열상[laceration]Ⅰ. 문헌고찰1. 정의피부의 상처는 크게 찰과상, 타박상, 절상, 자상, 열상 등으로 나누어지며 이들 중 열상은 피부가 찢어져서 생긴 상처를 말한다. 우리 몸에서 피부는 손톱, 발톱, 머리카락, 체모(털) 및 피하지방 등을 포함하는 가장 넓고 노출이 많은 기관이다. 피부는 크게 표피, 진피 , 피하지방의 세층으로 이루어져 있다. 외부로부터의 자극이나 병원체의 침입을 막고 화학약품 및 햇빛 등으로부터 신체를 보호하는 기능을 할 뿐만 아니라, 온도에 따라 추울 때는 수축하여 체온이 떨어지는 것을 막고 더울 때는 이완하여 땀의 분비를 촉진하여 체온이 올라가는 것을 막아 결과적으로 일정하게 유지시켜 준다. 이밖에도 감각작용, 호흡작용, 얼굴의 표정작용, 배설작용, 비타민D의 생성작용 등의 기능을 수행한다.※ 병원치료가 필요한 상처? 지혈이 되지 않는 경우? 근육이나 뼈까지 상처가 났을 때? 팔꿈치나 무릎처럼 구부러지는 부위에 상처가 났을 때? 손바닥이나 엄지손가락에 상처가 났을 때? 상처가 크고 깊을 경우? 상처에 이물질이 깊이 박힌 경우? 상처세척 후에도 이물질이 남아 있는 경우? 사람이나 동물에게 물린 경우? 눈에 띄는 상처가 남을 수 있는 경우? 상처가 넓고 틈이 벌어진 경우? 눈꺼풀에 상처가 났을 때? 입술에 상처가 났을 때2. 원인열상은 피부가 찢어지면서 생긴 상처를 말하며 상처의 가장자리가 울퉁불퉁하여 불규칙하게 생긴 경우가 많고, 일상생활에서 많이 생기는 상처로 넘어지거나 부딪히면서 많이 생긴다.3. 병태생리피부의 구조 및 기능피부는 3층의 표피(epidermis), 진피(dermis), 그리고 피하조직(subcutaneous)과 부속기관으로 소한선(eccrine glands), 대한선(apocrine glands), 피지선(sebaceous glands), 머리털과 손톱 등을 포함한다.표피는 태생기의 외배엽(ectoderm)에서 기원이 되고 진피는 중배엽(mesoderm)에서 발생이 된다. 피부 전체의 무게는 체중의 15~20%탄력섬유(elastin)가 있다.표피와 진피는 기저세포막에서 접하고 있고 이 부분에는 진피로부터 거미망과 같은 돌출부분이 있는데 이를 진피유두(papillary dermis)라고 한다. 기저세포막은 삼투막과 같이 여과작용이 가능하여 영양물, 대사산물, 그리고 노폐물의 교환이 일어난다. 신체의 감각기는 특수감각을 제외하고 피부에 있으며 통증, 온도, 촉각을 감지하는 신경섬유망은 진피에 있다. 촉각자극은 모낭과 사이에 있는 피부에서 감각을 수용하며 소양감은 피부상층 가까운 곳에서, 온각은 표피에 있는 자유 신경말단부에서 수용한다.③ 피하지방피하지방은 결체조직층이며 때로 지방층(adipose layer)으로 부른다. 피하지방은 단열(heat insulator), 충격흡수, 영양저장 기능이 있다. 지방조직은 눈꺼풀, 고환, 유륜, 경골 등에는 없으며 연령, 유전요인 등 많은 요인들에 의해 피하지방층의 두께가 영향을 받는다. 일반적으로 피하지방층이 두꺼운 곳은 등과 둔부이다.(2) 기능① 보호 기능세균이나 이물질의 침입을 막고 대부분의 화학물질에 대해서도 저항력을 가지고 있다. 지방 물질의 일부는 피부를 통해 흡수가 가능하며 그 예로 지용성 비타민 A와 D, 그리고 스테로이드 호르몬 등이 있다. 이 물질들은 표피와 모공을 통해 흡수가 이루어진다.② 감각 기능신경종말부의 자극에 의해 외부환경의 상태를 지속적으로 감지할 수 있다. 피부의 일반체성 감각기능으로 통각, 촉각, 압각 등이 있으며 피부전체에 신경종말부 감각수용체가 분포되어 있으며 분포밀도는 손끝은 높고, 등에서는 낮다.③ 항상성 기능수분과 전해질의 상실을 막고 따라서 피하조직의 건조를 예방한다. 피부가 화상으로 심한 손상을 받게 되면 수분과 전해질은 급속히 상실되고 순환기계의 허탈과 쇼크 또는 사망에까지 이를 수 있다. 피부는 습도와 직접 관련을 갖고 수분을 흡수한다. 또한 수분은 피부를 통해 밖으로 소실되는데 24시간 동안 500~600mL에 이른다.④ 체온조절 기능음식물의 대사 결과 생긴 열을 피부를 통해 방막을 수 있는 지혈단계가 완성된다.① 혈관성 반응초기 혈관수축 후 손상된 혈관에서 히스타민이라는 물질의 유리로 혈관의 이완과정이 시작되어 혈류량이 늘어나고 혈관투과성이 증가되어 혈장 이동을 통해 혈장단백질, 백혈구 등이 혈관 밖으로 스며 나와 손상부위에 삼출액이 모이게 된다.② 세포성 반응삼출액의 증가로 조직에 백혈구 등 여러 가지 염증세포가 증가되어 백혈구가 죽은 조직 및 세균을 탐식, 제거하고 혈관형성을 유도하여 상처치유에 도움을 준다. 또한 염증세포들은 이물질에 대한 면역반응 외에도 콜라겐 합성 및 생성에도 관여하여 섬유소 그물망(fibrin network)을 형성하여 상처치유의 발판을 마련한다.(2) 증식성 단계：(4일~2주)4일에서 2주까지는 증식성 단계로 상처부위에서 섬유소 그물망을 따라 이동한 섬유아세포(fibroblast)가 증식하면서 새로운 조직을 만드는 콜라겐 복합체를 형성하여, 새로이 만들어지는 조직을 튼튼하게 만들어 육아조직(granulation tissue)의 형성이 일어난다. 증식성 단계에서는 육아조직이 과형성되어 상처가 주변 피부보다 솟아오르기도 한다. 또한 피부의 겉에 존재하는 상피세포는 분화 및 증식을 통해 상처부위에서 피딱지 사이의 틈을 따라 이동하여 상처부위를 덮어나간다. 이러한 재상피화는 상처가 벌어져 있지 않은 경우 상처가 난지 48시간 안에 전부 이루어질 정도로 빠르게 진행된다.(3) 성숙단계 (2주~)2주 정도 지나고 성숙단계에 접어들면 염증 세포들이 사라지고 난 후 혈관생성의 진행이 정지되면서 섬유화도 정지되는 단계입니다. 이 단계에서는 콜라겐의 합성이 최대로 증가하면서 반흔(흉터)이 형성되고 붉게 튀어 나오다가, 보통 6개월 정도 지나면 차츰 콜라겐 섬유가 재배열 되고, 감소하면서 혈관들이 압박되어 반흔은 점점 얇아지고, 색깔도 연해지면서 원래의 피부색이 나타나게 된다.5. 치료(수술포함)< 응급조치 >(1) 지혈열상이 생기면 대부분 출혈이 동반된다. 가장 먼저 해야 할 일은 출혈이 멈추도록 지혈하는 것이다. 우선 다. 이때 지혈여부를 확인하기 위해 상처부위를 덮은 거즈를 떼어내는 것은 가까스로 지혈된 상태를 자극하여 재출혈을 유도하는 결과를 야기할 수 있으므로, 계속 거즈를 덧대어가며 눌러주고 의료진을 기다리는 것이 좋다.(2) 상처 세척지혈이 어느 정도 되었다면 흐르는 수돗물에 상처를 씻어 흙이나 기타 오염물질들이 가급적 적게 남도록 해야 한다. 주변에 수돗물이 없을 경우 마실 수 있는 물을 사용하여 소독할 수 있다. 적절한 세척액을 구할 수 없으면 마른 수건으로 압박한 뒤 바로 병원으로 간다.< 치료방법 >상처는 오염의 정도에 따라 청결 상처 (clean wound), 청결-오염 상처 (clean contaminated wound), 오염 상처 (contaminated wound), 더러운 상처 (dirty wound)로 분류 한다. 대부분의 열상은 오염 상처이거나 더러운 상처로 괴사조직 및 오염물질을 제거하는 것이 중요하다.(1) 변연절제술병원에 가면 상처부위를 진찰하여 심한 상처로 인해 봉합 후에도 살아나지 않을 것으로 판단되는 피부 조각이나 이미 죽은 피부 조각을 절제해 내는데, 이것을 변연절제술이라고 한다. 변연절제술은 살 가망성이 없는 피부를 제거하여 새로운 피부가 재생되는 것을 도와주며, 죽은 피부조각에 균이 침투하여 감염되는 것을 막는 역할을 한다. 필요할 경우 적절한 변연절제술을 하면 상처도 예쁘게 치유되고 봉합 후 합병증 발생률도 최소화 할 수 있다.단, 환자나 보호자가 사고현장에서 떨어져 나온 조직조각을 섣불리 이미 죽은 조직으로 생각하여 버린다거나, 병원으로 올 때 놔두고 오는 것 보다는 반드시 병원으로 환자와 함께 가져와서 의사의 판단을 받는 것이 좋다.(2) 봉합술필요할 경우 열상은 봉합을 시행함으로 치료된다. 대부분의 열상은 범위가 작기 때문에 단순 봉합만으로 치유될 수 있다. 봉합술은 찢어져서 벌어진 피부면을 가능한 가깝게 유지시켜 줌으로써 출혈 및 감염의 방지, 조직의 기능보존 및 외관을 유지, 상처가 빠르게 치유될 수 있도록 합니다. 사의 지시에 따른 운동 외에는 운동을 하지 않는 것이 중요하다.② 신건 손상의 치료신건은 굴건보다 얇기 때문에 봉합으로 붙잡는 힘이 약하다. 따라서 신건 봉합 수술 후에는 굴건 봉합 경우보다 더 오랫동안 능동적 운동이 금지된다.③ 아킬레스건 파열 치료자연 치유가 되도록 6~8주 정도 부목 고정(깁스)을 할 수 있으며, 봉합 수술을 시행할 수도 있다.6. 간호? 말초신경혈관 기능장애 위험성① 상처부위에 꽉 끼는 옷을 입고 있으면 곧 가위로 잘라서 벗긴다. (손상예방)② 대상자의 활력징후, 의식상태, 쇼크의 여부, 뇌손상, 체위이상 등 전신 상태를 관찰하고가능한 편안하고 따뜻한 상태를 유지한다.③ 손상 부위를 가능한 상승시켜서 부종을 줄이고 지혈을 돕는다.④ 적어도 4시간마다 신경상태와 혈관상태 사정한다.? 급성 통증① 초기 단계의 치료 중에는 처방된 시간마다 마약성 진통제와 비마약성 진통제를 적절한 양으로 투여한다.② 근육경련을 감소시키기 위해 Diazepam 같은 처방된 약을 투여한다.③ 부종 감소를 위해 얼음찜질을 한다.④ 뼈 돌출 부위에 장시간의 압력을 피하고, 강직을 예방하기 위해 활동 제한이나 처방된 자세 범위 내에서 자주 환자의 자세를 변경시킨다.⑤ 긴장을 감소시키기 위한 이완요법에 대해 교육한다.Ⅱ. 간호사정① 기본정보성명김**연령10성별M진단명right foot laceration주증상오른쪽 발 아킬레스건 통증입원기간2024-09-02 ~알러지x의식수준alert종교x과거력x직업x복용중인 약물x입원동기찜질방에서 형이랑 놀다가 유리문에 우측 뒷꿈치가 끼여서 응급실로 내원 후 수술을 마치고 퇴원 후 치료를 제대로 하지 못해 괴사호흡기장애?없음 ?있음임신여부?해당없음 ?아니오 ?예통증?없음 ?있음오심/구토?없음 ?있음신경계 장애마비 ?없음 ?있음 ?오른팔 ?오른발 ?왼팔 ?왼발시력장애?없음 ?있음청력장애?없음 ?있음지남력(-/±/±)의식상태?명료 ?혼돈 ?반의식 ?무의식의사소통?편안함 ?곤란함 ?불가능함정서상태?안정 ? 불만 ?슬픔 ?불만 ?우울② 신체사n S(
