTN/Hepatitis/Tbc (-/-/-/-)(3) 성장 및 성격 발달력1) 출생회사원 부모 사이 1남 1녀 중 둘째로 wanted planned baby. 만삭 제왕절개로 태어나 주산기 및 발달력 상 이상 없었다.2) 출생 ~ 3세돌 지난 무렵에 부가 교통사고로 사망하였다. 환자 유치원 전까지는 친조모가 많이 봐줬으나 이후 모가 공장을 다니며 모가 주 양육자였다. 친자와 모의 갈등이 잦아 친가에 대한 감정이 어렸을 때 좋지 않았다. 친가에서 심한 말들을 모에게 많이 했다 하며 특히 친조모의 성격도 불같아 갈등이 많았다.3) 3~11세환자는 활발하고 밝게 지내려고 했으나 초중학교 내내 따돌림을 당했었다. 초등학교 때 따돌림을 당한 것에 대해서는 이유를 모르겠다고 한다. 이전에는 자기 중심적이고 남을 잘 볼 줄 몰랐던 것 같다고 한다. 중학교 진학 후에도 소문에 의해 따돌림은 이어졌으며 특히 1학년 때 어울리던 친구가 자살 소동을 벌였는데 원인을 환자로 말해 계속 따돌림이 이어졌다. 초중학교 동안 기분은 괜찮았다고 한다. 현재와 같이 우울, 무기력함은 느낀 적이 없다고 하였으며 성적 또한 상위권을 유지하였다.4) 사춘기고등학교 진학 후 성격을 완전히 바꿨다. 다른 사람의 눈치를 많이 보고 타인을 보게 됐다. 또한 갈등이”, “지금 여기는 어디인가요?”, “저는 무슨 일을 하는 사람인가요?”에 대하여 모두 적절하게 대답하였다.2) 신체상태 검진가. 활력징후날짜시간혈압(mmHg)체온(℃)맥박(회/분)호흡(회/분)10.16(입원 시)138/8336.6952010.2306:00115/7036.2832010.2316:00140/7536.6912010.2406:00154/9536.511020나. 기타① 신장 / 체중 : 160.3cm, 92.7kg Formula: 36.076 (고도비만)② 알러지: 없음③ 음주 / 흡연: 해당 없음④ 식사: 일반식(GD)(6) 임상 병리 검사 및 방사선 검사검사항목정상치결과검사목적 및 결과 해석10/24RBC4.2 ~ 5.4(10{}^{6}/μL)4.06▲ 심한 설사, 탈수, 적혈구 증가증, 폐섬유증▼ 용혈성 빈혈, 빈혈, 출혈, 백혈병HgB12.0~16.0(g/dL)11.7▲ 만성폐색성폐질환, 울혈성 심부전, 탈수▼ 빈혈, 심한 출혈, 수액 과잉MCH26.0~32.0(pg)28.8▲ 비타민 B12 또는 엽산 결핍 시 나타나는 거대적아구성 빈혈▼ 철분 결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈HCT36 ~ 46.0(%)35.9▲ 적혈구 증가증▼ 빈혈MCHC32.0~36.0(pg)(g/dL)32.6▲ 구상적혈구증▼ 저색소성 빈혈, 철 결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈MCV80~100(fL)88.4▲ 비타민 B12 또는 엽산 결핍 시 나타나는 거대적아구성빈혈▼ 철분 결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈PLT140~440(10³/μL)228▲ 만성 췌장염, 본태성 혈소판혈증, 만성 골수성 백혈병, 외상, 수술▼ 바이러스 감염, 폐렴, 재생불량성 빈혈MPV8.0~12.0(fL)9.0▲ 크고 활발한 혈소판이 많음, 골수 질환, 감염, 염증, 자가면역질환 등▼ 혈소판 생성 저하, 골수 저하, 결핍성 질환WBC4.00~ 10.00(10³/μL)8.97▲ 급성 감염, 홍역, 외상, 백일해, 악성 종양, 순환장애▼ 세균감염, 골수 기능 저하① 전혈구 검사 (CBC)② 혈청검사검사항목정상치결과검사관련있는 고혈당이 나타날 수 있음RivotrilClonazepam0.5mg/PO/1TB간질 및 부분발작, 대발작, 공황장애 치료 시 사용① 자살충동과 자살행동자살행동을 보이는 위험성이 증가되므로 우울증 발현, 악화, 기분의 비정상적 변화에 대해 모니터링 되어야 함② 마약류, 벤조디아제핀계 약물의 병용투여 시 위험단독 투여에 비해 약물 관련 사망의 위험성이 증가AtivanLorazepam1mg/PO/1TB신경증에서의 불안, 긴장, 우울 시(일상적 스트레스와 관련된 불안 시에는 사용하지 않고 임상학적으로 증상이 심각할 시 사용)① 마약류, 벤조디아제핀계 약물의 병용투여 시 위험단독 투여에 비해 약물 관련 사망의 위험성이 증가② 오남용의 위험성로라제팜 및 다른 벤조디아제핀계 약물의 오남용 및 중독에 대한 위험이 보고되어 있음PMS risperidone TabRisperidone0.5mg/PO/1TB정신분열병, 양극성장애와 관련된 조증삽화의 치료를 위한 기분안정제의 부가요법, 파탄적 행동장애 치료① 정맥혈전증 위험② 중추신경이 억제된 환자, 혼수상태인 환자, 에피네프린 투여중인 환자에게는 투여 금지2) 기타치료① 개인정신치료 기록지23.10.17 14:00 ~ 14:12아까 mri 찍으러 갈 때 좀 무서웠어요. 갇히는 것 같으니까 좀 두렵더라고요. 그때 말고는 좀 두근거리기는 한데 막 불안하지는 않아요. 기분도 괜찮고요. 심리검사하는 건 좀 힘들긴 한데 괜찮아요23.10.18 17:10 ~ 17:2220살 이후로 한 3번 정도? 기분이 들뜬 적은 있었던 것 같아요. 한 2~3번 정도? 그때는 막 원래 사고 싶어도 못사던 것들 충동적으로 많이 사고 자신감도 많아지고 그랬던 것 같아요. 근데 저는 자신감이 커지면 이상한 쪽으로 커져서 막 자해를 더 과감하게 한다든지... 죽을 용기가 생긴다든지 그런 것 같아요.기분이 안 좋으면 극도로 식욕이 없어졌다가 기분이 또 좋다고 막 먹고 그래요. 지금은 엄마에 대한 감정이 죄책감이 좀 큰 것 같아요. 엄마도 성격이 엄청 불같아요.1순위로 선정한 문제인 매슬로우 욕구의 2단계인 안전의 욕구와 관련 있는 자살 위험성을 일으킬 가능성이 크다. 따라서 대상자에게 활동을 권유하고 우울을 중재하는 등의 간호가 우선적으로 필요할 것이라고 생각하여 2순위로 선정하였다.#2. 우울과 관련된 무기력함“아침부터 점심 먹을 때까지는 아무것도 안하고 누워있고 싶어요.”“잠을 정말 많이 잤어요. 오전 내내 잠만 잔 것 같아요.”“나 게임 안할래... 기빨려.. 그냥 병실 들어갈게”① 진단명: 주요우울장애(Major Depressive Disorder)② 무기력한 모습 관찰됨-병실 안 침대에 늘어져 엎드려 있는 모습 관찰됨-탁구를 치기 시작한 지 5분도 되지 않아 흥미를 잃고 다시 병실로 들어가는 모습 관찰됨-아침 식사 후 오전 내내 자는 모습 관찰됨-표정이 없고, 묻는 질문에 네, 아니오의 단답식으로 대답함③ 함께 대화하자고 제안했으나 혼자 있고 싶다며 자리를 피함2#3. 자존감 변화와 관련된 불안정한 정서 조절“(눈물을 흘리며) 아.. 엄마랑 통화하면서 갑자기 감정이 올라왔어요. 그냥 미안해요. 엄마한테”“엄마에 대한 죄책감이 있어요.”“분위기 때문인지 눈물이 나요..”① 침상에 앉아 울고 있는 모습 관찰됨② 어머니와 통화를 하며 울고 있는 모습 관찰됨③ Rivotril 0.5mg/PO/1TB 투약 중임④ Ativan 1mg/PO/1TB 투약 중임33순위로 선정한 간호 문제는 불안정한 정서 조절이다. 2단계로 선정한 자존감이 관련 요인이 되어 발생하므로 이는 2순위인 자존감 저하가 해결되면 자연스럽게 해결될 것으로 판단되어 3순위로 선정하였다. 하지만 문제가 해결되지 않으면 1순위 문제였던 자살 위험성이 커질 것이고 이는 안전의 욕구와 관련이 있으므로 아래의 문제들보다 우선적으로 선정하였다.#4. 불안과 관련된 불면증“밤 동안 잘 못 잤어요.”“새벽에 몇 번이나 깼어요.”“너무 자주 깨서 좀 힘들었어요. 다시 잠드는 데까지도 시간이 걸려요.”① 오전 시간 내내 침상에 누워있는 모습 관찰됨② Seroquel 한다.

의/약학| 2025.03.05| 30페이지| 3,000원| 조회(178)

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아동간호학실습 케이스 (폐렴)

아동간호학실습간호과정 보고서- Pneumonia (폐렴) -목차Ⅰ. 아동간호 임상 사례보고서3Ⅱ. 간호과정5Ⅲ. 참고문헌8Ⅰ. 아동간호 임상 사례보고서(Clinical Case Reports and Reviews)항목내용사례 보고 제목폐렴 아동 간호과정보고서배경병동의 상당수 환아들이 RSV, mycoplasma, metahuman 등 다양한 종류의 pneumonia 진단을 받은 것을 확인하였다. 그 중 mycoplasma pneumonia는 우리나라에서 3~5년을 주기로 유행하며 학동기 폐렴의 많은 원인을 차지하는 것으로 연구되어 있어 본 사례를 선정하게 되었다.사례 발표일반적 정보8살 남아, 133.2cm 35.3kgV/S: 102/55-115-36-36.4-100 (24.02.27 10:00증상내원 4일 전(24.02.22)부터 발열, 가래, 기침 있어 **내과 입원하여 치료하던 중 폐렴 증상 심해져 본원 외래 통하여 입원함2월 26일 시행한 LAB 결과에서 CRP 104 측정되었고 객담 검사 상 Mycoplasma Pn, Haemophilus influenzae Positive 확인되었음C.C: fever, cough과거 병력/증상과거 입원력: 24.02.22 **내과 입원함알러지 없음, 수술 경력 없음, 가족력 없음진단Mycoplasma pneumonia치료법움카민 시럽 1ml급성 기관지염 치료제코미시럽 1ml재채기, 콧물, 코막힘 등 증상완화오젝스정 150mg/T지역사회감염폐렴, 만성기관지염 등 치료제풀미코트 레스풀 분무용 현탁액 0.5mg/2ml/BTL기관지 천식, 소아의 급성 후두 기관지염 치료제노테몬패취 1mg/P기관지 천식, 기관지염 등으로 인한 호흡곤란 등 증상완화C3. 세포탁심나트륨주 2g/V폐렴, 기관지염, 만성 호흡기 질환의 2차 감염 치료제5% 포도당가칼륨나트륨주2호 500ml/bag수분, 전해질 보급뮤테란주사 300mg/3ml/A급, 만성 기관지염에서의 객담배출곤란 증상 완화제Wall O{}_{2} 2L/min nasal cannula 적용중임SpO{}_{2} monitor 적용중임결과입원 당일인 2월 26일 15시부터 37.5도로 측정되며 고체온 증상을 보였고2월 27일은 심한 기침, 가래 호소하여 처방된 거담제 투약, 흉부물리요법 시행, nebulizer 적용하였음간호진단우선순위1폐의 염증과 관련된 고체온체온을 유지하려 하는 것과 호흡하려는 것은 모두 생리적 욕구로 매슬로우 인간 욕구의 1단계에 해당된다. 비효율적 기도청결에 대해서는 이미 풀미코트 네뷸라이저, 뮤테란주사, O{}_{2} 2L/min 적용 등 적절한 치료가 진행되고 있다. 하지만 고체온의 경우 염증을 없애기 위한 세포탁심나트륨주(항생제) 이외에 해열제의 정규투약도 없을뿐더러 비효율적 기도청결보다 더 우선적으로 해결해주어야 할 문제라고 판단하여서 ‘폐의 염증과 관련된 고체온’을 1순위로 선정하였다.우선순위2과도한 분비물과 관련된 비효율적 기도청결고찰/결론입원 후 고체온, 기침, 가래 등 보여서 그에 적절한 치료 및 간호를 제공하였다. 폐렴으로 인해 발생할 수 있는 증상들을 간호사가 미리 인지하고 알맞은 간호 및 교육을 제공하는 것이 중요하다. 또한 보호자들이 고체온, 비효율적 기도청결 등으로 많이 괴로워하는 환아의 모습을 보며 빠른 치료 및 간호를 요구하기 때문에 증상의 원인, 경과 등을 잘 설명하는 것이 중요하다.Ⅱ. 간호과정일자환자입원일: 2024.02.26간호진단일: 2024.02.26간호사정“지금 얼굴이 너무 뜨겁고 열감이 있어요.”보호자: “**이 지금 열이 많이 나는데 확인해주세요.”시간15:0015:3016:0016:30체온37.5℃38.9℃38.3℃37.5℃맥박156회/분146회/분139회/분140회/분2월 26일 v/s 측정 시 빈맥, 고체온 나타남CRP 104 측정되었고 객담 검사 상 Mycoplasma Pn, Haemophilus influenzae Positive 확인되었음2월 26일 Mycoplasma pneumonia 진단받았음얼굴의 홍조가 있으며 더워하며 땀흘리는 모습 관찰됨간호진단염증과 관련된 고체온간호목표퇴원 시 고체온을 호소하지 않을 것이다.3시간 안에 37.0도 미만으로 체온이 유지될 것이다.3시간 안에 맥박이 70~110회/분 사이로 유지될 것이다.간호계획간호계획이론적 근거진단적 계획 ①대상자의 활력징후(체온, 맥박)를 정상 범위로 측정될 때까지 30분마다 측정한다.활력징후는 대상자의 전반적인 건강상태를 확인할 수 있다. 특히 체온과 맥박의 상승은 고체온을 나타내는 지표이다.진단적 계획 ②대상자의 고체온 증상을 30분마다 확인한다.고체온 시 열감, 떨림, 두통, 높은 호흡률 등의 증상을 나타낼 수 있다.치료적 계획 ①처방에 따라 prn 해열제, 항생제를 투약한다.prn 해열제 - Acetphen 500mg IV- brufen syr 10ml PO항생제 - C3. 세포탁심나트륨주 2g/V해열제를 통하여 증가된 체온을 낮추고 증상을 완화시킬 수 있다.치료적 계획 ②체온을 감소시키는 데 도움이 되는 환경을 조성해준다.- 병실의 온도를 조절하여 시원하게 해준다.- 열감이 있는 경우 이불을 벗겨준다.- 환아의 의복을 느슨하게 입힌다.열감이 있는 경우 주변 환경의 온도를 낮추고 불편감을 줄이는 것이 체온을 감소시키는 데 도움이 된다.치료적 계획 ③수분 섭취를 증가시키고 수액 주입 속도 및 주사부위를 관찰한다.체액 부족은 체온 상승의 원인이 될 수 있다.교육적 계획 ①보호자에게 미온수 마사지 (Tepid massage)방법을 교육한다.해열제 투약 후 30도 정도의 미지근한 물을 손수건에 적셔 몸을 가볍게 닦는 것은 체온 감소에 효과적이다.교육적 계획 ②보호자에게 고체온의 원인, 증상을 교육한다.발열의 원인과 증상을 알아야 증상이 다시 나타날 시 즉시 보고를 하여 치료할 수 있다.간호수행① 대상자의 활력징후(체온, 맥박)를 정상 범위로 측정될 때까지 30분마다 측정하였다.시간15:0015:30*brufen 9ml PO 투약함16:0016:3017:0017:3018:00체온37.5℃38.9℃38.3℃37.5℃37.5℃37.1℃36.8℃맥박156회/분146회/분139회/분140회/분130회/분114회/분100회/분② 대상자의 고체온 증상을 30분마다 확인하였다.- 15:00 홍조 관찰됨- 15:30 홍조와 함께 땀흘리는 모습 관찰됨- 16:00 홍조와 함께 땀흘리는 모습 관찰됨- 16:30 더워하는 모습 관찰됨- 17:00 더워하며 무기력하게 누워있음- 17:30 홍조는 사라졌지만 무기력하게 누워있음- 18:00 고체온의 증상 관찰되지 않음① 처방에 따라 prn 해열제, 항생제를 투약하였다.- 15:30 해열제 brufen 9ml PO 투약함- 14:00 항생제 C3. 세포탁심나트륨주 2g/V 투약함② 체온을 감소시키는데 도움이 되는 환경을 조성해주었다.- 온돌 병실의 온도를 20-22℃가 되도록 낮추어 시원하게 해주었음- 열감이 있고 땀흘리는 모습 관찰되어 이불을 벗겨주었음- 환아의 의복을 느슨하게 입혀주었음③ 수분 섭취를 증가하도록 격려하였고 수액 주입이 잘 되는지 주입 속도 및 주사부위를 관찰하였다.① 보호자에게 미온수 마사지(Tepid massage) 방법을 교육하였다.- 해열제 투약 후 30분~1시간 후에도 체온이 떨어지지 않으면 미온수 마사지를 시행할 것을 설명하였다.- 30~33도 정도의 미지근한 물에 수건을 적셔서 목, 겨드랑이, 사타구니 등 혈관이 있는 부위를 먼저 닦아주도록 설명하였다.- 마사지는 30분 이상 시행하지 않도록 설명하였다.- 차가운 물, 알코올을 사용하지 않도록 설명하였다.② 보호자에게 고체온의 원인, 증상에 대하여 설명하였다.현재 환아는 폐렴을 진단받았으며 혈액 검사 상 염증 수치가 높고 그로 인한 고체온 상태임을 설명하였다. 고체온 상태에서는 오한, 피로, 두통, 더위 등을 호소할 수 있음을 설명하였다. 환아가 이러한 고체온 증상을 지속해서 호소할 경우 간호사실에 알릴 것을 교육하였다.간호평가퇴원 시 고체온을 호소하지 않을 것이다. (-)→ 아직 입원 중이며 2월 26일 이후 37.5도 이상의 고체온은 보이지 않았다.3시간 안에 37.0도 미만으로 체온이 유지될 것이다. (달성)→ 15:00 37.5℃가 측정된 이후로 15:30 해열제인 brufen을 투약하였고 18:00 36.8℃로 측정되었다.3시간 안에 맥박이 70~110회/분 사이로 유지될 것이다. (달성)→ 15:00 156회/분이 측정된 이후로 18:00 100회/분으로 측정되었다.■ 달성□ 부분달성□ 미달성

의/약학| 2025.03.05| 8페이지| 2,000원| 조회(274)

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성인간호학실습 케이스 (폐부종) 간호진단 6개, 간호과정 2개

성인간호학실습간호과정 보고서- Pulmonary edema (폐부종) -목차Ⅰ. 문헌고찰31. 폐부종32. 심부전43. CRE5Ⅱ. 자료수집61. 간호력62. 현병력9III. 간호과정171. 간호문제172. 간호진단20IV. 참고문헌24Ⅰ. 문헌고찰1. 폐부종폐에 체액이 과도하게 쌓여 호흡이 곤란해지는 질환으로 주로 호흡 곤란과 함께 마른기침, 분홍빛의 거품 낀 객담이 동반된다.① 원인폐부종의 원인은 심인성과 비심인성으로 나뉜다. 심인성은 심부전에 따른 폐정맥 정수압의 상승에 의해 유발된다. 비심인성은 급성 호흡부전 증후군이 대표적인 경우로, 폐 모세혈관의 투과성이 증가하여 폐부종이 발생한다. 드물지만 뚜렷한 심장질환이 없어도 다량의 수혈, 신기능 장애에 의해서도 유발될 수 있다.② 진단청진상 양측 폐하엽에서 수포음이 들리는 것이 특징적인 임상 양상이다. 흉부 X선 검사상 폐문부 혈관 음영 증가, 심장 비대, 흉수 등의 소견이 나타나고 심전도를 시행하면 이상 소견이 나타난다.③ 검사필요에 따라 폐모세혈관쐐기압을 측정하기도 한다. 18mmHg 이상이면 심인성일 가능성이 높다. 최근에는 혈장에서 뇌 나트륨이뇨 단백 (brain natriuretic peptide, BNP)을 측정함으로써 호흡 곤란으로 응급실을 내원한 환자에서 폐부종의 원인을 밝히는 데 도움이 되고 있다. 일반적으로 BNP가 100pg/mL 이하이면 심인성 폐부종이 아닐 가능성이 더 높다.④ 치료호흡 곤란에 대처하기 위해 환자에게 충분한 산소를 공급한다. (자발 호흡이 불가능하고 산소 공급만으로 산소포화도가 교정되지 않는 경우 기계를 통한 보조 환기 치료를 하기도 한다.) 장에 대한 전부하가 증가된 상태인 경우가 많으므로 혈관확장제와 이뇨제를 투여하여 이를 떨어뜨려 준다.2. 심부전심장의 기능 저하로 신체에 혈액을 제대로 공급하지 못해서 생기는 질환을 말한다.① 증상가장 흔한 증상은 호흡 곤란이다. 심장에 혈액이 정체되면서 심실의 충만 압력이 높아지고 이로 인해 심장으로 들어오는 폐 혈관에 혈액이 산소공급폐울혈로 폐포에 부종액이 차면 가스의 확산장애로 저산소혈증이 옴40~60%의 산소를 6~9L/분으로 제공산소마스크 사용인공호흡기 치료가 필요할 수 있음3. CRE카바페넴 내성 장내세균 (carbapenem-resistant Enterobacteriaceae)은 요로감염, 폐렴, 패혈증 등을 일으키는 카바페넴 계열 항생제에 대한 내성을 획득한 세균이다. NDM-1 카바페넴 내성 장내세균에 감염되면 이 항생제에 감수성 있는 장내세균 감염증과 동일하게 패혈증, 폐렴, 요로감염 등을 일으킨다. 주로 중환자실에 장기 입원하거나 면역체계가 저하된 중증 환자에게 감염을 일으키며 일상생활에서 감염될 가능성은 적다.Ⅱ. 자료수집1. 간호력■ 개인력이름강**성별/나이M/75진료과순환기내과주소정보제공자아들종교개신교보험유무건강보험경제상태상 중 하결혼상태□ 미혼 ■ 기혼 □ 기타동거인( )직업무직종교-진단명pulmonary edema입원날짜2023.11.11■ 입원력1. 입원경로 (□ 외래 ■ 응급센터 □ 수술실경유 □ 기타)2. 입원방법 (□ 도보 □ 앉는차 ■ 눕는차 □ 업히거나 안겨서 □ 기타)3. 발병일자(초기증상 발현시기를 의미함) : 2023.11.114. 병에 대한 인식 ■ 유 □무5. 주증상dyspnea, both leg pitting edema, DOE, SpO{}_{2} 78% checked6. 입원동기2023.11.01.부터 상기 증상 있었다하며 개인병원 내원해 실시한 X-ray 상 폐부종 소견 보여 경구약 (이뇨제 포함) 처방받아 복용했으나 2023.11.11. 저녁부터 증상 심해져 응급실 내원 후 집중 치료 위해 중환자실 입실함7. 특이사항없음○여자 □남자= 결혼- 형제, 자매| 부모 자녀■ ● 사망? ▥ 질병○ □ 건강 생존■ 가족력1. 가계도2. 가족병력 ■ 해당없음 □ 있음과거력 □ 해당없음 ■ 당뇨 □ 결핵 □ 고혈압 □ 간염 □ 갑상선질환 □HIV □ 천식□ 성병 □ 심장질환 □ 기타( )참고사항■ 입원력 □ 해당없음입원일자퇴원일자진료과진단명진애 시력 ■ 정상 □ 안경착용 □ 백내장이나 녹내장이 있으며 시력이 나쁨 □ 시야장애청력 ■ 정상 □ 청력저하( ) □ 청력상실( ) □ 이명( ) □ 기타( ) 신경근육 ■ 정상 □ 무감각( ) □ 저림( )□ 동통( ) □ 마비( ) □기타( )■ 호흡기계장애 □ 없음 ■ 호흡곤란 □ 가래 □ 기침 ■ 폐잡음 □ 청색증 □ 객혈 □ 이상호흡□ 기관절개관 □ 기타( )■ 의식상태 지남력 시간 (■유 □무) 장소 (■유 □무) 사람 (■유 □무)의식수준 ■ 명료 □혼돈 □반의식 □무의식 □측정불가의사소통 ■ 원만함 □곤란함 □불가능함 □기타( )기분상태 ■ 적절 □평온 □행복감 □즐거움 □의기양양 □분노□ 불안 □불안정 □둔함 □우울함 □기타( )■ 보조기구 ■ 없음 □의치( ) □ 안경 □보청기 □콘텍트렌즈□ 보조기 □ 목발 □지팡이 □ 의안 □ 가발 □ pacemaker■ 산과정보 ■ 해당없음(자궁적출술포함) □폐경후BST 결과07:0012:0017:3021:3011.2*************11.2*************11.2*************11.*************1V/S 기록혈압(mmHg)체온(℃)맥박(회/분)호흡(회/분)산소포화도(%)11.236AM140/6036.6100309010AM120/8036.49026952PM150/8036.48025956PM140/8036.2100269510PM140/7036.690249411.246AM130/7036.490269210AM110/6036.48028932PM120/7036.29027966PM110/6036.2702870-85-9510PM110/6036.290269411.256AM120/7036.470269410AM130/6036.67026952PM140/8036.47024936PM140/8036.2100289610PM120/8036.4903095영양 초기 평가 (23.11.12)age75 (고위험군)2.5albumin2.8 (고위험군)1HCT23.2(고위험군)1.5TLC2535(저위험군)0체중감, 포도당 주입Cl101~108mmol/L9910099▲ 대사성 산증, 호흡성 알칼리증▼ 대사성 알칼리증, 호흡성 산증, 설사, 구토CRPLEQ 0.3mg/dL14.8612.2412.78음성: 몸에 염증 반응이 없음양성: 심근경색증, 스트레스, 외상, 수술, 종양 등 여러 요인으로 인한 몸의 염증 반응③ Blood Gas Analysis검사항목정상치결과검사목적 및 결과 해석11/2411/2511/27pH7.35~7.457.57.4457.44▲ 알칼리혈증▼ 산혈증pCO{}_{2}35.0~45.044.048.756.0▲ 고이산화탄소혈증, 저호흡, 호흡성 산증▼ 저이산화탄소혈증, 과호흡, 호흡성 알칼리증pO{}_{2}75.0~100.05260.470▲ 산소독성을 일으킬 수 있음▼ FiO2를 올려야 하고 hypoxemia가 의심됨O2 saturation96.0~97.083.889.595.0▲ 정상▼ 저산소증(Hypoxia)O2 content16.0~23.0mg/dL35.73539.7▲ 정상▼ 저산소증(Hypoxia)④ UA검사항목정상치결과검사목적 및 결과 해석11/11coloryellowyellowstraw: 연한 미색(정상)amber: 농축된 소변colorless: 희석된 소변pH5.0~8.05.0알칼리성뇨: 신질환, 대사성 및 호흡성 알칼리혈증, 구토, 요로 감염 등산성뇨: 대사성 및 호흡성 산혈증, 심한 설사, 고열, 탈수S.G1.005~1.0301.025증가 : 단백뇨, 당뇨감소 : 요붕증BUN6~20mg/dL51.0▲ 탈수증, 급성 신부전, 만성신장질환, 심부전▼ 간부전, 요붕증, 저단백식사, 임산부Crea0.50~1.4mg/dL1.4▲ 탈수증, 고단백식단, 급성 신부전, 만성신장질환, 심부전▼ 요붕증, 근위축, 임산부eGFR90~12062.743▲ 정상▼ 만성 신장병, 고혈압, 당뇨, 부종□ 영상 검사 결과검사항목일자별 결과목적 및 결과 해석Chest PA or AP11/11Increasing consolidation at right lung and lef위 혈전정맥염, 빌리루빈 상승, 관절통 등이 나타날 수 있다.vancocin 1g11/2411/2511/26+ N/S 100mlIV * Bidvancocin 1g을normal saline 100mL에 mix 하여 하루에 2번 정맥으로 투약효과: 심내막염, 폐렴, 패혈증, 폐농양, 농흉, 페니실린계 및 세팔로스포린계 항생물질로 치료가 되지 않는 중증 감염증에 효과주의사항: 펩타이드계 항생물질, 아미노글리코사이드계 항생물질에 과민반응이 있는 경우 투약하지 않는다.쇼크, 아나필락시스 증상, 설사, 구역, 구토, 복통, 어지러움, 이명 등이 나타날 수 있다.HUH colistimethate 150mg11/2411/2511/26+ N/S 3ccIV * BidHUH colistimethate 150mg을 normal saline 3cc에 mix 하여 하루에 2번 정맥으로 투약효과: 심내막염, 폐렴, 패혈증, 폐농양, 농흉, 페니실린계 및 세팔로스포린계 항생물질로 치료가 되지 않는 중증 감염증에 효과주의사항: 혈액장애(빈혈, 출혈 경향 등), 발진 등의 피부 이상이 나타날 수 있다.구역, 구토, 식욕부진, 설사, 발진, 가려움증 등이 나타날 수 있다.dilatrend 6.25mg11/24+dilatrend tab(총 2T)11/2511/26D/CTab * 1QDdilatrend 6.25mg 정을 하루에 1번 경구로 투약효과: 본태고혈압, 만성 안정협심증, 울혈심부전(이뇨제, 디기탈리스제제, 기타 혈관확장제 투여시 보조 치료) 등에 효과주의사항: 심장성쇼크 환자, 중증의 서맥, 방실차단, 폐심장증 환자에게 투약하지 않는다.URSA 200mg11/2411/2511/26Tab * BidURSA 200mg 정을 하루에 2번 경구로 투약효과: 콜레스테롤 담석증, 원발 쓸개관 간경화증, 만성 C형 간염 등에 효과주의사항: 심한 담도 폐쇄 환자, 전격성 간염 환자 등에게는 투여하지 않는다.Foxiga 10mg11/2411/2511/26Tab * QDFoxiga 10mg 정을 하루에 1)수축기

의/약학| 2025.03.05| 25페이지| 3,000원| 조회(173)

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성인간호학실습 케이스(폐암) - 간호과정 3개

성인간호학실습간호과정 보고서- 폐암 lung cancer -목차Ⅰ. 문헌고찰31. 폐암이란?32. 폐암의 원인33. 폐암의 병태생리34. 폐암의 증상45. 폐암의 진단46. 폐암 치료57. 폐암 간호(간호중재)5Ⅱ. 자료수집61. 간호력62. 현병력10III. 간호과정181. 간호문제182. 간호진단21IV. 참고문헌26Ⅰ. 문헌고찰1. 폐암이란?폐암이란 폐에 생긴 악성 종양을 말하며 비소세포 폐암과 소세포 폐암으로 구분한다. 폐암 가운데 80~85%는 비소세포 폐암이며 이는 다시 선암, 편평상피세포암, 대세포암 등으로 나뉜다. 나머지인 소세포암은 악성도가 높아 발견 시 이미 전이되어있는 경우가 높다.폐암은 전 세계적으로 암 사망의 첫 번째 원인이며 50세 이상이 되면 발병률이 급증한다. 성별 발병률은 남성에서 3~4배 더 높게 나타난다. 폐암은 조기 발견이 드물고 뇌, 뼈 등으로의 전이가 쉽기 때문에 생존율이 저조하다.2. 폐암의 원인폐암과 관련되는 여러 요인이 있지만, 흡연이 가장 중요한 원인이다. 흡연량, 흡연 기간, 흡연을 시작한 연령 등이 주요 인자로 작용하며 간접흡연도 폐암 유발인자로 간주되고 있다. 흡연자는 비흡연자에 비해 폐암에 걸릴 위험이 15~80배까지 증가한다. 그 외의 요인으로는 대기오염, 석면, 중금속, 산업장 발암 물질 등이 있다.3. 폐암의 병태생리폐암은 암세포의 크기와 형태를 기준으로 비소세포 폐암과 소세포 폐암으로 구분된다.소세포암Small cell lung cancer: SCLC암세포 성장이 매우 빠르며 악성 폐세포 형태임초기에 림프성전이와 혈행전이가 나타남대뇌로의 전이가 흔하게 나타남→ 폐암 발견 시 이미 전이 된 경우가 높고 사망률이 높음(수술 불가능)내분비계 장애와 관련되어 있음비소세포암Non-small cell lung cancer: NSCLC편평상피세포암암세포의 성장이 느림폐암의 20~30%초기증상으로 마른기침, 객혈이 나타남전이가 잘 일어나지 않음폐절제술, 보조화학요법 및 방사선요법으로 치료선암암세포의 성장 속도는 보■ urticaria □ hypotension □ seizure □ 기타■ 흡연 ■ 안함(ex-smoker) □ 함(입원 전 1개월 동안 1회 이상일 경우)양(갑/일) ( 10개비/일 ) 기간(년) ( 30년 )흡연자 금연교육 □ 안함 ■ 함 방법( 간호사 교육 )■ 음주 ■ 안함 □ 함 종류 ( ) 회수(월) ( ) 회 기간(년) ( )동안■ 최근투약상태 □ 해당없음 지참약 여부 ■ 유 □ 무일자처방내용진료기관12023.05.16Ursa (=UDCA) 100mg/T (대원) 1TB원외Recomid SR 150mg/T (유한양행) 1TB* 02 아침, 점심, 저녁 식후 30분 PO for 21 daysGalvus Met 50/ 850mg/T (노바티스)* 02 아침, 점심, 저녁 식후 30분 PO for 21 dayscodaewon/T (대원) 1TB2Levotuss 60mg/T(현대) 1TB*아침, 점심, 저녁 식후 30분 PO for 21 days원외3Codein 20mg/T 1TB마약 *03 아침, 점심, 저녁 식후 30분 PO for 21 days원외4L/C 수면제 PO 라제팜 0.5t gd hs원외5Neomazine 100mg/T(환인) 0.5TB*02 아침, 저녁 식후 30분원외[ 신체사정 ]■ 입원시 신체검진 □ 측정불가 ※ FORMULA: BMI(체중÷키2)측정일자체중 (Kg)키 (cm)비고FORMULA12023.05.2367.3179정상BMI 21■ 피부상태 □ 정상 □ 창백 □ 홍조 □ 청색증 □ 황달 □ 발진 □ 물집 □ 흉터 ■ 상처□ 반점 □ 욕창 □ 발한 □ 소양감 □ 건조 □ 불결함□ 기타( )■ 활동상태 ■ 완전독립(0) →보행가능 □ 보조기구사용(1) □ 다른사람도움필요(2)□ 다른사람과 보조기구 필요(3) □ 완전의존(4)■ 수면상태 수면시간 ( ) 시간/일 수면장애 □ 없음 ■ 있음도움방법 ( 라제팜 0.5t qd hs )■ 통증 ■ 무 □ 유 부위( )양상 □ 둔함 □ 쑤심 □ 예리함 □ 찌르는듯함 □ 기타( )■ 신체적기형.3g/dl3.33.53.0▲ 탈수, 영양 과다 섭취, 간 질환 이후 회복기▼ 만성 간 질환, 영양장애, 신증후군Glucose80~110mg/dL21396129▲ 당뇨병▼ 저혈당Na138~145mmol/L138142140▲ 발한, 요붕증, 삼투성 이뇨제 사용 시▼ 고혈당, 울혈성 심부전, 말초부종K3.6~4.8mmol/L4.13.53.7▲ 감염, 발열, 탈수, 용혈된 혈액 수혈▼ 화상, 외상, 수술, 포도당 주입Cl101~108mmol/L103104102▲ 대사성 산증, 호흡성 알칼리증▼ 대사성 알칼리증, 호흡성 산증, 설사, 구토CRPLEQ 0.3mg/dL4.401.9911.19음성: 몸에 염증 반응이 없음양성: 심근경색증, 스트레스, 외상, 수술, 종양 등 여러 요인으로 인한 몸의 염증 반응Fe44~192μg/dL..57▲ 철분 과다로 인해 뇌, 간, 심장 등에 침착되어 기능부전 위험이 있음▼ 철 결핍성 빈혈, 만성 출혈, 악성 종양TIBC235~461μg/dL..171▲ 빈혈▼ 만성 감염증, 악성 종양Haptoglobin30~200mg/dL..341.0▲ 스트레스, 감염, 급성염증, 조직괴사, NSAIDs 사용▼ 용혈성 수혈 부작용, 화상, 간경변증, 바이러스 간염③ Blood Gas Analysis검사항목정상치결과검사목적 및 결과 해석5/225/23Hemoglobin12.7~17.0g/dL6.56.1▲ 만성폐색성폐질환, 울혈성 심부전, 탈수▼ 용혈 빈혈, 빈혈, 출혈, 백혈병Hematocrit38~52%1918.6▲ 적혈구 증가증▼ 빈혈pH7.35~7.457.5257.485▲ 알칼리혈증▼ 산혈증pCO{}_{2}35.0~45.032.936.3▲ 고이산화탄소혈증, 저호흡, 호흡성 산증▼ 저이산화탄소혈증, 과호흡, 호흡성 알칼리증pO{}_{2}75.0~100.073.860.1▲ 산소독성을 일으킬 수 있음▼ FiO2를 올려야 하고 hypoxemia가 의심됨O2 saturation96.0~97.094.591.2▲ 정상▼ 저산소증(Hypoxia)O2 content습성 기관지 폐 감염주의사항: 아졸계 약물에 과민반응이 있는 경우 투여하지 않음복통, 설사, 오심, 구토 등의 부작용이 나타날 수 있음Ativan 0.5mg/T하루 1~4mg을 2~3회 나누어 경구투여함효과: 신경증에서의 불안·긴장·우울주의사항: 마약류와 벤조디아제핀계 약물의 병용투여는 진정, 호흡억제, 혼수상태 및 사망을 초래할 수 있음오남용 및 중독되지 않도록 주의치료를 위하여 수행한 수술, 특수한 처치, 타과 의뢰항목시행일목적결과 및 결과 해석전후 간호ENT후두 내시경 의뢰2023.05.23환자 입안에 백태가 있어 응급실에서 fluconazole IV 200mg 투약하였음oral candidasis 여부 및 Tx, CT상 esophagitis 소견 있어 esophagus candidiasis 여부를 알기 위함후두 내시경상 인후두에 whitish patchesophagus inlet 쪽으로 명확한 candida 보이지 않음식도의 정확한 평가는 EGD를 권유검사 전 간호: 고혈압을 가지고 있는 경우 검사 전 소량의 물과 함께 약을 복용하도록 함내시경 시행에 대하여 설명함내시경 전 혈액검사, 흉부 X-ray, CT, 폐활량 검사 등을 시행함검사 후 간호: 최소 2시간 금식하도록 교육함소량의 피는 가래에 섞여 나올 수 있음을 설명함인후통을 호소하면 따뜻한 생리식염수로 가글하도록 함진단검사의학과2023.05.23pancytopenia로 consult 함PBsmear로 pancytopenia 여부를 확인하기 위함Anemia of chronic disorder Leukopenia d/t acute inflammation or drug-inducedRec) F/u CBC급성염증이나 약물 투여 감소로 인한 만성 범빈혈(범혈구 감소증)검사 전 간호: 채혈 부위의 신경 손상, 감염 등 부작용을 살핌검사 후 간호: 혈액질환이 발견 될 경우 골수 검사, 염색체 검사 등 추가 검사 시행 여부를 설명함수혈기록2023.05.22. Packed RBC 400mL영양상태처방시행일목적대상가 지속적으로 낮음(영양부족을 의미)항목정상치4/115/85/24T-protein6.7~8.3 g/dl6.16.35.7albumin3.8~5.3g/dl3.33.53.0③ 항암의 부작용인 오심과 식욕부진 증상이 나타남을 사정함④ 05.23 내원 당시 피부나 구강에서 심한 탈수 소견 있음(구강 내에서 하얀 백태가 관찰되었고 후두내시경 결과 구강 칸디다 소견은 없음)⑤ 투약상태-URSA(UDCA) 100mg/T (대웅)-Mucosta SR 150mg/T (오츠카)-Megace F 625mg/5mL/PK (보령)-plascon 500ml⑥ 영양상태 사정 결과 식욕 나쁘며 식욕부진 호소함2023.05.25. 영양 초기평가 시행 결과 고위험군에 속하여 영양불량 관리대상임⑦ 당뇨식이 처방받아 식사중이며 전체 양의 1/2 정도 섭취하고 있음간호진단식욕부진과 관련된 영양 불균형계획목표장기목표퇴원 시 체중이 69kg 이상이 될 것이다.단기목표3일 이내에 대상자는 식욕부진 증상이 회복되었음을 말로 표현할 것이다.3일 이내에 대상자는 제공된 식이의 2/3 이상 섭취할 것이다.3일 이내에 대상자는 오심, 구토 약물 복용 없이도 식욕부진 증상을 보이지 않을 것이다.중재 계획이론적 근거진단적 계획① 8시간마다 활력징후를 측정한다.② 매일 대상자의 식이 섭취 정도를 사정한다.③ 매일 아침 대상자의 체중을 정확하게 측정한다.④ 섭취량과 배설량(I&O)을 측정한다.⑤ 구강 및 피부 상태를 사정한다.① 활력징후 사정을 통해 대상자의 건강사정을 알 수 있다. 또한 영양 불균형으로 인한 전해질 불균형이 발생하면 불규칙한 호흡, 탈수로 인한 맥박 감소, 맥박의 변화 등이 나타날 수 있다.② 대상자의 식이 섭취량을 사정하고 기록하여 날마다 비교하여 섭취 정도를 확인할 수 있다.③ 체중의 증감을 비교하여 영양상태를 확인할 수 있다.④ 정확한 섭취량과 배설량의 측정, 기록으로 영양학적 상태를 확인할 수 있다.⑤ 구강 및 피부 상태를 사정함으로써 탈수나 영양부족 등을 확인할 수 있다.치료적 계획① 정규처방획

의/약학| 2025.03.05| 27페이지| 3,000원| 조회(128)

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