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간호학과 대학생이었다가 졸업하는 20학번 학생입니다. 이 자료들을 보고 도움이 되었으면 좋겠습니다.

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급성기관지염 아동 간호 과정(아동간호실습A+자료입니다- 교수님 컨퍼받은 자료 포함 총 25장)

간호사례연구(Case Study)1) 간호사정일반적 사항1) 일반적 특성(1) 대상자 특성성 명 : 이** 입 원 일 : 0월 0일 병 실 : 000-00생년월일 : 0000.0.0 연 령 : 5개월 성 별 : F체..

리포트| 2023.12.25| 25페이지| 1,000원| 조회(555)

아동간호, 기관지염, 급성기관지염, 고체온, 비효과적 기도청결

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분비물과 관련된 비효과적 호흡양상(아동간호 A+자료)

아동간호학 간호과정분비물과 관련된비효과적 호흡양상1. 간호진단 : 분비물과 관련된 비효과적 호흡양상2. 간호과정 :간호사정주관적 자료(subjective data):객관적 자료(objective data):“응애”재태기간 : 39w 10days성별 : 남아, 신장 50cm, 체중 : 3.1kgApgar score 1분 7점(heart rate 2, respiration 1, tone 1, reflex 2, color 1), 5분 8점(heart rate 2, respiration 1, tone 2, reflex 2, color 1)임호흡 : 70회/분, SpO2 : 80%, 심박동수 : 150회/분입술 주위 창백함, 약간의 청색증이 관찰됨얕고 불규칙한 호흡 양상이 관찰됨분비물 양상 : 묽고 투명함간호진단분비물과 관련된 비효과적 호흡양상목표기대되는 결과대상자는 퇴원 시까지 정상적인 호흡 양상을 보일 것이다.대상자는 호흡 수 5분 이내에 60회 미만을 유지할 것이다.대상자는 SpO2 수치가 30분 이내에 95% 이상을 유지할 것이다.대상자는 1시간 이내에 입술 주위 창백함과 청색증이 관찰되지 않을 것이다.간호계획관찰(monitoring)1. 1시간마다 활력징후를 측정한다.2. 대상자의 통증 양상 (NRS)을 관찰한다.3. 10분마다 호흡 양상을 사정한다.4. 1시간마다 피부를 사정한다.이론적 근거1. 활력징후 측정은 대상자의 상태를 확인할 수 있는 가장 신속하고 효율적인 방법이다.2. 호흡 양상의 변화에 따라 원인을 파악하여 간호를 수행할 수 있다.3. 분비물의 양상을 확인함으로써 호흡 양상을 알 수 있다.4. 피부의 창백함과 청색증을 관찰하여 저산소혈증에 대한 상태를 파악할 수 있다.1. 호흡곤란, 가래 끓는 소리, 청색증과 같은 피부에 변화, 산소포화도 감소 등이 나타날 시 흡인을 시행할 수 있다.2. 실리콘 팜컵을 사용하여 흉부나 등을 두드려 분비물 배출을 용이하게 할 수 있다.3. 가습된 산소가 분비물을 묽게 하여 산소화 상태가 유지되는데 도움이 될 수 있고, 호흡곤란의 상태도 완화할 수 있다.4. 신생아는 체중에 비해 체표면적이 넓기 때문에 체온 조절이 어려우며, 적절한 습도는 점막의 건조를 막아 자극받기 쉬운 상태가 되지 않도록 예방할 수 있다.5. head up neck extension 체위는 기도를 개방하여 호흡을 용이하게 도와준다.직접간호(신체, 정신, 관계 간호,환경관리 등)1. 필요시 흡인을 시행한다.2. 흉부 물리요법을 시행한다.3. Nasal canula O2 1L/min을 투여한다.4. 실내 온도와 실내 습도를 적절하게 유지한다.5. 가스교환에 적절한 체위를 취해준다.3. 간호수행 및 평가우선순위간호진단간호지시(간호중재 계획)(진단적, 치료적, 교육적 계획)간호수행평가1분비물과관련되 비효과적 호흡양상관찰(monitoring)1. 1시간마다 활력징후를 측정한다.2. 대상자의 통증 양상 (NRS)을 관찰한다.3. 10분마다 호흡 양상을 사정한다.4. 1시간마다 피부를 사정한다.1. 1시간마다 활력징후를 측정하였다.8/3010:0011:0012:0013:00BP70/5070/5070/5070/50PR130131150138RR50557058BT37.237.137.137.02. 10분마다 호흡 양상을 사정하였다.8/3012:0012:1012:2012:30SPO280%83%88%93%호흡 양상얕고 불규칙얕고 불규칙얕음정상 호흡3. 1시간마다 분비물 양상을 사정하였다.8/3010:0011:0012:0013:00양3cc4cc8cc1cc색투명투명투명투명끈기묽음묽음묽음묽음4. 1시간마다 피부를 사정하였다.8/3012:0013:0014:0015:00피부색입술 주위 창백함입술 주위 창백함창백 없음창백 없음대상자는 퇴원 시까지 정상적인 호흡 양상을 보일 것이다. (달성)대상자는 호흡 수 5분 이내에 60회 미만을 유지할 것이다. (달성)대상자는 SpO2 수치가 30분 이내에 95% 이상을 유지할 것이다. (달성)대상자는 1시간 이내에 입술 주위 창백함과 청색증이 관찰되지 않을 것이다. (달성)

의/약학| 2024.07.10| 5페이지| 1,000원| 조회(227)

아동간호, 호흡, 분비물, 아동간호실습, 비효과적 호흡 양상

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대소변 접촉과 관련된 피부 통합성 장애의 위험성(아동 기저귀 발진 관련, 아동간호 A+자료)

아동간호학 간호과정대소변 접촉과 관련된 피부 통합성 장애의 위험성1. 간호진단 : 대소변 접촉과 관련된 피부 통합성 장애의 위험성2. 간호과정 :간호사정주관적 자료(subjective data):객관적 자료(objective data):“응애”- Dx: 기저귀 발진- 1일 평균 10회 배뇨, 5회 배변하며 약간의 묽은 양상 관찰됨.- 항문 주위가 붉어져 있으며 대상자가 울고 보채는 모습이 관찰됨.- 피부가 축축하고 짓눌러져 약간의 열감이 있음- 1회용 기저귀 착용중임- 기저귀 교체 시 지속적으로 둔부가 축축한 것이 관찰됨.- 기저귀 교체 시 적용 부위가 빨갛게 부어오른 것이 관찰됨.간호진단대소변 접촉과 관련된 피부 통합성 장애의 위험성목표기대되는 결과1. 환아는 퇴원 시까지 기저귀 발진이 관찰되지 않는다.2. 환아는 퇴원 시까지 정상적인 피부를 유지하며 새로운 피부병변이 나타나지 않는다.1. 환아는 5일 이내에 기저귀 발진의 크기가 2X2cm에서 1x1cm이하로 감소된다.2. 환아의 보호자는 발적 피부 관리 방법에 대하여 2가지 이상 말한다.간호계획관찰(monitoring)1. 기저귀 착용 부위의 피부 상태를 확인한다.-> 잦은 대소변, 피부자극, 감염된 부위 등을 사정-> 기저귀가 닿았던 부위를 깨끗이 닦아주고 피부를 깨끗하고 건조하게 유지한다.2. 신생아실 내 온도, 습도 등 환경을 확인한다.3 .자주 기저귀를 확인하고 교체한다.4. 기저귀 교체 시 착용 부위를 충분히 건조시키고 피부를 깨끗하게 유지한다.5. 4시간에 1번씩 발진 부위를 통풍시킨다.이론적 근거1. 병변의 유무와 양상, 변화를 확인하여 피부손상 정도를 파악하고 간호를 계획한다.2. 너무 건조하거나 너무 습한 환경은 피부 손상의 위험성이므로 적절한 습도를 유지하는 것이 중요하다.3. 배설물로 인해 습해진 기저귀에 미생물이 번식할 수 있고, 이로 인해 감염이 일어나면 피부에 병변이나 손상이 발생할 수 있다. 또한 기저귀의 마찰이 피부손상을 유발할 수도 있기 때문에 기저귀를 자주 확인하고 교환함으로써 발진을 예방한다.4. 피부를 깨끗하고 배설물이 없이 청결하게 유지함으로써 피부 손상을 예방한다. 둔부를 닦을 때 문지르게 되면 문지르는 힘이 피부와 마찰을 일으켜서 피부에 손상을 일으킬 수 있다.1.통풍은 피부를 건조하게 유지시켜 피부 손상을 예방한다.1. 연고는 손상부위의 치유를 돕는다. 보호자의 불안감을 완화시키고, 추후 보호자와 환아가 퇴원한 후에도 신생아에게 나타날 수 있는 피부 손상을 예방할 정보를 제공한다.직접간호(신체, 정신, 관계 간호,환경관리 등)1. 필요 시 처방에 따라 발진 발생 부위에 연고를 바른다.-> 처방된 Lidomex 연고 도포교육1. 보호자에게 기저귀 발진에 대해 설명하고, 발진 부위 관리에 대해 교육한다.3. 간호수행 및 평가우선순위간호진단간호지시(간호중재 계획)(진단적, 치료적, 교육적 계획)간호수행평가1대소변접촉과관련된피부통합성장애의위험성관찰(monitoring)1. 기저귀 착용 부위의 피부 상태를 확인하였다.2. 신생아실 내 온도, 습도 등 환경을 확인하였다.3 .자주 기저귀를 확인하고 교체하였다.4. 기저귀 교체 시 착용 부위를 충분히 건조시키고 피부를 깨끗하게 유지하였다.5. 4시간에 1번씩 발진 부위를 통풍시켰다.1. 잦은 대소변, 피부자극, 감염된 부위 등을 사정-> 기저귀가 닿았던 부위를 깨끗이 닦아주고 피부를 깨끗하고 건조하게 유지9/13 9AM9/13 10AM9/13 11AM9/13 12PM9/13 13PM피부 상태축축함발적 있음2X2cm축축함발적 있음2X2cm축축함발적 있음2X2cm축축함발적 있음2X2cm축축함발적 있음2X2cm9/14 9AM9/14 10AM9/14 11AM9/14 12PM9/14 13PM피부 상태축축함발적 있음2X2cm축축함발적 있음2X2cm축축함발적 있음2X2cm축축함발적 있음2X1cm축축함발적 있음2X1cm9/15 9AM9/15 10AM9/15 11AM9/15 12PM9/15 13PM피부 상태축축함발적 있음2X1cm축축함발적 있음2X1cm축축함발적 있음2X1cm축축함발적 있음2X1cm축축함발적 있음2X1cm9/16 9AM9/16 10AM9/16 11AM9/16 12PM9/16 13PM피부 상태축축함발적 있음2X1cm축축함발적 있음2X1cm축축함발적 있음1X1cm축축함발적 있음1X1cm축축함발적 있음1X1cm9/17 9AM9/17 10AM9/17 11AM9/17 12PM9/17 13PM피부 상태축축함발적 있음1X1cm축축함발적 있음1X1cm축축함발적 있음1X1cm축축함발적 있음1X1cm축축함발적 있음1X1cm2. 신생아실 내 온도, 습도 등 환경을 확인9/13 9AM9/13 10AM9/13 11AM9/13 12PM9/13 13PM온도23.223.223.323.323.5습도44434545503. 자주 기저귀를 확인하고 교체9/13 9AM9/13 10AM9/13 11AM9/13 12PM9/13 13PM기저귀 교체(+)(+)(-)(+)(+)4. 기저귀 교체 시 착용 부위를 충분히 건조시키고 피부를 깨끗하게 유지9/13 9AM9/13 10AM9/13 11AM9/13 12PM9/13 13PM피부 간호(+)(+)(-)(+)(+)5. 4시간에 1번씩 발진 부위를 통풍9/13 9AM9/13 13PM9/13 17PM9/13 21PM기저귀 교체(+)(+)(-)(+)장기목표1. 환아는 퇴원 시까지 기저귀 발진이 관찰되지 않는다. (달성)2. 환아는 퇴원 시까지 정상적인 피부를 유지하며 새로운 피부병변이 나타나지 않는다. (달성)단기목표1. 환아는 5일 이내에 기저귀 발진의 크기가 2X2cm에서 1x1cm이하로 감소된다. (달성)2. 환아의 보호자는 발적 피부 관리 방법에 대하여 2가지 이상 말한다. (달성)직접간호(신체, 정신, 관계 간호,환경관리 등)1. 필요 시 처방에 따라 발진 발생 부위에 연고를 발랐다.-> 처방된 Lidomex 연고 도포하였다.

의/약학| 2024.07.10| 6페이지| 1,000원| 조회(378)

아동간호학, 대소변, 기저귀발진, 아동간호실습, 피부통합성장애, 피부통합성장애의 ..

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급성심근경색 문헌고찰(실습 컨퍼런스로 사용)

< 급성심근경색 컨퍼런스 자료 >문헌고찰1. 정의급성심근경색증은 관상 동맥의 갑작스러운 폐색으로 손상부위 심근에 비가역적인 괴사를 일으키는 급성관상동맥증후군 중의 하나이다. 혈전으로 인한 관상동맥의 완전한 폐색으로 발생하는 ST분절 상승 심근경색과 관상동맥의 부분 폐색 등으로 발생하는 ST분절 비상승 심근경색으로 분류할 수 있으며, 심장발작이라고도 한다.2. 원인관상동맥의 죽상경화증이 진행되는 과정 중 심근에 혈액 공급이 원활하지 못하여 갑자기 발병되며, 관상동맥의 갑작스런 폐색은 죽상판이 파열되거나 균열이 생기면서 형성되는 혈전에 의해 관상동맥의 혈류가 완전히 차단됨으로써 발생한다.3. 병태생리관상동맥이 혈전에 의해 30분 이상 지속적으로 완전히 막히면 허혈 상태의 심근세포에 괴사가 시작된다. 심근경색부위의 형태학적 변화는 폐색된 후 시간경과에 따라 다르며 첫 12시간까지는 괴사된 심근조직이 육안으로는 정상적으로 보인다. 18~24시간이 지나면 육안으로 괴사부위를 식별할 수 있고 적갈색의 심근이 빈혈을 일으켜 회갈색으로 변한다.4. 증상 및 징후1/3은 발병 1~4주 전에, 2/3는 1주 이내에 협심통을 경험한다. 심장발작 환자는 혈관폐색이 일어나는 순간 갑작스런 흉통과 함께 몸을 움직일 수 없을 정도로 기운이 빠지고 숨이 차며 흔히 오심·구토를 호소한다.① 흉통가장 특징적인 증상이며, 통증이 30분 이상 지속되는 것이 특징이다. 가슴이 무겁게 짓눌리고, 격렬하고 쥐어짜는 듯한, 심한 분쇄통이 휴식이나 니트로글리세린으로도 완화되지 않는다. 흉통은 활동 중이나 휴식 시, 수면 중에도 일어날 수 있으며 흔히 이른 아침 시간에 발생 된다.② 호흡곤란좌심실 심근의 20% 정도에 괴사가 오면 심장의 수축력 저하로 심부전이 발생 된다. 괴사 심근의 수축력 저하로 인한 심박출량의 감소로 저산소증, 소변량이 줄어들고 폐울혈로 진행되면서 환자는 호흡곤란을 호소한다. 호흡곤란의 정도는 폐울혈 상태에 따라 달라진다. 좌심실에 40% 이상 심근괴사가 오게 되면 심장성 쇼크가 일어난다. 이때는 혈압이 80~90mmHg 이하로 하강되고 얼굴이 창백해지며 사지냉감, 식은땀, 실신 등 심장성 쇼크의 증상이 나타난다.③ 불안불안, 빈맥, 차고 축축한 피부 등의 교감신경 자극 증상이다.④ 오심과 구토심한 통증으로 구개반사가 자극되어 오심과 구토, 서맥, 저혈압이 나타날 수 있다. 통증 완화를 위해 트림을 하거나 구토를 하기도 한다.⑤ 발열과 백혈구 증가발병 24시간 내에 38°C 정도의 미열이 나타나서 1주 정도 지속된다. 체온상승은 경색된 심근세포의 사멸에 대한 생리적 염증과정으로 오는 전신반응이다. 통증 시작 수 시간 후부터 백혈구가 증가되기 시작하며, 48시간 후 호중구가 괴사된 심근 조직을 제거하게 된다. 염증반응으로 C-반응 단백질(CRP)도 양성으로 나타난다.5. 진단검사-심전도 검사심전도는 심근경색 진단에 신뢰성이 높은 검사로 QRS군, ST분절, T파의 현저한 변화가 허혈과 경색의 시간 경과에 따라 나타나는 것이 특징이다. 급성 관상동맥증후군(급성 심근경색과 불안정 협심증)으로 진단받은 급성 심근경색환자는 12유도 EKG에 나타난 ST분절의 상승 여부에 따라 ST분절 상승 심근경색(ST segment elevation myocardial infarction; STEMI)과 ST분절 비상승 심근경색(non-ST segment elevation myocardial infarction; NSTEMI)으로 구별한다. 완전한 관상동맥 폐색으로 인한 광범위한 심근경색은 ST분절이 상승하는 ST분절 상승 심근경색을 나타내며, 혈전 형성의 진행이 천천히 일어나는 경우에는 협착 정도가 심한 관상동맥이라도 측부순환이 형성되므로 이런 경우는 ST분절 비상승 심근경색을 나타낸다.? 심근허혈 (ischemia): T파의 역전, ST분절? 심근손상 (injury): ST분절 상승? 심근경색 (infarction): 이상 Q파 형성(이상 Q파: 폭 0.04초 이상, 깊이 R파의 1/4이상)-심근효소 검사심근에 정상적으로 존재하는 효소들이 시간경과에 따라 괴사부위의 심근으로부터 혈중에 유리되어 나온다. 중요한 심장효소는 CK-MB(creatine kinase MB)와 트로포닌(T와 I)으로 전형적인 심근경색의 진단을 위해 측정되며 그 외에도 미오글로빈(myoglobin) 등이 있다.-심근관류영상심장핵의학검사는 심장의관류와 좌심실의 기능을 평가하는 데 사용되는 비침습적 시술이다. 심근관류 영상은 심근손상의 정도를 확인하는 비혈관적 검사 중 가장 정확한 검사로 경색의 부위와 크기를 확인할 수 있으나 급성 경색과 오래된 경색 부위의 구별은 어렵다.방사선 등 위원소를 정맥주사한 후 시간에 따라 심근에 침착된 동위원소의 분포로 심근허혈 부위와 범위를 영상으로 보여준다. 심근에 방사성 동위원소가 존재하면 관상동맥 혈류가 좋은 상태이고(hot spot), 허혈과 경색된 심근 부위는 관상 순환장애로 방사성 동위원소가 침착되지 않는다.(cold spot)그러나 흔히 방사성 물질인 탈륨-201이나 테크네티움-99m(99mTc)이 부착된 방사선 화합물(radio-compound)을 정맥주사하여 관류영상을 관찰하고 4시간 후 다시 안정 시 영상을 관찰한다. Technesiu,-99m sestamibi를 이용할 경우 경색부위가 hot spot으로, thallium-201을 이용할 경우에는 경색된 부분만 동위원소가 흡수되지 않아서 생기는 cold spot으로 심근경색 부위를 나타낸다. 방사성핵종(radionuclide) 검사는 운동을 할 수 없는 환자나 무증상 심근 허혈을 확인하기 위해 약물로 스트레스를 유발하는 검사를 병행할 수 있다. 혈관이완제를 주사하면 심질 환자가 운동을 할 때와 같은 심근의 허혈이 유발된다. 정상 관상동맥은 약물에 반응하여 혈관이 확장되어 관류가 잘 된 심근조직으로 혈류 흐름이 증가 되는데, 허혈이 있는 심근으로는 혈류 흐름이 감소한다.6. 투약진통제 ① ~ ②① 니트로글리세린 (NTG)통증경감 하는데 필수적이며, 설하로 0.4mg 용량을 5분 간격으로 세 번까지 줄 수 있다. 심근에 산소 공급을 증가시켜 통증과 전부하, 후부하를 감소시킨다, 심근 허혈 부위에 측부순환을 증진 시킨다.② 모르핀니트로글리세린으로 경감되지 않는 통증과 진정을 위한 약이다. 초기 4~8mg 정맥 용량 이후, 통증이 완화될때까지 소량(2~4mg)의 정맥투여가 5분마다 반복 투여한다. 심근의 산소요규량을 낮추고, 심근수축력, 혈압과 맥박을 낮춰 심장의 부담을 감소시킨다. 모르핀의 부작용은 호흡을 억압하는 것이라 주의가 필요하다.③ β 교감신경차단제심근 수축력과 후부하를 감소시키기 위하여 사용한다. 카테콜라민의 부정맥 유발효과를 막고 혈압과 맥박수, 심실의 수축력을 저하 시킴으로써 심근의 산소요구량을 감소시킨다. 또한 혈소판의 응집을 억제하고, 심장의 내막하 혈류를 개선 시킨다. 금기증으로는 40회 미만의 서맥, 2도 또는 3도 방실차단, 저혈압, 천식 등이 있는 경우이다. 흔히 사용되는 약제는 아테놀롤(atenolol), 프로프라놀롤(propranolol) 등이 있다.④ 항혈소판제-아스피린트롬복산 형성 억제를 통하여 혈소판 응집을 억제 시킨다. 초기 투약은 가급적 빨리 투여하는 것이 원칙이나 아스피린 162-325mg을 경구투여하고 이후 매일 75-162mg용량을 지속적으로 투여한다.-티에노피리딘(thienopyridine)Plavix는 초기 300mg을 경구투여하고 이후 매일 75mg을 투여한다. 또한 관상동맥 스텐트 시술 이후 하스피린과 Plavix의 병용 투약이 권장되며 현재 관상동맥증후군에서의 아스피린과 plavix의 병용투여가 증가하는 추세이다.⑤ 안지오텐신 전환효소 억제제동맥 및 정맥을 확장 시켜 심장의 부담을 덜어주고 심실의 박출률을 증가시키며 동맥경화의 진행을 억제한다. 심인성 쇼크나 심한 저혈압이 없으면 첫 번째 투여는 증상 발현 후 24시간 이내에 이루어져야 한다. 금기증은 저혈압, 혈중 크레아틴 수치가 2.5mg/dL 이상의 콩팥기능상실과 양측 신동맥 협착증이 있는 경우이다.

의/약학| 2024.07.10| 5페이지| 1,000원| 조회(159)

심근경색, 성인간호, 심장, 성인간호학, 실습, 급성심근경색, 컨퍼런스, 성인간호실습

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혈류흐름과 관련된 비효과적 말초 조직 관류 간호과정(심근경색, 성인A+자료)

성인간호학 간호과정혈류 흐름과 관련된 비효과적 말초 조직 관류1. 간호진단우선순위의미있는 자료간 호 진 단정의관련요인진단명영역/분류1S:“가슴이 답답해요.”“여기가 아파서 힘이 없어요”“피부가 차갑고 찹찹해요”“식욕이 없고 물도 마시고 싶지 않아요”O:진단명 : 심근경색(Myocardial infarction)주 증상 chest pain 호소V/S : 170/100-120회-37.8EKG 상 ST분절의 상승Troponin I (17.0ng/ml)CK-MB (20.1ng/ml) 수치 상승피부가 창백하고 차가움키 175cm, 몸무게110kgBMI상 35.92인 고도비만NRS 통증 척도 : 7점과거력 : 고혈압Thiazide diuretics, ACE Inhibitors 10년째 복용 중혈류흐름과 관련된 비효과적 말초조직 관류영역4활동/휴식15 심혈관/호흡기계 반응말초에 혈액순환이 감소하는 것1. 과다염분섭취1. 질병과정에 대한지식부족1. 변화가능 요인에 대한 지식부족1. 비활동성 생활습관1. 흡연당뇨혈관 내 시술고혈압외상간호사정주관적 자료(subjective data):객관적 자료(objective data):“가슴이 답답해요.”“여기가 아파서 힘이 없어요”“피부가 차갑고 찹찹해요”“식욕이 없고 물도 마시고 싶지 않아요”진단명 : 심근경색(Myocardial infarction)주 증상 chest pain 호소V/S : 170/100-120회-37.8EKG 상 ST분절의 상승Troponin I (17.0ng/ml)CK-MB (20.1ng/ml) 수치 상승피부가 창백하고 차가움키 175cm, 몸무게110kgBMI상 35.92인 고도비만NRS 통증 척도 : 7점과거력 : 고혈압Thiazide diuretics, ACE Inhibitors 10년째 복용 중간호진단혈류흐름감소와 관련된 비효율적 말초조직 관류목표기대되는 결과● 대상자는 7일 내 통증이 NRS 7점에서 3점 이하로 나타난다.● 대상자는 퇴원 시까지 적절한 I/O 상태를 유지한다.● 대상자는 퇴원 시까지 정상 심전도를 유지한다.● 대상자는 3일 이내로 NRS 통증 척도가 4점 이하로 감소한다.● 대상자는 3일 이내로 피부 상태가 따뜻하고, 창백함이 감소한다.간호계획관찰(monitoring)1. 4시간 마다 V/S을 측정한다.2. 12-lead 심전도를 모니터링 한다.3. 매일 NRS 통증 척도를 이용하여 가슴 통증을 사정한다.4. 대상자의 피부 상태와 부종을 사정한다.이론적 근거1. 대상자의 신체적 상태를 나타내는 지표로 주기적인 측정은 통증으로 인한 혈압, 심박수, 체온 등의 변화를 알 수 있다.2. 심박동은 약물, 활동, 합병증의 발생 등에 대한 반응이다. 심실조기수축은 심장기능이나 증가된 허혈성 손상을 보상함, 심방조동이나 세동은 관상동맥이나 판막질환에서 발생할 수 있다.3. NRS점수가 주관적인 통증을 객관화시키므로 비교할 수 있는 기준이 되기 때문이다.4. 전신 혈관 수축은 심박출량 감소로 나타나기에 피부상태, 말초 맥박의 강도를 확인한다.1. 환자를 편하게 해주는 자세로써, 횡격막이 하강 되어 폐의 확장과 환기를 증진 시키고, 심장으로 정맥혈 귀환을 감소시켜 폐울혈을 예방한다.2. 체내에서의 수분이동과 조절기능을 파악하여 체액균형을 사정하고, 투여되는 약(이뇨제, 항고혈압제, 뇌압하강제 등)이 신체에 미치는 효과를 파악하기 위함이다.3. 경색으로 인한 심한 통증은 강한 약제를 요구하고 급성심근경색의 경우에 신체적, 진통제, 진정제, 최/수면제는 통증과 두려움, 불안을 경감 시키기 위함이다.4. chlorthalidone 정 25mg은 나트륨과 수분 배설을 늘려 혈압을 낮춰주며, 이에 따라 세포외액의 부피가 줄어 심박출량과 신장의 혈류량이 줄여준다. Captopril tab 정 25mg 은 심장동맥질환의 위험성이 높거나 당뇨병, 뇌졸중, 심부전, 심근경색 또는 만성신장질환 등 혈압을 내려줘야하는 고혈압 환자가 ACE 억제제 사용에 적합하다.1. 과잉 수분섭취는 울혈성 심부전 유발하고, 핍뇨는 부적절한 신장 관류와 쇼크를 암시함으로 정확한 측정 방법을 교육해야 한다.1. 니트로글리세린은 협심통 완화와 예방에 사용되는 약물로, 협심통 발작의 응급상황에서 투여한다.1. 소량 수분섭취는 탈수의 원인이 되고, 이뇨제 투여로 인한 갑작스럽고 과도한 체액감소는 혈량감소를 가져올 수 있기 때문이다.4. 체중감소과 생활습관 교정은 고혈압을 예방하고, 지속적으로 혈압 관리는 할 수 있기 때문이다.직접간호(신체, 정신, 관계 간호,환경관리 등)1. 변형 트렌델렌버그 체위를 적용한다.- 하지는 30-45도 정도로 높이고 머리는 약간 높게 둔다.2. 매일 I/O를 측정하여 관류상태가 적절한지 사정한다.3. 처방에 따라 약물을 투여한다.- alteplase 15mg IV(섬유소용해제)- morphine sulfate 2mg IV(진통제)- diazepam IV (항불안제)4. 처방에 따라 약물을 투여한다.- chlorthalidone 정 25mg- Captopril tab 정 25mg교육 및상담1. I/O를 측정하는 방법을 보호자와 함께 교육을 한다.2. 잠시 외출을 하거나 할 때는 항상 니트로글리세린 정을 가지고 다닐 것을 교육한다.3. 충분한 수분 섭취를 교육한다.4. 생활습관 교정과 체중 감소를 위한 교육을 한다.2. 간호과정3. 간호수행 및 평가우선순위간호진단간호지시(간호중재 계획)(진단적, 치료적, 교육적 계획)간호수행평가1혈류흐름감소와 관련된 비효율적 말초조직 관류관찰(monitoring).1. 4시간 마다 V/S을 측정한다.2. 12-lead 심전도를 모니터링 한다.3. 매일 NRS 통증 척도를 이용하여 가슴 통증을 사정한다.4. 대상자의 피부 상태와 부종을 사정한다.1. 4시간 마다 V/S을 측정했다.2. 하루 한 번 데이 듀티가 12-lead 심전도를 모니터링 했다.3. 매 듀티마다 통증 척도를 이용하여 통증양상을 사정했다.4. 대상자의 피부 상태와 부종을 데이, 이브닝 듀티가 하루에 2번 사정했다.● 대상자는 7일 내 통증이 NRS 3점 이하로 나타난다. > NRS 3점(달성)● 퇴원 시까지 적절한 I/O 상태를 유지한다.>1100/800으로 관류상태 적절함 (달성)● 퇴원 시까지 정상 심전도를 유지한다.>비정상적인 심전도 양상 보이지 않음 (달성)● 3일 이내로 NRS 통증 척도가 4점이하로 감소한다.>NRS 5점(미달성)● 3일 이내로 피부상태가 따뜻하고, 창백함이 감소한다.>피부 따뜻하고 창백함 감소되어있음(달성)직접간호(신체, 정신, 관계 간호,환경관리 등)1. 변형 트렌델렌버그 체위를 적용한다.2. 매일 I/O를 측정하여 관류상태가 적절한지 사정한다.3. 처방에 따라 약물을 투여한다.4. 처방에 따라 약물을 투여한다.- chlorthalidone 정25mg

의/약학| 2024.07.10| 6페이지| 1,500원| 조회(430)

심근경색, 성인간호, 실습, 간호과정, 급성심근경색, 말초조직, 비효과적 말초 조직..

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급성 허혈과 관련된 급성통증 간호과정(심근경색, 성인A+자료) 평가A좋아요

성인간호학 간호과정급성 혀혈과 관련된 급성통증1. 간호진단우선순위의미있는 자료간 호 진 단정의관련요인진단명영역/분류1S“가슴이 너무 아파서 죽을 것 같아요.“왼쪽 어깨랑 등까지 통증이 있어요.”“숨 쉬기가 어려워요”“가슴이 활활 타는듯하게 통증이 심해져요”O:진단명 : 심근경색(Myocardial infarction)-V/S : 170/100-120회-37.8-EKG monitoring : sinus tachycardia-EKG 상 ST분절의 상승-NRS척도 7점-주 증상 chest pain 호소-왼팔, 등으로 방사통 호소-심근효소Troponin I (17.0ng/ml)CK-MB (20.1ng/ml) 수치 상승-대상자가 얼굴을 찡그리며 식은땀을흘리는 모습이 관찰됨.-NTG 2번 투여 후에도 통증이 완화되지 않았다.심근허혈과관련된급성통증영역12안위실제적이거나 잠재적인 조직손상과 관련되거나 이런 손상을 기술하는 불쾌한 감각과 감정적 경험으로(국제통증연구회), 경한 수준에서 심한 강도까지 급성 또는 천천히 발생하며, 끝이 예상되거나 예견되는데 기간이 3개월 미만인 것1. 생물학적손상요인2. 화학적 손상요인3. 신체적 손상요인2. 간호과정간호사정주관적 자료(subjective data):객관적 자료(objective data):“가슴이 너무 아파서 죽을 것 같아요.“왼쪽 어깨랑 등까지 통증이 있어요.”“숨 쉬기가 어려워요”“가슴이 활활 타는듯하게 통증이 심해져요”진단명 : 심근경색(Myocardial infarction)-V/S : 170/100-120회-37.8-EKG monitoring : sinus tachycardia-EKG 상 ST분절의 상승-NRS척도 7점-주 증상 chest pain 호소-왼팔, 등으로 방사통 호소-심근효소Troponin I (17.0ng/ml)CK-MB (20.1ng/ml) 수치 상승-대상자가 얼굴을 찡그리며 식은땀을흘리는 모습이 관찰됨.-NTG 2번 투여 후에도 통증이 완화되지 않았다.간호진단심근허혈과 관련된 급성통증목표기대되는 결과● 대상자는 7일 내 통증이 NRS 7점에서 3점 이하로 나타난다.● 대상자는 퇴원 전까지 주증상 chest pain이 없어졌다고 말한다.● 대상자는 퇴원 시까지 통증지속시간이 30분이 넘지 않는다.● 대상자는 2일 내 chest pain으로 인한 불편감이 완화되었다고 말한다.● 대상자는 2일 내 심근경색 증상 발생 시 적절하게 취하는 간호 2가지이상 말한다.간호계획관찰(monitoring)1. 대상자의 V/S을 2시간마다 측정한다.2. 대상자의 통증 양상 (NRS)을 관찰한다.3. 심근경색과 관련된 혈액검사 수치(심근효소CK-MB, Myoglobin, LDH, Troponin )를 확인한다.이론적 근거1. 활력징후를 통해 신체 내 혈류 공급 상태를 알 수 있으며 그 외에도 대상자의 상태를 가장 먼저 확인할 수 있는 지표가된다.2. 심근경색의 경우 우선적으로 격심한 가슴통증이 발생하고 이 통증의 경우 예전에 경험하지 못했던 것으로 ‘벌어지는 듯’, ‘숨이 멎을 것 같은’ 통증이 나타나며 이러한 고통은 30분 이상 지속되므로 환자들은 대게 이때 죽음의 공포를 경험한다. NRS라는 사정도구를 이용하여 주관적인 통증을 객관화 시켜 대상자의 통증 수준을 1~10까지 확인할 수 있다.3. CK-MB, Myoglobin, LDH, Troponin 등 심근경색과 관련된 혈액검사 수치를 모니터링 하여 관상동맥의 폐색과 심근의 경색 상태를 평가할 수 있으며, 향후 치료계획을 세울 수 있다. myoglobin이 가장 먼저 상승하며, 특이도가 높은 수치는 CK-MB와 Troponin이다.1. 통증은 자율신경계를 자극하고 후부하를 상승시켜 심근의 산소요구량을 증가시킨다. morphine의 경우 경색으로 인한 통증에 효과적이나 호흡이 분당 12회 미만일 경우 중독증상을 야기하는 부작용도 있다. 약으로 증상이 조절되지 않거나 급성 악화로 생명이 위험할 때는 혈관을 열어주는 재관류 치료를 하게 된다.2. 조용한 환경을 제공하고 침상안정을 하여 대상자가 받을 수 있는 스트레스와 자극을 감소시킬 수 있다.1. 반좌위는 폐확장을 최대로 해 호흡곤란을 완화할 수 있다.2. 활동제한을 통해 심근부담감과산소소모량을 감소시킬 수 있다.3. 통증자각이나 통증에 대한 반응을 감소시키는 데 효과가 있다.직접간호(신체, 정신, 관계 간호,환경관리 등)1. 통증을 완화하기 위해 처방에 따라 환자가 심한 흉통을 호소시에 morphine sulfate 1~4mg, 베타 차단제, 칼슘채널 차단제, 질산염 제제?을 정맥으로 투여하고 약물의 작용을 평가하고 기록한다.2. 조용한 환경을 제공하고 침상안정을 하도록 한다.교육 및상담1. 대상자의 주호소인 chest pain과 방사통이 완화될 때까지 반좌위를 취할 수 있도록 교육한다.2. 복압 상승 피하도록 하고 흉통 정도나 심장 반응에 따라 활동을 제한하도록 교육한다 .3. 심호흡이나 전환요법과 같은 이완요법을 교육한다.3. 간호수행 및 평가우선순위간호진단간호지시(간호중재 계획)(진단적, 치료적, 교육적 계획)간호수행평가1심근허혈과 관련된 급성통증관찰(monitoring)1. 대상자의 V/S을 2시간마다 측정한다.2. 대상자의 통증 양상 (NRS)을 관찰한다.3. 심근경색과 관련된 혈액검사 수치(심근효소CK-MB, Myoglobin, LDH, Troponin )를 확인한다.1. 대상자의 V/S을 2시간마다 측정했다.2. 매 듀티마다 통증 척도를 이용하여 통증양상을 사정했다.3. 심근경색과 관련된 혈액검사 수치(심근효소CK-MB, Myoglobin, LDH, Troponin )를 확인했다.? 대상자는 7일 내 통증이 NRS 3점 이하로 나타난다. > NRS 3점(달성)? 대상자는 퇴원 전까지 주증상 chest pain이 없어졌다고 말한다. > 현재 입원중으로 지속적인 관찰이 필요함(미달성)? 대상자는 퇴원 시까지 통증지속시간이 30분이 넘지 않는다. > 통증지속시간 점점 감소중이기는 하나 지속적인 관찰 필요(미달성)? 대상자는 2일 내 chest pain으로 인한 불편감이 완화되었다고 말한다. > 약물 투여 후 입원 2일째에 주증상인 chest pain으로 인한 불편감이 완화되었다고 말했다.(달성)? 대상자는 2일 내 심근경색 증상 발생 시 적절하게 취하는 간호 2가지이상 말한다. > 흡연은 증상을 악화시키는 행위로 금연을 한다/ 당뇨병, 고콜레스테롤 혈증, 비만, 가족력 등이 있는 사람인 경우 일반사람에 비해 위험도가 높기 때문에 간단한 운동을 하거나 위험 요소를 감소시키는 행위를 실시한다.(달성)직접간호(신체, 정신, 관계 간호,환경관리 등)1. 통증을 완화하기 위해 처방에 따라 환자가 심한 흉통을 호소시에 morphine sulfate 1~4mg, 베타 차단제를 투여하고 혈관확장과 심근수축억제에 도움을 주는 칼슘채널 차단제와 혈전형성 억제를 위한 항응고제, 혈전용해제를 투여하고 약물의 작용을 평가하고 기록한다.

의/약학| 2024.07.10| 6페이지| 1,500원| 조회(465)

심근경색, 성인간호, 허혈, 간호과정, 급성심근경색, 성인실습, 급성통증, 급성허혈

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