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성인 간호수행 항복 사전학습

성인간호학실습Ⅰ사전학습ⅱ. 간호수행 항목 사전학습ⅱ. 간호수행 항목 사전학습환자의식 Check의미의식장애의 수준을 눈뜨기, 언어, 운동의 3가지 기능마다 4~6단계로 기재하는 방법이다목적대상자의 의싯 수준을 사정하기 위해서 시행된다.적용대상두부외상환자 등 의식수준 사정이 필요한 대상자에게 시행된다.간호 시 주의사항눈뜨기 기능(Eye Opening : E)E-4 : 자발적으로(spontaneous)E-3 : 소리에 의해(to speech)E-2 : 압력에 의해(to pain)E-1 : 눈뜨지 않음(none)언어기능(Best Verbal Response : V)V-5 : 지남력 양호(orientated)V-4 : 대화 혼란(confused conversation)V-3 : 언어 혼란(inappropriate words)V-2 : 이해불가능한 소리(incomprehensible sounds)V-1 : 발어하지 않음(none)(기관절개 · 삽관시 : T)운동기능(Best Motor Response : M)M-6 : 명령에 따른다(obey commands)M-5 : 통증부위 인식가능(localize pain)M-4 : 회피굴곡 반응(withdraws)M-3 : 이상굴곡 반응(abnormal flexion)M-2 : 사지신전 반응(extension)M-1 : 전혀 움직이지 않음(none)< Glasgow coma scale >Alert(명료)정상적인 의식상태로 시각, 청각, 기타 감각에 대한 자극에 적절한 반응을 보여주는 상태Drowsy(기면)졸음이 오는 상태, 자극에 대한 반응이 느리고 불완전함반응을 보기 위해서 자극의 강도를 증가시켜야 함질문에 대한 혼동이 있고, 때로는 섬망, 불안을 나타내기도 함Stupor(혼미)계속적인 강력한 자극(큰소리자의 경우 동·정맥루가 있는 팔은 피한다.감염 발생부위, 촉진 시 통증이 있는 부위, 개방성 상처부위는 피한다.방사선치료부위나 시술이 예정된 부위 및 뇌졸중으로 영양받은 부위도 피한다.② 정맥의 상태정맥벽이 얇고 조직손상이 있거나 딱딱한 경우는 피한다. 특히 일부 노인 대상자에서 정맥의 상태 때문에 지속적으로 정맥을 주입하는 데 문제가 발생한다.③ 주입용액의 특성주입용액에 따라 적합한 정맥을 선택한다. 자극적 약물이 포함된 용액, 고장성 용액, 빠른 속도로 주입해야 하는 용액, 점도가 높은 용액 등은 혈관손상을 최소화하고 적절한 주입속도조절을 위해 큰 혈관을 선택한다.정맥내 투여가 단기간에 끝나지 않을 것으로 예상되면 가능한 심장에서 먼 부위에서 천자를 시작하여 근위부를 향해 이동하되 양쪽 팔을 교대로 사용한다.2) 피하 주사의미피하는 근육에 비해 혈액공급이 풍부하지 않은 부위이므로 약물 흡수는 근육주사보다 다소 느리다. 피하로 투여되는 약물로는 예방백신, 수술 전 처치 약물, 마약, 인슐린, 헤파린 등이 있으며 보통 1mL 이하의 소량의 약물이 투여된다.목적근육주사나 정맥주사보다 약물 흡수를 느리게 하고자 하는 약물을 투여하기 위함이다.예방백신, 수술 전 처치 약물, 인슐린, 헤파린 등의 약물을 투여하기 위함이다.적용대상당뇨 대상자, 수술 전 처치 대상자 등에게 사용된다.간호 시 주의사항아주 마른 체형이거나 근육이 많은 경우에는 피하조직이 적은 팔이나 다리에는 주사하지 않는 것이 좋다.피부병변이 있거나 뼈 돌출부위, 아래에 큰 근육이나 신경이 있는 부위는 피해야 한다.병소나 손상이 있는 부위에 주사하면 약물의 흡수가 방해되며 염증이 초래될 수 있다. 반복 주사된 피부는 딱딱해져서 약물흡수가 잘 되지 않으므로 주사부위 순환그림을 보고 주사부위를 선택해야한다. 주사부위 선택 후에는 타박상, 부종, 경결, 민감성, 변색 등이 있는지 사정해야 한다.피하조직은 자극적인 용액이나 많은 용량의 약에 대해 민감하므로 피하주사를 할 때에는 소량(0.5~1mL)의 수용성 약물다.적용대상신생아, 화상환자, 울혈성 심부전증, 신부전 환자에게 사용된다.간호 시 주의사항주입 펌프 조작시에 처방 확인을 제대로 하여 정확한 용략을 입력하도록 하여 조작 실수가 발생하지 않도록 한다.- 환자나 보호자에게 알람이 울릴 시 간호사를 찾거나 콜벨을 누르도록 교육한다.알람이 울리는 경우- 수액 세트에 공기가 들어가서 울리는 경우, 주입 펌프의 stop 버튼을 누른 후, 수액 라인에 있는공기를 제거한다.- 어디 한 곳이 막혀 정상적으로 수액이 투여되지 않고 있는 경우, 클램프가 잠겨있지는 않은지, 정맥주사 삽입 부위의 fuction이 괜찮은지, 정맥주사 삽입 부위의 3-way가 잠겨있지 않은지 등 수액 투여 경로의 흐름을 잘 확인한다.- 주입 펌프 문이 열려 있는 경우- 배터리가 부족한 경우- 수액세트가 인퓨전 펌프에 제대로 들어가지 않아 인식이 안 되는 경우- 수액 투여가 완료 되었을 때 울리는 알람, 수액이 충분히 남아 있는데도 알람이 울린다면 주입 펌프에 설정해 놓은 주입 용량과 실제 투여된 용략을 비교 대조해 봐야 한다.설정한 수액 투여 속도에 요류가 있을 때 알람이 울린다.배뇨, 배변1) Nelaton catherterization 준비와 방법의미단순도뇨는 소변이 정체될 때 방광의 팽만을 줄이기 위한 목적으로 도뇨관을 삽입하는 것이다.목적일회용 도뇨관을 방광에 짧은 시간(5~10분)동안 삽입하여 소변을 제거하는 것으로 방광이 비워지면 바로 도뇨관을 제거하며 필요할 때마다 간헐적으로 수행할 때 사용된다.적용대상급성 방광팽만 대상자, 무균적인 소변검사물 수집이 필요한 대상자 등에게 사용된다.간호 시 주의사항도뇨세트 준비 시에 무균적으로 준비해야 한다.도뇨관은 요도손상을 최소화하기 위해 배뇨에 영향을 주지 않는 가장 작은 크기를 선택한다.도뇨관은 요도손상을 최소화하기 위해 배뇨에 영향을 주지 않는 가장 작은 크기를 선택한다.위에서 아래로 닦아 오염이 덜 된 요도구 쪽에서 오염이 많이 된 항문 쪽으로 닦아 요도구 오염이 예방될 수 있도록 하낟. 소독솜 저장한다. 마스크 양옆에 난 작은 구멍으로는 실내 공기가 들어와 산소와 섞이고 대상자의 날숨 공기가 빠져나가게 해준다.목적산소마스크를 이용하여 5~15L 이상의 산소를 공급하기 위함이다.비강캐뉼라로 공급되는 것보다 더 높은 농도의 산소와 습도를 제공한다.저산소혈증을 예방하기 위함이다.폐포 내 산소분압을 유지하는 데 필요한 호흡작업량을 줄이기 위함이다.동맥혈 산소분압을 유지하는 데 필요한 심근작업량을 줄이기 위함이다.적용대상혈중 저산소증 대상자에게 사용된다.간호 시 주의사항마스크가 너무 조여지면 얼굴의 피부가 자극을 받으므로 산소 공급 시에 2~3시간마다 마스크를 제거하고 피부를 건조시킨다. 이 때 마스크 주변에 파우더를 바르면 흡입의 위험이 있으므로 바르지 않는다.대상자에게 마스크는 질식의 느낌을 줄 수도 있기 때문에 미리 시행절차를 설명하고 산소를 사용할 때 필요한 안전 예방책을 설명한다. 또한 마스크를 쓴 상태에서는 말하거나 식사하는 것이 어렵다는 것을 설명해준다.4) Nebulizer 적용법의미약물이 직접 콧속 ·목구멍 ·기관 ·기관지에 닿게 하여 항염증 ·항알레르기를 기대하는 치료법이다.목적흡입용 약액을 넣어, 약액과 송가를 충돌시켜 안개모양으로 하는 분무기를 갖춘 플라스틱제 용기가 그의 주체가 된다. 흡입시는 흡입용마스크 등을 접속시켜 사용한다. 분무상으로 흡인된 약제는 기관안에 분비물이 괴는 것을 방지하며, 또한 그것을 용해시킴으로써 분비물을 제거하여 진해 ·폐렴의 예방, 소염 등의 효과를 나타낸다.적용대상호흡기 질환 대상자에게 사용된다.간호 시 주의사항자세는 좌위 또는 반좌위로 한다. 사용이 끝난 후 객담(가래)가 나올 것 같으면 삼키지 말고 기침하여 뱉도록 권장한다. 입 안 가래와 약물을 가글을 통해 청결을 유지한다. 약물이 입 안에 남아있게 되면 구내염을 일으킬 수 있으므로 행구도록 교욱한다.5) 밀봉흉곽배액간호의미밀봉시키는 배액장치를 이용하여 비정상적으로 흉막강내에 존재하는 공기, 혈액, 염즘성 삼출물을 제거하는 것이다.목적흉막강내로부터 공하고 후일 이를 고속재생하거나 소형전산기로 해석하기 위해 사용된다.적용대상흉통, 두근거림, 어지럼증, 실신 등의 증상이 있는 대상자에게 시행된다.간호 시 주의사항패치형 전극을 가슴의 지정된 위치에 부착한 뒤 떨어지지 않도록 반창고를 이용하여 고정하고 기계를 휴대하는 동안 유지되도록 한다.일상생활은 평소와 같이 하도록 하며, 기계를 부착하고 검사하는 동안 활동사항과 증상이 있는 경우 기록을 한다.3) EKG (Electrocardiogram)의미심장의 전기적인 활동과 관련되어 나타나는 전위변화를 그림으로 기록하는 전기생리적 검사 중의 하나이다.목적파동이 그려진 기록지가 출력되면 심근의 손상, 심장 비대, 약물로 인한 파동의 변화와 부정맥 소견등을 파악 가능하므로 시행한다.적용대상심장병 환자나 심작 박동 측정이 필요한 대상자에게 시행된다.간호 시 주의사항전극을 가슴과 팔, 다리 피부에 붙이는데, 전극이 피부와 잘 부착되지 않으면, 전극 젤리나 생리식염수를 바른 다음 부착하고 제모, 기름기, 때가 많다면 검사 전에 미리 제거해준다.기록 중 대상자가 움직이거나 협조적이지 않으면 정확한 파형을 구별해 낼 수 없으므로, 대상자를 진정시키는 것이 중요하다.4) Endoscopy: EGD (Esophago-Duodeno-Gastroscopy)의미상부소화관내시경(위내시경). 식도, 위, 십이지장의 점막 상태를 관찰하는 내시경검사이다.목적위암, 위궤양, 십이지장궤양, 식도염 등 진단을 위한 가장 기본적인 검사를 하기 위해 시행한다.적용대상일반적인 위암 검진 대상자는 40세부터 74세까지이며, 특별한 증상이 없는 일반인의 경우 2년에 한 번 위 내시경 검사가 권장되며 시행된다.간호 시 주의사항- 검사 중 내시경을 통해 공기가 주입하여 위를 부풀여야 검사가 제대로 이루어지므로 배에 가스찬 느낌이 발생한다. 이는 검사를 위해 꼭 필요한 것이므로. 검사 중 트림을 참아야 안전하고 편하게 검사를 시행할 수 있다. 검사 중 트림을 하게 되면 위가 부풀린 상태가 유지되지 않아 검사가 제대로행한다.

의/약학| 2025.03.08| 18페이지| 3,000원| 조회(57)

간호, 성인실습, 간호수행, 사전학습

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