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A+ 여성간호학 산후출혈 시나리오 작성 및 간호과정 2개(체액부족의 위험성, 급성통증) 보고서 CASE STUDY

학생용 상황소개 및 지침환자이름나00Vital signsBP 100/70mmHg BT 36.5P 96회/분R 20회/분(변경가능)환자 나이34세관련 병력none상황나00님은 12시간 전에 정상분만으로 4kg의 여아를 분만한 초산모이다. 질출혈 있으며, 복부 통증 호소하며 불안해 하고 있는 상태이다.학생들에 대한 지시사항1. 자궁마사지를 시행하여 자궁저부 촉진과 자궁수축을 평가한다.2. 오로의 양상을 확인하고 설명한다.3. 산후출혈의 원인과 증상에 대해 설명한다(원인, 패드, 전신상태).4. 배뇨상태 및 방광팽만을 사정하고 산후출혈과 관련하여 설명한다.5. 산후통과 간호에 대해 설명한다.6. 대상자와의 치료적 의사소통능력을 함양한다.7. 불안에 대한 적절한 지지와 간호를 실시한다.8. 산후출혈 대상자에게 임상적 추론에 근거한 간호과정을 적용한다.- 시나리오, 진단(2개)- 역할을 정해서 시나리오 작성(간호사, 의사, 환자, 보호자)중요한 주의패드 양, 젖은 시간 확인기타 사항회음절개 상처가 있음시나리오1. 손씻기 6단계를 적용하여 손을 씻는다.2. 필요한 물품을 준비한다. (손소독제, 혈압계, 체온계, 청진기, 회음부 패드, 메모지, 볼펜)3. 준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다.간호샤: “안녕하세요. 저는 31병동 간호사 000입니다.”4. 손소독제로 손 위생을 실시한다. (손씻기 6단계 적용)5. 대상자의 이름, 등록번호 등을 개방형으로 질문하여 확인하고, 입원팔찌와대조하여 대상자를 확인한다.간호사: “정확한 대상자 확인을 위해서 환자분의 성함과 등록번호, 입원팔찌를 확인하겠습니다. 환자분 성함과 등록번호가 어떻게 되시죠?”환자: “나00입니다. 등록번호는 12345678입니다.”간호사: “네. 입원팔찌를 확인하겠습니다.” (이름, 등록번호, 팔찌를 대조한다.)“네. 확인했습니다.”6. 대상자에게 신체를 사정하는 목적과 절차를 설명한다.간호사: “나00님, 지금부터 신체를 사정하도록 하겠습니다. 신체를 사정하는목적은 분만 후 나타나는 확인하고, 개별적인 간호를 제공하기 위함입니다. 자궁 수축과 출혈 양상을 확인하고, 활력징후를 측정하도록 하겠습니다.”7. 대상자의 프라이버시 보호를 위해 커튼을 친다.8. 자궁마사지를 시행하여 자궁 저부 위치와 자궁 수축을 평가한다.간호사: “먼저 자궁을 촉진하여 자궁 저부 위치와 수축정도를 평가하도록 하겠습니다. 이불을 내리고 무릎을 굽힌 후 60cm가량 다리를 벌려주세요.자궁을 촉진해보니 자궁높이가 정상보다 높고 자궁저부는 물렁하네요.자궁이 이완된 상태이기 때문에 과다출혈을 예방하고 자궁의 긴장을유지하기 위해서 자궁저부마사지를 시행하도록 하겠습니다. 불편하실 수도 있습니다.” (한 손으로 자궁저부를 감싸고 다른 손으로는 치골결합위를 누르면서 자궁을 부드럽게 마사지한다.)“방금 시행한 마사지로 고여있던 혈액이 흘러나와 출혈량이 일시적으로많을 수 있으나, 정상적인 현상으로 불안해하지 않으셔도 됩니다.”9. 회음부와 회음부 패드를 확인하고 산후출혈에 대해 설명한다.간호사: “회음절개 부위와 패드를 확인하도록 하겠습니다. (손씻기 6단계 적용)절개했던 부위는 약간의 부종이 있지만, 분비물은 없고 잘 치유되고있습니다. 패드는 언제 교체하셨나요? 출혈량이 많으셨나요?”환자: “분만 후 생리하는 것처럼 나왔고, 패드 교체한 지 2시간 정도 됐습니다.”시나리오간호사: “기존에 하고 계시던 패드는 제가 확인을 위해 가져가고, 새로운 패드로갈아드리겠습니다. 패드 교환 시 앞쪽에서 뒤쪽 방향으로 교환해주시면감염을 예방할 수 있습니다.” (패드를 챙기고 손씻기를 시행한다. 그 후에 환자의 이불을 올려주고 체위를 편하게 해준다.)간호사: “보통 출혈의 원인은 분만 후에 자궁의 이완 때문입니다. 이완돼있는자궁을 아까 제가 한 것처럼 마사지해주시면 출혈에 도움이 됩니다.자궁이 딱딱한 공처럼 느껴지신다면 마사지하시면 안됩니다. 제가 패드를 확인해보니 나00님의 출혈은 오로로 보입니다. 오로는 분만 후자궁이 치유되면서 나오는 분비물인데요. 현재 암적색을 띠고 있고출혈량은 15cm 정니다. 이는 1~3일 정도 지속되는 정상적인 현상입니다.”10. 배뇨여부와 방광팽만을 확인하고, 산후출혈에 미치는 영향을 설명한다.간호사: “소변은 시원하게 보셨나요?”환자: “네. 시원하게 봤어요.”간호사: “소변을 시원하게 보시는 게 중요한데요. 방광이 팽만되어 있으면 자궁이 한쪽으로 치우치게 되고, 이는 정상적인 자궁 수축을 방해합니다.자궁 수축이 이뤄지지 않는다면 과다출혈의 위험이 있습니다.”11. 활력징후와 저혈량성쇼크 증상을 평가하고 설명한다.간호사: “체온 측정하겠습니다. (체온계를 겨드랑이 사이에 넣고) 반대쪽 어깨를잡아주세요.” (체온, 맥박, 혈압을 재고 메모지에 기록한다.)“체온은 36.5℃로 정상이고, 약간의 맥박증가와 혈압 하강이 있으시네요. 출혈로 인해 맥박증가와 혈압 하강이 있을 수 있습니다. 이후에차고 축축한 피부, 호흡곤란, 허약감이 느껴지신다면 간호사에게 연락해주세요. 이는 과도한 출혈로 인한 저혈량성 쇼크 증상입니다.”12. 정상오로에 대해 설명한다.간호사: “아까 회음부 패드를 교체하면서 나00님의 출혈이 오로라고 말씀드렸는데요. 정상적인 오로는 암적색, 갈색, 백색으로 시간이 지나면서 점차색이 연해지고, 양이 줄어듭니다. 오로에서는 생리혈과 유사한 냄새가나는데요. 오로에서 악취가 나거나 15분 이내에 패드가 푹 젖을 정도로양이 많다면 이는 비정상적인 양상으로 간호사에게 말씀해주세요.”13. 통증의 정도, 주기, 특성을 확인하고 산후통에 대해 설명한다.간호사: “환자분, 통증이 있으신가요?”환자: “회음절개 부위가 아프고, 생리통처럼 배가 너무 아파요.”간호사: “통증을 0점에서 10점까지로 표현해보시겠어요? 0점이 전혀 아프지않은 상태입니다.”환자: “6점 정도인 것 같아요.”시나리오간호사: “네. 회음부는 절개 후 수일간 통증이 있을 수 있습니다. 회음절개 부위통증을 완화하기 위해서는 옆으로 눕거나 앉으실 때 베개에 기대거나도넛 모양의 방석을 이용하시면 도움이 됩니다. 하루에 2회 이상 20분정도 좌욕을 시행하는 것이 좋산 후 생리통처럼 배가 아픈 것을 산후통이라고 하는데요. 산후통은 자궁의 주기적인 이완과 심한 수축으로 인한 통증입니다. 자궁이 임신 전 상태로 돌아가기 위해서 수축하는 것인데요. 2~3일 동안 산후통이 있을 수 있는데, 엎드린 자세를 취하시거나 핫팩으로 배를 따뜻하게 해주시면 통증 완화에 도움이 됩니다.통증과 관련해서 담당 의사와 상의해보고 진통제를 처방해드리도록하겠습니다.”보호자: “진통제를 사용하면 모유 수유 시 아이에게 안 좋은 영향이 있지 않나요?”간호사: “산후에 사용되는 대부분의 진통제들은 비교적 안전합니다. 아기에게주는 영향을 최소화하기 위해서 시간을 조정하여 투여하기 때문에안심하셔도 됩니다.”14. 대상자의 불안에 대해 지지하고 따뜻하고 최선을 다하는 자세를 보여준다.간호사: “분만한 지 얼마 되지 않아 힘드실텐데, 검사받으시느라 고생하셨습니다. 혹시 궁금하신 점 있으신가요?”환자: “제가 초산이라서 걱정이 많이 되네요. 빨리 회복해서 임신 전 체형으로다시 돌아가고 싶어요.”간호사: “걱정이 많이 되시는군요. 불안하시겠지만, 저희 의료진이 환자분의회복을 위해서 최선을 다하겠습니다. 도움이 필요하시면 언제든지 연락주세요. 침대에서 일어나 병실을 거닐거나 복도를 돌아다니는 것이 빠른회복에 도움이 됩니다. 무리하지 마시고 천천히 시도해보세요. 또한, 질,직장, 둔부의 근육을 교대로 수축하고 이완하는 케겔운동을 포함한 다른운동들을 시작하신다면 임신 전의 체형으로 돌아가는 데 도움이 됩니다.더 궁금한 점 있으신가요?”보호자: “제가 아내를 위해서 할 수 있는 것이 있을까요?”간호사: “방문객을 제한하고, 등 마사지를 해주시면 휴식을 취하는 데 도움이됩니다. 호르몬 변화로 인해 산모가 산후우울감을 경험할 수 있습니다.산후에 겪는 여러 가지 불편함과 피곤이 우울감의 원인이 될 수 있으니적절한 영양과 휴식을 취할 수 있도록 도와주세요.”보호자: “네. 감사합니다.”간호사: “아닙니다. 검사받으시느라 고생하셨습니다. 푹 쉬세요.”시나리오----병실을 벗어나서 게 전화----간호사: “선생님. 12시간 전 normal delivery한 나00 환자 보고하겠습니다.혈압은 100/70, 맥박은 96, 체온은 정상이었습니다. 분만 후 출혈량은40cc 정도로 저혈량성 쇼크 증상은 없었습니다. 자궁 저부 마사지 시행하였고, 환자분이 자궁복구 및 회음절개술로 인한 통증을 호소하셨습니다.”의사: “po로 Acetaminophen 1정 투여해주시고, 출혈량 자주 확인해주세요”간호사: “네. 알겠습니다.”간호진단간호진단 1. 산후출혈과 관련된 체액부족의 위험성사정(자료수집)주관적 자료“분만 후 생리하는 것처럼 나왔고, 패드 교체한 지 2시간 정도 되었습니다.”객관적 자료정상분만으로 4kg 여아 출산함분만 후 BP 100/70mmHg BT 36.5 P 96회/분 R 20회/분회음부 절개 실시함회음패드에 15cm 출혈 있음간호계획 및 수행목표장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 활력징후 수치가 정상범위를 유지하고, 출혈의 증상이 나타나지 않는다.단기목표: 4일 이내 회음패드에 출혈량이 10cm로 감소한다.계획1. 활력징후를 측정한다.2. 출혈 양상을 확인하고, 출혈을 최소화한다.수행1-1. 체온, 맥박, 혈압을 2시간에 1번 측정한다.2-1. 패드를 확인하여 출혈량을 사정한다.2-2. 1일 2회 자궁마사지를 시행하고, 마사지 후 자궁의 수축정도를확인한다.2-3. 방광팽만 시 자연배뇨를 격려한다. (필요시 도뇨관 삽입)2-4. 저혈량성 쇼크의 증상을 사정한다.합리적 근거1-1. 빈맥, 혈압하강은 출혈로 인한 혈액량 감소를 의미한다.(참고문헌1, 9p.)2-1. 패드가 젖은 정도에 따라 4단계로 나누어 기록한다. 패드가 15분 이내에 젖거나 둔부 밑에 혈액이 고이면, 과다출혈을 의심하고 즉시 조치한다.2-2. 2-3. 자궁이완은 분만 후 출혈의 가장 흔한 원인이다. 자궁의 탄력을 유지하기 위하여 자궁마사지를 시행하고, 자궁을 상승시키고 전위시켜 자궁을 이완하게 하는 방광 팽만이 되지 않도록 해야 한다. 자궁을 비우면 근섬유가 잘 수축해 자궁의 다.

의/약학| 2024.03.03| 7페이지| 1,000원| 조회(433)

산후출혈, 체액부족의 위험성, 급성 통증, 산후출혈 시나리오, 여성간호학 간호과..

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분만 1기 간호 시나리오와 관련된 간호과정 2개(분만통증, 불안) 보고서 CASE STUDY

1. 상황소개 및 지침학습주제분만1기 간호Scenario 개요(전체상황)임신 39주인 30세 초임부 이00님은 5시간 전부터 10분 간격으로 labor pain있어 오다가 1시간 전부터 5분 간격으로 자궁수축 빈도가 증가하고 규칙적이 되면서 강도도 강해져서 병원에 입원하였다. 간호사는 대상자를 분만대기실로 안내하였고 5%DW 1L로 IV line을 확보하였다. 이00님은 수축 동안 통증을 호소하며 불안해하고 있다.환자 개요Patient Name : 이00Gender : 여Age : 30세Height(cm) : 163Weight(kg) : 68Religion : 가톨릭Primary Caregiver : 남편Allergies : 무Past Medical History : 무Present illnessLMP : EDC : Show : + MR : -para : 0-0-0-0 FHT :140회/minCx dilatation : 4cmCx effacenent : 60%Uterine contraction : Interval-5분, Duration-30초 Intensity-50mmHgPrimary Medical Diagnosis : Preg 39wks with labor pain선행 간호지식/수기분만 1,2,3,4기, 자궁수축Leopold's 촉진법, Fetal monitoring, 태아심음측정분만 1기 간호(호흡법, 배출관장, 삭모, 방광팽만 확인, 분만set 준비등)학습목표1. 분만 1기 간호를 수행할 수 있다.2. 레오폴드 촉진법을 수행할 수 있다.3. 태아심음을 측정할 수 있다.4. 자궁수축을 측정할 수 있다.5. 분만 준비를 할 수 있다.6. 분만통증 완화법에 대해 설명할 수 있다.7. 간호문제를 해결하기 위한 치료적 의사소통을 한다.8. 분만과정에서 간호문제를 파악하고 간호과정을 적용할 수 있다.Setting/EnvironmentNoelle, 레오폴드모형, 스크린, 5%DW 1000ml, IV pole, 수용성젤, Doppler, 팔찌, 이름표, 분만기구, 손소되세요?이00 : (찡그린 표정으로 숨을 헐떡거리며) 이00이요.간호사 1 : 등록번호는 어떻게 되세요?이00 : 1234요.간호사 1 : 입원팔찌 한번만 확인하겠습니다. (팔찌 확인 후) 네, 이00님 맞으시네요.보호자 : 네네 맞아요. 아내가 진짜 너무 아파해요. 선생님 진짜 어떡하죠?진짜 너무 걱정 되요. 선생님 어떡하죠?간호사 1 : 보호자분 일단 진정하세요.이00님 지금 어디가 불편하신가요?이00 : 배가 너무 아파요. 진짜 못 참겠어요..간호사 1 : 그러면 (NRS척도 보여주며) 여기 그림을 보면 10으로 갈수록 통증이 심한 것을의미 하고 0으로 가면 통증이 없다는 것을 의미하는데 몇 점 정도 되시나요?이00 : (아파하면서) 7점이요,간호사1 : 언제부터 아프셨어요? 간격은 어떻게 되세요?이00 : 5시간 전부터 10분 간격으로 아프다가 1시간 전부터 5분 간격으로 배가 아파요.간호사1 : 복부를 만져서 자궁의 수축 정도 한번 확인해 볼게요. (커튼을 친다. 손을 씻는다.)(옷을 걷어 자궁저부에 손을 올리고) 배가 아프시면 말씀해주세요.이00 : (엄청아파하면서) 아아아아아 지금 아파요.보호자 : 어떡해요 너무 아파하잖아요. 어떻게 좀 해주세요.간호사1 : 보호자분 너무 걱정마세요. 만져보니 자궁이 단단하네요. 자궁이 수축하면서 통증이생기는 거 에요. 수축의 빈도와 간격도 규칙적이고 점점 짧아지면서 분만이 가까워져오고 있네요.간호사1 : (손을 따뜻하게 하면서 복부의 형태와 크기, 색소 침착, 부종을 시진한다.) 태아의 위치 확인 좀 하겠습니다(레오폴드메뉴버 실시).1단계 - 임부 머리 쪽에서 자궁 바닥(저부)에 양손을 눌러 촉진한다.(이 때 손바닥이 아닌 손가락으로 촉진한다)2단계 - 치골결합과 자궁저부 사이로 자궁 양측에 손을 둔다. (배꼽 양 옆)3단계 - 치골결합 상부인 하복부를 엄지손가락과 나머지 손가락으로 잡고둔부인지 머리인지 감별한다.4단계 - 몸을 돌려 임부의 다리 쪽을 바라보며 손가락으로 하복부를 만져본다.간호사1 : 이제 태아심아픈데 등도 아프면서 힘들어요.간호사2 : 통증이 심하시다 하셨으니 완화하기 위한 이완요법을 알려드릴게요.왼쪽 옆으로 돌아누운 자세를 하시면 혈액순환을 원활하게 해주어서 허리 통증이 감소되고 등마사지도 좀 해드릴께요. 좀 어떠신가요?환자분께서 원하신다면 진통제를 투여해 드릴게요.환자분께서는 현재 경관이 4cm가 열린 활동기이에요.이 시기에 좋은 호흡법을 알려드릴게요.호흡 근육을 이완시키는 빠르고 얕은 흉식 호흡을 할 거에요.평소 호흡보다 2배정도 호흡하시되, 2배를 넘어가지 않게 해주세요.저를 따라 호흡해 보세요.들이쉬고 내쉬고 들이쉬고 내쉬고 이 간격으로 호흡하시면 됩니다.이00 : (따라 해 본다) 이렇게요?간호사2 : 네 그렇게 하시면 됩니다. 잘하고 계세요.간호사1 : 이00님 소변 언제 보셨다고 하셨죠?이00 : 한 10분 전쯤 봤어요.간호사1 : 아 그러셨어요. 소변은 적어도 2시간마다 한 번씩은 보셔야 합니다.방광이 소변으로 차게 되면 자궁이 압박되어 아기가 내려오기가 힘들어지거든요. 그리고 지금은 화장실을 가는 것이 힘드실거니까 옆의 이 변기를 사용해주세요. 그리고 혹시 못보시면 말씀해주세요. 바로 소변호스를 사용해서 소변을 빼드리도록 하겠습니다.보호자분이 옆에서 많이 도와주세요. 혹시 불편한 점 있으면 말씀해주세요.보호자 : 알겠습니다.간호사2: 분만세트 준비하겠습니다.(분만세트를 준비한다.)의사 : 안녕하세요? 이00님. 상태는 어떠신가요? 궁금하신 점은 없으신가요?이00 : 아까 진통제 맞을 수 있다고 하던데, 약물이 아기에게 영향은 없나요?의사 : meperidine이란 진통제는 진통효과가 뛰어나며 산부에게 가장 많이 사용되고 있는 약물입니다.하지만 분만이 가까워진 상태에서 주사를 하게 되면 태아의 호흡에 문제가 생길 수 있습니다.이00 : 아 그렇군요..의사 : 더 궁금하신 점 있으시면 간호사 선생님께 여쭈어 보세요.(의사 퇴장)이00 : 선생님 제가 첫 출산이라 너무 불안하고 걱정되네요.간호사1 : (손을 잡으며) 한 번도 경험해보지 . 그리고 궁금한 점이나 걱정 되는 게 있으시면 말 씀해주세요. 저희가 아이 나올때가지 함께 있으면서 돌봐주도록 할께요.보호자분은 계속 산모 분 옆에서 지지해주세요.환자&보호자 : 감사합니다.?간호과정간호진단 1. 자궁수축, 경관개대와 소실과 관련된 분만 통증사정(자료수집)주관적 자료- “아내가 진짜 너무 아파해요.”- “배가 너무 아파요. 진짜 못 참겠어요.”- “1시간 전부터 5분 간격으로 배가 아파요.”- “근데 배도 아픈데 등도 아프면서 힘들어요.”객관적 자료- NRS 통증 척도(Numerical rating scale) 7점- 경관개대 4cm, 소실 60%- 임신 39주 초임부- 이슬 (+)- 자궁 수축: 5분 간격, 30초 기간, 50mmHg 강도- FHT: 140회/min- 찡그린 표정으로 숨을 헐떡거리는 모습이 관찰됨.간호계획 및 수행목표대상자는 3시간 이내 통증 완화방법 적용 후 통증이 감소됨을 표현한다.계획1. 통증 양상을 사정한다.2. 통증의 원인과 분만 진행 정도를 사정한다.3. 분만통증의 완화방법을 교육한다.수행1-1. NRS를 이용하여 통증의 정도를 사정하였다.- (NRS 척도 보여주며)“여기 그림을 보면 10으로 갈수록 통증이 심한 것을 의미하고 0으로 가면 통증이 없다는 것을 의미하는데 몇 점 정도 되시나요?”→ 대상자는 아파하면서 “7점이요.”라고 대답하였다.1-2. 통증의 지속시간, 방사 여부 등을 사정하였다.- “언제부터 아프셨어요? 간격은 어떻게 되세요?”→ “5시간 전부터 10분 간격으로 아프다가 1시간 전부터 5분 간격으로 배가아파요.”, “근데 배도 아픈데 등도 아프면서 힘들어요.”대상자는 5분 간격으로 복부와 등의 통증을 호소하였다.2-1. 통증의 원인을 확인하기 위해 자궁저부를 촉진하여 자궁수축 정도를 사정하였다.- “복부를 만져서 자궁의 수축 정도를 한번 확인해볼게요.”, “만져보니 자궁이 단단하네요. 자궁이 수축하면서 통증이 생기는 거예요. 수축의 빈도와 간격도 규칙적이고 점점 짧아지면서 분만이 가까워져 오고 있적 통증완화 방법을 교육하였다.- “통증이 심하시다 하셨으니 완화하기 위한 이완요법을 알려드릴게요. 왼쪽 옆으로 돌아누운 자세를 하시면 혈액순환을 원활하게 해주어서 허리 통증이 감소됩니다. 등 마사지도 해드릴게요. 좀 어떠신가요? 환자분께서는 현재 활동기예요. 이 시기에 좋은 호흡법을 알려드릴게요. 저를 따라 호흡해 보세요.”→ 대상자에게 자세변경, 마사지, 호흡법을 교육하였다. 대상자는 빠르고 얕은 흉식호흡을 따라하는 모습을 보였다.3-2. 약물적 통증완화 방법을 교육하였다.- “환자분께서 원하신다면 진통제를 투여해 드릴게요.”→ 대상자는 약물이 태아에게 미치는 영향을 궁금해하며 담당의에게 질문하는 모습을 보였다.합리적 근거1. 간호사는 불편감의 정도를 확인하고 통증을 관리하기 위하여 통증양상, 통증부위, 방사 여부, 통증의 지속성 등을 사정한다. (여성건강간호학1, 399p.)1-1. 간호사는 통증의 수준 강도를 측정하기 위해 다양한 도구를 사용해야 한다. (여성건강간호학1, 400p.)2, 3. 간호사는 분만 중 발생하는 통증원리를 알고, 산부의 통증경험을 관리하기 위해 필요한 약물적·비약물적 방법도 제공할 수 있도록 해야 한다.(여성건강간호학1, 401p.)2-1. 자궁수축, 경관개대와 소실은 분만시 통증의 원인이 될 수 있다. (여성건강간호학1, 400p.)2-2. 피로, 불안, 자궁수축의 기간과 간격, 태아의 크기와 태향, 태아 하강 속도, 분만 중 산부의 자세와 움직임은 자궁수축 정도의 지각에 영향을 미칠수 있다. (여성건강간호학1, 400p.)3-1. 분만 중 통증완화를 위한 비약물적인 방법은 부작용이 적으며 사용하는데 간단하고 안전하며 비용이 저렴하다. 비약물적 방법의 진통효과는 약물요법의 효과와 비교 가능할 정도로 우수하다. (여성건강간호학1, 402p.)3-1. 이완을 돕고 고통을 완화시켜 줄 수 있는 비약물적 방법: 자세변경, 가벼운 마사지, 호흡법 (여성건강간호학1, 402p, Box22-2.)3-2. 간호사는 통증에 대한 해부·생리적 적극 참

의/약학| 2024.03.03| 7페이지| 1,000원| 조회(472)

분만1기 간호, 불안 간호과정, 여성간호학 간호과정, 분만 통증 간호과정

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A+ 노인간호학실습 간호진단 5개, 간호과정1개(신체기동성장애) 보고서 CASE STUDY 평가A+최고예요

1. 간호과정을 적용한 사례 연구? 대상자의 간호문제 파악(※ 통증, 불안 제외)? 3가지 간호문제와 간호진단 목록 작성? 간호진단의 우선순위 선정하고 선정 근거 작성? 노인의 특성을 고려한 참신한 간호진단 위주로 1개의 간호진단을 선택하여 간호과정 적용(※ 환자 맞춤형, 근거 기반, 간호중재는 실제 수행한 내용 작성)1) 간호문제와 간호진단 목록 작성(1) 간호문제 목록간호문제① 허약노인증후군의 위험② 영양불균형: 신체 요구량보다 적음③ 배뇨장애④ 신체 기동성 장애⑤ 성인 욕창(2) 간호진단 목록(※ 형식: ‘△과 관련된 ○’ )간호진단우선순위① 좌측 편마비와 관련된 신체 기동성 장애1② 음식 섭취량 부족과 관련된 영양불균형: 신체 요구량보다 적음2③ 방광 제어력 부족과 관련된 배뇨장애3④ 장시간 부동과 관련된 성인 욕창4⑤ 신체활동의 저하와 관련된 허약노인증후군의 위험5※ 간호진단 목록의 우선순위 선정에 대한 근거 작성간호진단Maslow의 인간욕구 체계대상자의 선호도전체적인 상황 고려새로운 문제를 일으킬 수 있는 문제총합우선순위좌측 편마비와 관련된 신체 기동성 장애2555171음식 섭취량 부족과 관련된 영양불균형: 신체요구량보다 적음5344162방광 제어력 부족과 관련된 배뇨장애5123113장시간 부동과 관련된 성인 욕창5231114신체활동의 저하와 관련된 허약노인증후군의위험44121151. 좌측 편마비와 관련된 신체 기동성 장애- 2023.03. 화장실에서 낙상 후 L2 부위 골절- 강직척추염, Lt. 편마비로 인한 보행장애, 하지마비 진단받음.- 하지위약감 호소, 움직임 제한, 근육 긴장 감소- full dependent ADL (11점), 와상환자- 보호자의 민원으로 재활치료에 참여하지 않고 있음.- “자세 불편하세요?”라는 질문에 “불편해”라고 답함. (08/28 10:00)- “나 좀 올려주시오.” (08/28 10:00)- “이불 개서 밑에다가 놓아주시오.” (08/28 10:00)- “편하게 다리 펴보세요.”라는 말에도 다리를 곧게 펴지 못함.고 답함. (09/01 11:20)3. 방광 제어력 부족과 관련된 배뇨장애- 폐쇄성. 신경병성 방광 진단받음- Foley cath. 적용 중- turbid urine (+)- “쉬 마려워.” (08/30 11:00)4. 장시간 부동과 관련된 성인 욕창- 2023.03. 화장실에서 낙상 후 L2 부위 골절- 강직척추염, Lt. 편마비로 인한 보행장애, 하지마비 진단받음.- 하지위약감 호소, 움직임 제한, 근육 긴장 감소- full dependent ADL (11점), 와상환자- 보호자의 민원으로 재활치료에 참여하지 않고 있음.- 욕창위험도평가(Braden Scale) 고위험군(12점)- 욕창: coccyx; 9 x 10 x 3cm, Gr.4, oozing(+) → (2023.09.01.) coccyx; 7 x 8 x 1.5cm, Gr.3- 피부 건조, 피부 탄력성 불량5. 신체활동의 저하와 관련된 허약노인증후군의 위험- 2023.03. 화장실에서 낙상 후 L2 부위 골절- 강직척추염, Lt. 편마비로 인한 보행장애, 하지마비 진단받음.- 하지위약감 호소, 움직임 제한, 근육 긴장 감소- full dependent ADL (11점), 와상환자- 보호자의 민원으로 재활치료에 참여하지 않고 있음.- 영양불량 (8/16, 8/22, 9/4에 실시한 혈액검사 상 Total protein, Albumin 감소)- 지침서 영양평가 결과 영양불량에 해당 (12.5점/30점)- 패혈증(2023.09.01.~) 발생 후 오심 및 식욕부진 호소, 섭취량 감소- 욕창위험도평가(Braden Scale) 고위험군(12점)- 욕창: coccyx; 9 x 10 x 3cm, Gr.4, oozing(+) → (2023.09.01.) coccyx; 7 x 8 x 1.5cm, Gr.3- 알츠하이머성 치매 10년(환각, 섬망 증상)2) 간호진단에 따른 대상자 맞춤형 간호과정 적용#1. 간호진단: 좌측 편마비와 관련된 신체 기동성 장애(진단일: 2023 년 08 월 29 일)내 용이론적 근거주관적 자감소- full dependent ADL (11점), 와상환자- 보호자의 민원으로 재활치료에 참여하지 않고 있음.- “편하게 다리 펴보세요.”라는 말에도 다리를 곧게 펴지 못함.- 침상머리를 올렸을 때, 계속해서 미끄러져 내려오는 모습을 관찰함.간호목표- 장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 모든 관절운동범위가 넓어지고, ADL 단계가 severe dependent ADL로 향상된다.- 단기목표: 대상자는 일주일 이내(9/5)에 반좌위를 취했을 때, 그 자세를 유지할 수 있다.간호계획1. 신체선열을 사정한다.- 선 자세, 앉은 자세, 누운 자세 각각의 자세에서 신체선열이 올바르게 유지되고 있는지 확인하고 교정한다.2. 기동성을 사정한다.- 신체 움직임과 걸음걸이, 관절운동범위, 일상생활동작,근육의 크기, 긴장도, 힘, 활동 지속성 등을 사정한다.3. 올바른 신체 선열을 유지한다.- 2시간마다 체위 변경을 도와주고 격려한다.4. 수동적 관절운동범위(PROM)운동과 능동적 관절운동범위(ROM)운동을 실시한다.- 하루에 두 번 ROM 운동을 하고, 각 운동을 2~5회반복 시행할 수 있도록 돕는다.- 식사, 옷입기, 목욕하기, 글씨 쓰기 등과 같은 일상생활활동을 권장하여 관절의 운동범위가 넓어지게 한다.5. 물리치료사, 작업치료사와 협력하여 ROM 운동을 실시한다.6. 환자와 보호자에게 규칙적인 운동의 중요성과 고단백, 칼슘, 비타민D가 풍부한 식이의 필요성을 교육한다.7. 환자와 보호자에게 자세변경과 이동기술을 교육한다.8. 필요시 안전하게 보조기구를 사용하는 방법을 교육한다.1. 신체사정은 일반적으로 신체선열과 기동성을 사정한다. (참고문헌1, 53p.)2. 기동성 사정은 신체 움직임과 걸음걸이, 관절운동범위, 일상생활동작, 근육의 크기, 긴장도, 힘, 활동 지속성 등을 사정한다. (참고문헌1, 53p.)3. 올바른 신체선열은 최적의 근골격계의 균형과 움직임을 가능하게 하고 좋은 신체 기능을 증진시킨다. (참고문헌1, 53p.)4-1. 수동운동은 운동을 스스로 수행할 동을 통해 불용성 위축이나 구축을 방지할 수 있다. (참고문헌1, 43-44pp.)5. 계획에는 대상자의 운동기능과 독립심을 유지하기 위한 대상자의 요구를 이해하는 것이 포함된다. 다른 보건의료팀원인 물리치료사, 작업치료사와 협력하는 것이 중요하고, 장기 재활이 필요할 수 있다. (참고문헌1, 58p.)6-1. 대상자가 무슨 운동을, 왜, 그리고 어떻게 해야 하는지를 이해할 수 있도록 교육한다. 시범을 보이고, 설명하는 기법이 유용하다. (참고문헌1, 71p.)6-2. 부동에서 오는 부작용을 줄이기 위해 탄수화물, 단백질, 지방의 균형잡힌 식이가 필요하다. 탄수화물은 에너지를 위해 필요하고 단백질은 조직재생과 음성질소평형의 방지를 위해 필요하다. 지방은 저장된 영양이 더 이상 분해되는 것을 방지한다. (참고문헌1, 73p.)7. 기동성이 제한되었거나 불구상태인 경우 가족구성원은 자세변경과 이동 기술을 익혀야 한다. (참고문헌1, 58p.)8-1. 질병이나 치료적 목적 등으로 오랫동안 침상에 누워있었던 대상자는 보행을 시도하기 전에 대상자의 활동 지속성, 앉거나 서있을 때 견디는 정도, 근력, 통증 유무, 조정과 균형능력을 사정해야 한다. 또한 신체운동의 제한사항과 기타 금기사항들을 점검해야 한다. (참고문헌1, 78p.)8-2. 대상자의 보행능력과 도움이 필요한 지를 사정한다(한 명 또는 두 명의 간호사, 보행기, 지팡이, 보행벨트, 목발 사용 등). 대상자에게 침대에서 일어서고, 이동하는 기술, 보행하도록 계획된 거리, 이용 가능한 도움과 올바른 사용법을 정확히 설명하고 교육한다. (참고문헌1, 80p.)간호중재1. 신체선열을 사정하였다.- 선 자세에서 신체선열이 올바르게 유지되고 있는지 확인하고 교정한다.환자가 선 자세를 유지할 힘이 없어 선 자세에서 신체선열을 확인하지 못하였다.선 자세(시행 X)- 머리는 직립이고 중앙선상에 놓여 있다.- 신체의 각 부분은 대칭을 이룬다.- 척추는 정상만곡(경부전만, 흉부후만, 요부전만)로 곧게 펴져야 한다.- 복부는 편까지 이어진다.- 옆에서 볼 때 중력선은 두개골 중간(귀)에서 발의 뒤쪽 1/3 지점까지 수직으로 내려온다.앉은 자세- 머리는 직립이고 목과 척추는 곧은 선열을 이룬다.- 체중은 양쪽 둔부와 대퇴에 분포한다.- 양쪽 대퇴는 평행상태로 수평면을 이룬다(의자의 끝부분과 무릎 뒷부분 사이에 2.5~5cm의 간격을 유지하여 슬와동맥과 신경의 압박을 피한다).- 양발은 바닥에 닿는다.- 전완은 의자의 팔 받침대나 무릎 또는 의자 앞 탁자 위에 놓는다.누운 자세- 앙와위를 취하고 있는 대상자의 신체선열을 사정할 때 베개 하나만 두고모든 신체 지지물품은 제거한 후 측위를 취하게 한다. 척추는 눈에 띄게굽은 곳이 없고 곧은 선열을 이루어야 한다.- 정상적으로 사지는 선열을 이루고 또 다른 부분과 겹치지 않도록 한다. 머리와 목은 과대굴곡과 과대신전 없이 선열을 이룬다.- 앉은 자세, 누운 자세 각각의 자세에서 신체선열이 올바르게 유지되고 있는지 확인하고 교정하였다.- 2023.08.30. 11:00 침대에서 앉은 자세를 취해 신체선열을 확인하였다.머리는 직립을 유지하였으나 목과 척추는 곧지 못한 것을 확인하였고, 교정해주며 교육하였다.→ 대상자는 “이 자세는 허리 아파.”라고 표현하였다.- 2023.08.30. 11:00 앙와위 상태에서 측위를 취하게 하여 신체선열을 확인하였다.머리는 침대 바닥에 붙지 않고 공중에 3cm 이상 띄어진 상태에서 굴곡된 상태였고, 엉덩이는 뒤로 내밀어진것을 확인하였다. 이를 교정해주었으나, 신체선열이 잘 유지되지 않았다.→ 대상자는 “불편해”라고 표현하였다.2. 기동성을 사정하였다.- 전반적인 신체 움직임과 걸음걸이, 활동 지속성을 사정한다.환자가 선 자세를 유지할 힘이 없어 전반적인 신체 움직임과 걸음걸이를 사정하지 못했다.개인이 수행할 수 있는 활동이 ‘침대에 누워 다리를 살짝 들어올렸다가 내리기’밖에 없어 활동 지속성을 사정하지 못했다.- 관절운동범위, 일상생활동작, 근육의 크기, 긴장도, 힘을 사정하였다.1) 관절운동범위: 2023.08릎

의/약학| 2024.03.03| 6페이지| 1,000원| 조회(1,212)

노인간호학실습, 신체 기동성 장애 간호과정, 좌측 편마비

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성인간호학 COPD 만성폐쇄성폐질환 간호진단8개, 간호과정2개(가스교환장애, 불안) 보고서 CASE STUDY

1. 기본정보 및 현 질병관련 정보실습병동MICU환자이름000나이-성별F입원(실)일2/26 MICU퇴원일-진단명Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), unspecifiedUnspecified Chronic Bronchitis (만성기관지염)disorders of initiating and malntaining sleep (수면의 시작과 방해의 장애) (Insomnias)Pneumonia, unspecified (폐렴)수술명/수술날짜BAE(Bronchial Artery Emblization, 기관지동맥색전술)/2023.02.27.입원 동기병동에서 객혈 10cc정도 (처음에는 커피색 후로 fresh)하시면서 sat 75%까지 떨어져 ICU로 전실주호소(주증상)cough, sputum, hemoptysis(객혈), dyspnea본인 입원력2023.02.24.~2023.02.26. 본원 호흡기내과병력HTN(Hypertension, 고혈압), DM(diabetes mellitus, 당뇨),Allergic rhinitis(알레르기성 비염), Anxiety disorder(불안장애),Gastro-oesophageal reflux disease without oesophagitis (위식도역류병. 식도염없이)수술력-투약력혈압, 당뇨 아스피린 포함교육상태1)무학 2)초등학교 재학 또는 졸업 ? 3)중학교 재학 또는 졸업4)고등학교 재학 혹은 졸업 5)대학교이상 재학 혹은 졸업결혼상태1)미혼 2)기혼 ? 3)별거/이혼 4)사별주간병인무혈액형-직업무음주 및 흡연력1)술 X2)담배 X알레르기유( ): 알레르기 유발 물질:무( ? )병원비 지불능력유( ? )무( ): 대처방안-종교불교가족병력고혈압( - )당뇨( - )심질환( - )악성종양( - )간질환( - )관절질환( - )혈액질환( - )정신질환( - )호흡기질환( - )기타▶ COPD(Chronic obstructive pulmonary disease, 만성폐쇄폐질환):만성염증에 의한 있어 가장 정확한 검사로, COPD의 진단과 중등도 분류에 있어서 필수적인 검사임. 폐기능검사를 통하여 FVC(노력성폐활량), FEV1(1초간 노력성호기량)을 측정하고 1초간 FEV1/FVC 비를 계산함. FEV1/FVC 비는 기류제한이 심할수록 수치가 낮아지고, 0.70 미만일 경우 기류제한이 있다고 정의함. 기관지확장제 흡인 전·후의 FEV1/FVC 비가 0.7 미만이라면 비가역적 기도폐쇄라고 판단하여 COPD로 정의할 수 있음.5. 치료1) 가스교환증진① 비수술요법: COPD은 기도유지, 모니터링, 산소요법과 약물요법으로 관리함.-기도유지: 대상자의 머리, 목, 가슴을 일직선으로 유지하고 분비물을 액화시켜 배출함.-모니터링: 2시간마다 대상자를 사정함. 처방된 산소를 제공하고 치료반응을 평가함. 자발적인 호흡을 할 수 없는 호흡부전 대상자에게 삽관하고 기계적 환기를 함.-산소요법: 저산소혈증의 증상 완화를 위해 산소를 투여하고 동맥혈가스분석으로 그 효과를 평가함. 보통 비강캐뉼러로 2~3L/분 또는 venturi 마스크를 통하여 40%까지 산소를 제공함.-약물요법: β-adrenergic agents, 부교감신경차단제(cholinergic antagonists), methylxanthines, Inhaled corticosteroid, cromolyn sodium/nedocromil, 점액용해제(mucolytics), leukotriene modifiers를 투여함. 점액용해제는 진하고 끈끈한 분비물이 있는 대상자에게 투여함. 생리식염수나 mucomyst(Airbron), dornasealfa(Pulmozyme)제는 분비물을 묽게 하고, 객담배출을 도움. guaifenein(Organidin, Naldecon Senior EX)는 구강용 거담제임.-환경 자극물과 알레르기원을 관리함.② 수술요법: 말기 COPD 대상자에게 적용되는 외과적인 치료는 폐용적감소수술(lung volume reduction surgery, LVRS)로, 수술의 목표는 과팽창된 폐재출혈시에도 반복하여 시술할 수 있는 장점이 있기 때문에 매우 유효한 시술로 인정되고 있음. 이러한 기관지동맥색전술은 일반적으로 3가지 목적을 가지고 널리 시행되고 있는데, 첫째, 모든환자에서 즉각적인 지혈을 가져오고, 둘째, 수술의 적용이 되지 못하는 환자에서 지혈의 효과를 지속시키며, 셋째, 향후 수술을 위한 환자의 임상적인 조건을 향상시키기 위해서임.BAE는 대퇴동맥을 통한 통상적인 Seldinger법을 이용하고 대동맥에서 기관지동맥의 주요 분지 위치인 제 4흉추와 6흉추 사이에서 시행함. 병변부위가 광범위할 때는 기관지동맥 상하의 늑간동맥 조영술을 실시하여 폐병변을 향한 측부순환이 확인될 때 색전술을 실시함. 합병증으로 발열, 흉통, 견통, 기침, 배뇨장애, 마비성장폐색, 식도장애(연하곤란 혹은 드물지만 식도-기관지루), 척수상해로 인한 하반신마비, 기관지경색, 기관지 협착 등이 보고되어있음. 드물게 다량의 조영제로 인해 원하지 않게 척수동맥 조영술이 시행된 경우 척수염의 위험이 있을 수 있음.2. 질병(원인, 병리, 증상, 진단, 치료) 및 수술, 시술에 대한 기술3. 현 간호문제와 관련된 신체검진신장156.6 cm체중46 kg의식상태alert ? dull lethargy semicoma coma지남력시간 ? 장소 ? 사람 ?통증 유무무수면장애disorders of initiating and malntaining sleep (수면의 시작과 방해의 장애) (Insomnias)영양상태최근 음식섭취 정도 1) 좋음( ? ) 2) 보통( ) 3) 나쁨( )체중변화 유( ) /무( ? ): 변화정도-HEENT?light reflex + / + ?lymph node enlargement -?thyroid enlargement -치아상태양호( ? ) /비양호( )의치 유( ) /무( ? )chest?호흡기: 호흡음(rale, crackles, wheezing etc) wheezing sound대칭성( + ), 동통( - )?심장: 심음( unknown ) , 규칙.5 ▲▲빈혈, 간질환PDW9.8~16.1 fL7.3 ▼7.1 ▼7.1 ▼7.1 ▼▲백혈병, 혈소판증가증, 다혈구혈증▼백혈병, 빈혈, 특발성 혈소판 감소성 자반증, 파종성혈관내응고 등Seg.Neutrophil40~73 %85.4 ▲71.871.875.7 ▲▲염증 초기 반응▼골수 이상, 약물, 방사선, 화학물질 노출Lymphocyte19~48 %5.9 ▼19.119.115.5 ▼▲급성감염, 다발성골수종, 백혈병▼백혈병, 패혈증, 면역결핍질환Lipase7~60 U/L20.224.124.131.9▲급성 췌장염, 췌장 폐쇄▼췌장 세포 손상Monocyte0.4~10.0%7.46.96.96.9▲만성염증성 장애, 바이러스성 감염, 결핵, 만성 궤양성장염, 감염chemistryElectrolyte(전해질 검사)Na136~146 mEq/L131 ▼132 ▼132 ▼132 ▼▲알도스테론 과잉증, 신부전, 쿠싱증후군, 요붕증, 염분과잉, 수분 결핍, 수분 소실 증가▼발한, 이뇨제, 알도스테론 분비 저하, 신장질환, 구토, 설사, 수분과다K3.5~5.0 mEq/L3.73.73.73.7▲탈수, 만성염증성질환, 간경화, 다발성 골수종▼유전성 면역질환, 신증후군, 림프종Cl98~116 mEq/L97 ▼999998▲설사, 수분결핍, 호흡성 알칼리증, 고장성 탈수▼구토, 위액상실, 수분과잉Total Protein5.8~8.0 g/dL4.9 ▼4.8 ▼4.8 ▼5.2 ▼▲탈수, 고분자글로불린 혈증, 유욱종증▼신장질환, 궤양성 대장염, 수분중독증, 간경화증, 심한 화상, 영양불량, 출혈Albumin3.8~5.3 g/dL2.5 ▼2.5 ▼2.5 ▼2.6 ▼▲탈수증, 간염회복기▼신증후군, 중증간질환, 영양실조, 흡수불량BUN8.0~22.0 mg/dL9.88.38.36.9 ▼▲쇼크, 혈량 감소, 신장 질환▼영양 결핍, 중증의 간질환, 임신Creatinine0.6~0.9mg/dL0.42 ▼0.37 ▼0.37 ▼0.36 ▼▲사구체 신염, 신부전, 요독증, 울혈성 심부전▼중증 근이영양증CRP0.0~0.5.7 ▲2023. 02. 27. 04:30 SBC 34.3 ▲2023. 02. 27. 04:30 HCO3 39.9 ▲2023. 02. 27. 04:30 TCO2 42.5 ▲2023. 02. 27. 09:08 chest PA 결과: 양쪽 폐의 하부 영역의 폐의 침윤 및 양쪽 흉막 삼출 또는 비후2023. 02. 27. 15:30 타병원에서 BAE(Bronchial Artery Emblization, 기관지동맥색전술) 시행함.2023. 02. 28. 00:00 nebulizer was done2023. 02. 28. 08:00 호흡 시 wheezing sound 관찰됨.2023. 02. 28. 08:00 대화 시 그르렁거리는 소리2023. 02. 28. 10:00 호흡 시 목 보조근 사용이 관찰됨.간호진단(우선순위)1. 과다 점액 및 기관지벽 비후와 관련된 가스교환장애 (2/28 12:00)간호계획간호목표(반드시 time limit 제시)1) 장기목표대상자는 7일 이내(3/7) 숨 쉬기가 편해졌다고 말한다.2) 단기목표대상자는 3일 이내(3/3) ABGA 검사 결과가 정상이다.간호중재설정(목표를 성취하기 위한 간호중재계획)1) 진단적 지시 (관찰, 사정해야 할 내용)① 호흡 양상을 사정한다.② 산소포화도를 모니터한다.③ ABGA 검사 결과를 확인한다.2) 치료적 지시 (직접 간호활동 등)① high Fowler’s position을 취해준다.② 흡인을 시행한다.③ 처방에 따라 약물을 투여한다.3) 교육적 지시 (환자와 가족 교육)① 올바른 호흡법을 교육한다.② 사용되고 있는 산소요법 종류와 그 필요성에 대해 교육한다.간호중재 설정의이론적 근거① 호흡 양상을 사정한다.만성폐쇄폐질환 대상자의 가스교환 증진을 위한 치료 및 간호: 2시간마다 대상자를 사정한다. 호흡양상, 특히 속도, 리듬, 깊이, 보조근육 사용 여부를 사정한다. COPD 대상자는 호흡 시 가로막보다 보조근육에 더 많이 의존한다. (참고문헌1, 598p.)② 산소포화도를 모니터한다.저산소혈증이 나타나는지

의/약학| 2024.03.03| 20페이지| 1,500원| 조회(166)

COPD, 성인간호학, 불안 간호과정, 가스교환장애 간호과정

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