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A+) 노인간호학 case (성인욕창, 자가간호결핍)

노인간호학실습CASE STUDY▶ 간호과정(1) 간호진단 목록 (우선순위 별)우선순위간호진단 목록이론적 근거1부동과 관련된 성인 욕창중증 치매로 심한 인지 저하 상태이며 전체적으로 근력이 떨어짐. 대부분의 시간을 누워서 지내기 때문에 피부 및 하부 조직의 지속적인 압력으로 조직 혈류가 감소되어 욕창 발생 위험이 높고 현재 욕창으로 인해 드레싱 시행 중임.2복합적 요인과 관련된 자가간호결핍(: 신체 및 인지 기능 저하)신체 및 인지 기능 저하로 개인 위생, 영양, 배설, 이동 등 기본적인 일상생활 수행이 스스로 불가능한 완전한 간호 의존 상태임.3의식저하와 관련된 흡인위험성L-tube feeding 중이며 의식저하로 흡인 위험도가 높으며 인지장애로 인해 연하기능을 평가하는데 어려움이 있음.4기동성 장애와 관련된 낙상위험성낙상 고위험군이며 고령의 대상자는 근력 저하로 신체 기동에 어려움이 있어 낙상으로 이어질 수 있음.5신체활동 감소와 관련된 변비불충분한 신체 활동으로 위장관 운동이 저하되어 장내 수분 흡수 증가와 대변 정체로 인해 배변이 어려워지고 횟수가 감소함.(2) 간호과정 기록진단번호발생날짜간호진단해결날짜서명18/8 ~진단진술: 부동과 관련된 성인 욕창욕창은 뼈 돌출 부위와 외피 사이의 연조직에 지속적인 압력이 가해져 순환장애로 인해 조직이 손상된 상태로 체위마다 중력으로 인한 압력이 작용하는 부위가 다르다. 대상자는 부동으로 인하여 꼬리뼈와 발뒤꿈치에 지속적인 압력과 전단력이 가해져 이미 욕창이 발생한 상태이며 순환 장애, 감각 저하 등이 복합적으로 작용하여 기존 욕창의 치유가 지연되고 추가 욕창 발생 위험이 높으므로 부동과 관련된 성인 욕창이라는 간호진단이 적합하다.? 객관적 자료(1) coccyx site 5*10*1cm(길이*너비*깊이) grade 3Rt. heel site 5*5*1cm grade 2 욕창 관찰됨(1-1) 욕창 부위 소독 후 드레싱 시행 중임.(2) air mattress 적용 중이며, 매 2시간마다 체위변경 유지중임.(3) 욕창 위험도 평가도구(Branden scale) 점수 13점으로 중간 정도의 위험에 해당됨.(4) 손목 억제대 착용 중임.? 주관적 자료“병원에 있을 때 욕창이 생겨서 왔어요.” by. 간호사~간 호 계 획진단번호장기목표: 대상자는 3개월 이내에 새로운 욕창이 발생하지 않는다.단기목표: 대상자는 1주 이내 드레싱 교체 시 감염 징후가 관찰되지 않는다.1[진단적 지시]1. 욕창위험도 평가 도구(Braden scale)을 이용하여 대상자의 욕창 발생 위험을 높이는 요인을 파악하고 평가한다.2. 매 듀티마다 드레싱 상태를 사정하고 3일마다 손상된 피부 조직의 크기, 색, 배액, 냄새 등 전반적인 욕창의 상태를 사정한다.3. 매 듀티마다 활력징후 측정 및 욕창으로 인한 감염 징후가 발생하지 않는지 관찰한다.[치료적 지시]1. 조직에 대한 압력 감소를 위해 2시간 마다 체위를 변경하고 적절한 신체선열을 유지시킨다.2. 욕창 간호 시 최적의 치유를 위해 상처의 상태, 위치에 적합한 드레싱 제품을 사용하여 피부에 적용한다.3. 피부표면에 가해지는 압력을 감소 시키기 위한 욕창 방지 보조 도구(air mattress, 방석, 자세 변환 쿠션)를 사용하여 뼈 돌출 부위의 압력을 줄인다.4. 침구와 의복은 건조하고 청결하게 유지하며 구김이 생기지 않도록 팽팽하게 잡아당겨 마찰력을 감소시킨다.5. 적절한 영양 섭취(충분한 단백질, 비타민, 무기질이 함유된 식사)를 제공하여 상처 치유에 필요한 에너지를 제공한다.6. 욕창 예방을 위해 관절 구축 운동이나 마사지를 통해 혈액 순환을 촉진시킨다.[교육적 지시]1. 돌봄 제공자에게 욕창의 원인, 발생위험요인에 대해 교육한다.2. 재발 방지를 위해 돌봄 제공자에게 지속적인 욕창예방 및 관리의 중요성에 대해 교육한다.3. 돌봄 제공자에게 욕창 드레싱 부위가 오염되지 않도록 교육한다.간호수행진단번호수행날짜수행 내용19/4~① 조직에 대한 압력 감소를 위해 2시간 마다 체위를 변경하고 욕창 방지 보조 도구(air mattress, 자세 변환 쿠션)를 사용하였다.시간9/49/59/99/10:앙와위앙와위앙와위앙와위06:00반좌위반좌위반좌위반좌위07:00우측위우측위우측위우측위:좌측위좌측위좌측위좌측위13:00반좌위반좌위반좌위반좌위14:00우측위우측위우측위우측위:좌측위좌측위좌측위좌측위20:00앙와위앙와위앙와위앙와위→ 2시간 마다 체위변경 시 air mattress의 공기 상태를 확인하고 매트리스 밑에서 만져보았을 때 대상자의 신체 부위가 만져지지 않는지 확인함. 자세 변환 쿠션을 사용함. 영양액 주입 시 반좌위를 취한 후 1시간 뒤 눕힘.② 3일마다 목욕 서비스 후 손상된 피부 조직의 크기, 색, 배액, 냄새 등 전반적인 욕창의 상태를 사정하였다.날짜정도크기(길이*너비*깊이)색깔배액냄새9/5피하조직노출5*10*1cm선홍색없음없음9/8피하조직노출5*10*1cm선홍색없음없음→ coccyx site날짜정도크기(길이*너비*깊이)색깔배액냄새9/5표피, 진피 상실5*5*1cm연한 갈색없음없음9/8표피, 진피 상실5*5*1cm연한 갈색없음없음→ Rt. heel site③ 욕창의 상태, 위치에 적합한 드레싱 제품을 사용하여 피부에 적용하였다.→ coccyx site : Slough(부육)을 제거를 위해 듀오덤 겔을 도포한 뒤, 메디폼 부착 후 커버 드레싱으로 테가덤 필름 적용함.→ Rt. heel site : 베타딘 오인트로 소독 후 듀오덤 적용함.④시간종류 및 양비고04:00물 200cc06:00식사 2캔10:00물 200cc포카리 대체 가능13:00식사 2캔16:00물 200cc19:00식사 2캔22:00물 200cc적절한 영양 섭취(충분한 단백질)를 제공하여 상처 치유에 필요한 에너지를 제공하였다.→ 식사 마다 [메디푸드] 경관식 엘디 2캔을 제공함. 추가적으로 [메디푸드] 고단백 미니웰 바나나맛을 제공하여 하루에 1400kcal 제공중임.⑤ 침구와 의복은 건조하고 청결하게 유지하며 구김이 생기지 않은 상태를 유지하였다.→ 체위변경 시 침구와 의복에 구김이 생기지 않도록 주의함.⑥ 돌봄 제공자 (요양 보호사)에게 욕창 드레싱 부위가 오염되지 않도록 하며 욕창 예방 및 관리의 중요성을 교육하였다.→ 실금 시 피부를 깨끗이 닦고 건조시키며 체위 변경 시 끌기보다는 들어올려 마찰을 감소시키도록 교육함.간호평가진단번호평가날짜평가내용19/9대상자는 1주 이내 드레싱 교체 시 감염 징후가 관찰되지 않는다. (달성)- 9/8 드레싱 교체 중 욕창 상처의 가장자리부터 새로운 조직이 나타나는 것을 관찰하였으며, 평가 날인 9/12까지 발열, 발한과 같은 감염 징후가 나타나지 않음.대상자는 3개월 이내에 새로운 욕창이 발생하지 않는다.- 실습 기간 중에는 새로운 욕창이 발생하지 않았지만 지속적으로 관찰이 필요함.진단번호발생날짜간호진단해결날짜서명28/8~진단진술: 복합적 요인과 관련된 자가간호결핍 (: 신체 및 인지 기능 저하)orem의 자가간호 이론에 따르며 자가간호는 개인이 생명, 건강, 안녕을 유지하기 위해 수행하는 활동으로 자가간호결핍은 개인의 자가간호요구가 자가간호능력을 초과할 때 발생한다. 대상자는 신체 기능 저하로 인한 근력 약화, 감각 저하와 인지 기능 저하로 인한 기억력 장애, 판단력 저하가 복합적으로 작용하여 목욕, 옷입기, 음식섭취, 용변 등 전반적인 자가간호 수행 능력이 현저히 감소되었으므로 복합적 요인과 관련된 자가간호결핍이라는 간호진단이 적합하다.? 객관적 자료(1) 2014년 4월 알츠하이머병 치매 진단받음.(2) ADL 사정결과 : 심한 의존 → 스스로 일상생활 유지가 어려움.(3) 간이정신상태(MMSE-K)결과 : 0점(4) GDS 결과 : 6점 (중증의 인지장애)(5) 알츠하이머 치료제 아리셉트 정 5mg, 아리셉트 구강 용해 필름 10mg/1장, 환인메만틴정, 글리세틸 시럽10ml/1포 복용 중임.(6) 요의, 변의 없어 기저귀 착용 중임(7) 인지기능저하로 안정적인 영양 공급을 위해 삽입한 비위관을 잡아 빼려는 모습 관찰되어 억제대 착용 중임.? 주관적 자료(1) “밥 먹을 때 손으로 긁으면서 잡아 빼려고 해.” by. 요양보호사(2) “예전엔 말도하고 식사도 도와주면 했는데 이제는 아무것도 못해.” by. 요양보호사~간 호 계 획진단번호장기목표: 대상자는 돌봄 제공자의 도움을 받아 6개월 이내에 합병증(흡인, 감염, 근골격계 위축 등)이 발생하지 않는다.단기목표1) 대상자는 돌봄 제공자의 도움을 받아 매일 1회 이상 구강 및 피부 청결을 제공받는다.2) 대상자는 2주 이내에 비위관 이탈 및 손상이 발생하지 않는다.2진단적 지시1. 치매선별검사도구(MMSE)를 사용하여 대상자의 인지능력을 평가한다.2. 대상자의 일상생활동작(ADL)을 평가하여 일상 활동 수행능력을 사정한다.3. 대상자의 위생상태(피부 청결도, 손톱 길이, 구강 내 상태 등)을 매일 1회 이상 사정한다.4. 비위관 삽입 상태 및 관통 유무, 소화 상태를 확인한다.치료적 지시1. 처방에 따라 뇌기능개선제, 치매약을 투여한다.2. 신체 컨디션 유지를 위해 근력과 관절 움직임 관리를 위한 관절 운동을 시행한다.3. 대상자의 피부 위생 유지와 2차 감염 예방을 위해 침상 목욕을 수행한다.교육적 지시1. 돌봄 제공자는 대상자에게 설명, 지시할 경우 쉬운 단어를 사용해 간단명료하게 말하도록 교육한다.2. 돌봄 제공자에게 위생관리의 필요성과 안전 관리 방법을 교육한다.간호수행진단번호수행날짜수행 내용29/4~① 대상자의 위생상태를 매일 1회 이상 사정하였다.항목관찰 내용평가피부 청결전신 피부 상태 (발적, 발진, 습윤/건조, 상처, 욕창)욕창 O구강 상태틀니 착용 여부, 구취, 잇몸 상태, 출혈 등틀니 착용 X, 이갈이 매우 심함, 구취 O머리카락/두피비듬, 기름기, 냄새청결손발톱 위생손발톱 청결, 상처 여부청결체취땀, 냄새, 분비물 여부청결→ 하루 3번 구강 간호 진행함.9/19/59/8목욕OOO② 대상자의 피부 위생 유지와 2차 감염 예방을 위해 침상 목욕을 수행하였다.→ 3일마다 목욕 서비스를 진행하였으며 목욕 전 대상자의 활력징후 및 피로감 등 건강 상태를 확인함.시간종류 및 양비고04:00물 200cc

의/약학| 2026.01.30| 10페이지| 3,000원| 조회(28)

노인간호, 욕창, 자가간호결핍

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A+) 급성호흡부전 case (비효과적 기도청결)

성인간호학실습CASE STUDY3) 관련 기록자료 사정(1) 대상자의 약물요법분류약명투여용량투여경로투여시간(q~h)투여기간약리작용부작용간호중재항균제levofloxacin750mg/150ml1BOTIV1일 1회4/21~광범위 퀴놀론계 항생제로 DNA gyrase 억제로 세균 DNA 복제를 방해해 세균을 살균구역, 설사, 어지럼, 건염 및 건파열, 광과민성, 심장 QT 연장- 주입 속도 조절에 유의- 건이나 근육통 호소 여부 확인- 광과민성 예방 외출 시 자외선 차단 주의 교육항응고제enoxaparin sodium40mg/0.4ml1SYGNIV1일 1회4/21~혈전색전증 예방, 급성호흡부전 환자에서의 심재성 정맥 혈전색전증 예방출혈, 혈소판감소증, 반상출혈, 혈종, 통증, 두드러기, 가려움, 홍반, 설사, 구역, AST·ALT 증가, 빌리루빈 상승- 출혈이 나타날 수 있으므로 출혈원을 조사하여야 함- 저체중환자에서의 임상 모니터링을 주의깊게 해야 함진정제midazolam5mg/5ml1AMPIV1일 3회4/21~벤조디아제핀계 약물로 GABA 수용체를 활성화시켜 중추신경계 억제로 진정, 수면, 항불안, 기억상실에 작용호흡억제, 저혈압, 착란, 기억상실- 투여 전 후 호흡수, 산소포화도 모니터링- 낙상 위험 대비- 필요 시 길항제 준비항균제piperacillin and bera-lactamase inhibitor4.5g1VIAIV1일 3회4/21~세포벽 합성 저해 및 베타락타메이즈 저해로 광범위 항균 효과알레르기 반응, 설사, 주사부위 통증, 간효소 증가- 과민반응 모니터링- 간기능 수치 확인- 주사 부위 발적 및 통증 여부 관찰마약성 진통제morphine sulfate hydrate 10mg/ml10mg/ml5AMPIV1일 1회4/22~μ-오피오이드 수용체 작용해 중추성 진통 작용호흡억제, 진정, 구역/구토, 변비, 저혈압- 호흡수, 의식 수준 지속적으로 모니터링- 진통 효과 및 통증평가- 변비 예방을 위해 수분 섭취, 변비약 사용 고려진해거담제ipratropium 진해거담제salbutomol sulfate4AMPEXT1일 4회4/21~급성천식 및 만성 기관지경련의 처치두통, 떨림, 맥박증가, 가슴 두근거림, 구강인후 자극감, 신경과민, 졸림, 식욕부진, 구토, 근육통흡입기 사용법을 충분히 교육받아 숙지한 후 사용해야 함진해거담제acetylcysteine3VIAEXT1일 3회4/22~호흡기질환에서의 가래 배출 곤란증상 완화제기관지천식, 만성기관지염, 기관지확장증, 폐결핵, 폐기종, 상기도염, 기관지경검사 전후 처치구역, 구토, 구내염, 식욕감소, 졸음, 발열, 오한, 기관지경련환경을 습하게 하고 다량의 물을 마시는 것이 도움이 됨진해거담제budesonide2AMPEXT1일 2회4/22~기관지천식, 유아와 소아의 급성 후두기관기관지염(크룹)의 치료에 사용, 진해거담제인후통, 구강 및 설염, 구갈, 기침, 구강 칸디다염, 후두염증, 불안, 초조, 시야흐림- 기관지 경색의 신속한 증상 개선의 목적으로 사용할 수는 없음- 세균감염에 의한 천식의 악화가 나타나면 적당한 항생제와 병용해야 함4) 대상자의 질병 Study진 단 명 /정의Acute Respiratory Failure (typeⅠ)병태생리급성호흡부전은 허파꽈리(폐포)와 폐모세혈관 사이에 산소 및 이산화탄소의 교환장애가 급성으로 발생한 상태이다. 이는 심각한 질병이나 손상 후에 발생할 수 있다. 전체 환자 중 1/3이 전반적인 세균성 혈액 감염 때문에 발병한다. 심한 외상이나 화상을 입었을 때에도 나타날 수 있다. 흔한 경우는 아니지만 폐렴, 산부인과적 응급 질환, 구토물의 흡인, 마약성 약제의 과다 복용이 원인으로 작용하는 경우도 있다. 하지만 이런 질환이 어떻게 폐에서 체액을 유출시키는지는 아직까지 밝혀지지 않았다. 폐렴은 호흡부전의 원인이 되거나 합병증으로 나타날 수도 있다.(1) 환기부전관류(혈류공급)은 정상이나 환기가 비정상적인 환기-관류 불균형으로 허파나 흉벽의 구조장애, 뇌의 호흡조절중추 결합, 호흡근의 기능장애 등으로 인해 폐로 고이가 들어가고 나가도록 하는 type Ⅱ, 고탄산혈증 호흡부전 : 과소환기, 비만, 가로막 피로3) 신경계(호흡중추)장애로 인한 호흡부전 : 목뼈(경추) 손상, 길렝-바레증후군(Guillain-Barre syndrome), 중증근무력증증 상 / 증 후1) 호흡기계- 호흡곤란- 빠른 호흡- 호흡 시 보조근육 사용- 우발음(악설음, 수포음), 쌕쌕거림(천명음)- 호흡음 감소- 흡기, 호기 시 그렁거림(협착음, stridor)- 기침- 분비물 증가- 좌식호흡2 신경계- 불안- 혼돈- 지남력 상실- 각성 어려움, 졸리움(고탄산혈성 호흡부전)- 근육연축(muscle twitching)3) 심장계- 빠른맥- 심장박동장애(부정맥), 심실변위- 발한- 고혈압 또는 저혈압진 단 검 사혈중 산소와 이산화탄소량을 검사하여 호흡 부전을 진단한다. 혈압을 측정하고 손가락에 작은 장치(맥박 산소 측정기 또는 맥박 산소 측정기)를 부착하여 산소 수치를 확인하며 심장과 폐 소리를 듣고 진찰한다. 호흡 부전이라고 판단하는 경우 추가 검사가 필요할 수 있다.맥박 산소 측정 : 손가락에 센서를 꽂아 혈중 산소량을 측정동맥혈가스(ABG) 검사 : 바늘을 사용하여 손목, 팔 또는 사타구니에서 혈액 샘플을 채취하여 혈액 내 산소와 이산화탄소 수치를 측정폐 기능 검사(PFT) : 기계에 부착된 마우스피스로 숨을 불어넣어 폐 기능을 평가X-ray & CT : 호흡 부전을 진단하는 것은 아니지만, 담당 의사가 호흡 부전의 원인을 파악하는 데 도움이 될 수 있음심전도(EKG) : 심장 질환이 호흡 부전을 유발한다고 판단하는 경우, 심전도 검사를 시행할 수 있음치 료치료의 목적은 근본적인 원인을 확인하고 산소를 공급하며 자가 호흡이 가능할때까지 인공호흡기를 사용하여 저산소혈증과 호흡산증을 교정하는 것이다.산소요법으로 SaO2를 95% 이상, 동맥혈산소분압을 80mmHg 이상으로 유지한다. 동맥혈산소분압이 적정수준을 유지하지 못하면 기계적 환기를 실시한다. 허파꽈리 환기를 증가시키거나 중탄산염을 투여하여 산증을 치료한다. 호흡하기 편안2 narcosis) 등이다.급성호흡부전이 약물과량에 의한 경우는 예후가 좋으나 패혈증(septicemia)과 관련된 경우는 예후가 좋지 않다.간 호호흡횟수와 양상의 변화, 폐음의 변화, 저산소혈증과 고탄산혈증의 증상과 징후, 산소포화도의 감소를 사정한다. 산소화상태를 적절하게 사정하기 위해서는 동맥혈가스분석이 필요하다.B. 간호과정(1) 간호진단 목록 (우선순위 별)우선순위간호진단 목록1기도 내 분비물 축적과 관련된 비효과적 기도 청결2폐 질환과 관련된 비효과적 호흡양상3감염반응과 관련된 고체온4침습적 처치와 관련된 감염의 위험5부동 및 산소적용과 관련된 피부통합성 장애6위 잔여물과 관련된 흡인의 위험7기저질환과 관련된 심장조직 관류 감소의 위험(2) 간호과정 기록진단번호발생날짜간호진단해결날짜서명#14/21진단진술: #1 기도 내 분비물 축적과 관련된 비효과적 기도 청결비효과적 기도 청결이란 폐의 기능 저하와 기도 내 점액, 분비물, 또는 이물질로 인해 원활한 산소 교환이 어려운 상태로 기침 반사가 약하거나 폐활량이 저하된 환자에게 흔히 발생한다. 비정상적 호흡음, 호흡수나 깊이의 변화, 청색증, 호흡 곤란, 과다한 객담 및 비효율적인 기침 등의 특성으로 나타나며 대상자는 현재 과도한 기도 분비물로 인해 호흡곤란으로 이어질 수 있어 기도를 청결하게 유지할 필요가 있다.객관적 자료- E-tube (7.5Fr, 22cm fix) 치료 유지 위해 신체보호대 적용- sedation 위해 midazolam fluid 4cc/hr- 침상 난간 치며 irritable 보여 morphine fulid 투여- mental : deep drowsy → stupor==> 자발적인 기도 청결에 어려움이 있음.- 폐질환과 관련된 호흡기 분비물 증가 및 축적- 주기적으로 suction 중이며 suction 시 yellow, thick한 양상을 보임- 청진 시 양쪽 폐 모두 수포음이 청진됨- 산소포화도가 정상범위를 벗어남주관적 자료- 없음.4/25간 호 계 획진단번호장기목표: 대상자는한다.교육적 지시- 기침 또는 심호흡을 교육한다.- 항생제 투여에 관한 교육- 흡인 시행 이유에 대해 교육한다.간호수행진단번호수행날짜수행 내용#14/21~4/251) 1시간마다 대상자의 활력징후와 호흡상태를 사정하였다. - 수행날짜시간veltilator(mode, FiO2, PEEP)호흡수SpO2(%)BT4/2117:00PSV, 0.6, 8188237.420:00PSV, 0.55, 8188138.24/2217:00PSV, 0.55, 6228637.620:00PSV, 0.55, 6209037.14/2317:00PSV, 0.55, 6188437.020:00PSV, 0.6, 10148837.14/2417:00PSV, 0.6, 10119537.320:00PSV, 0.6, 10109337.14/2517:00PSV, 0.6, 6179737.5*EMR 차트와 EVE근무 중 측정한 것을 통해 일부만 기록함.매 1시간마다 SpO2, 호흡수, 심박수, 혈압을 측정하여 기록하였으며 SpO2 target이 88%에서 24일부터 95% 설정되는 등 회복되는 것을 관찰할 수 있었다. Ventilator 설정값(모드, FiO2, PEEP)은 대상자의 상태를 계속해서 모니터링하며 제대로 적용되고 있는지 확인하였다.2) 1시간마다 기관 내 suction을 시행한 뒤 분비물의 양상을 관찰하였다. - 관찰 및 수행4/214/224/234/244/25흡인 경로구강, 비강, 기관구강, 비강, 기관구강, 비강, 기관구강, 기관기관객담 양상yellow, thickyellow, thickwhite, thickwhite, thickwhite, thick기관 내 흡인을 1시간마다 시행할 때에 멸균을 준수하고 흡인 전후 대상자의 SpO2와 호흡수 변화를 모니터링하며 시행하였으며 흡인 시 분비물의 양상을 관찰하였다. suction 전 SpO2 수치가 떨어지거나 호흡하기 힘들어하는 모습을 보였으며 초반에는 분비물의 양이 많아 구강, 비강, 기관 세 곳에서 흡인을 시행하였으며 노랗고 끈적한 분비물이 관찰 되었지만하였다.

의/약학| 2026.01.30| 11페이지| 3,000원| 조회(38)

성인간호학실습, 급성호흡부전, 비효과적 기도청결

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A+) 지주막하출혈 case (비효과적 말초조직 관류)

성인간호학실습CASE STUDY3) 관련 기록자료 사정(1) 대상자의 약물요법분류약명투여용량투여경로투여시간(q~h)투여기간약리작용부작용간호중재혈관확장제Nimodipin Tab2TPO1일 6회9/16 ~ 10/6뇌혈관 평활근의 칼슘 유입을 억제하여 혈관 확장시켜 뇌세포 손상 예방저혈압, 빈맥, 부종. 두통, 홍조, 간기능 이상- 투여 전후 활력징후 측정- 체위 변경 시 주의- 혈압강하제, 이뇨제 병용 시 저혈압 발생 위험 증가에 유의항경련제Epilatam Tab (Levetiracetam)2T/일PO1일 2회9/23 ~뇌 신경의 과흥분을 억제하여 발작을 예방함졸음, 어지러움, 피로감, 행동 변화, 간기능 이상- 의식수준과 발작 유무 관찰- 간기능 수치(LFT) 확인- 약 복용 후 혼자 이동 시 낙상 주의이뇨제Lasix Tab (Furosemide)2T/일PO1일 2회9/16~신장에서 Na?, Cl?, 수분 배설을 증가시켜 부종과 체액량을 감소시킴.저칼륨혈증, 탈수, 저나트륨혈증, 저혈압- I/O 기록- 전해질(K?, Na?) 모니터링- 체중·혈압 확인소화성궤양용제Ja Q bo Tab (Zastaprazan citrate)1T/일PO1일 1회9/23~위산 분비를 억제하여 위 점막을 보호함.소화불량, 오심, 만성 위염, 고가스트린 혈증- 위장 증상 관찰- 장기 복용 시 정기적 검사칼륨 보전성 이뇨제Aldactone Tab (Spironolactone)2T/일PO1일 2회9/20~K? 보존성 이뇨제로 Na? 배설 및 체액 감소 유도고칼륨혈증, 저나트륨혈증, 유방통, 저혈압- K? 수치 모니터링- 이뇨량·체중 확인- 저혈압 증상 사정배뇨장애 치료제Tams Hanmi Cap (Tamslusin)1C/일PO1일 1회10/3~전립선 평활근 이완 → 배뇨 개선기립성 저혈압, 어지러움, 피로- 기립성 저혈압 예방- 배뇨량 및 증상 관찰항진균제Funazol Cap (Fluconazole)4C/일PO1일 1회10/5~곰팡이 세포막 합성 억제 → 진균 감염 치료간기능 이상, 위장장애·갑상선 기능 이상, 시야 흐림- ECG 모니터링- 갑상선·간기능 주기적 확인소화성궤양용제Gaster inj (Famotidine)IV1일 1회9/16~위산 분비 억제, 위점막 보호두통, 변비, 간기능 이상- 위장관 증상 관찰- 간수치 확인진해거담제Ambroxol Hcl injIV1일 3회9/16~기관지 점액 분비 촉진, 점액 점도 감소 → 가래 배출 촉진구역, 복통, 피부 발진- 수분 섭취 격려- 호흡음·분비물 양상 사정진해거담제Muteran injIV1일 3회9/16~기관지 점액 분비 촉진, 점액 점도 감소 → 가래 배출 촉진구역, 복통, 피부 발진- 수분 섭취 격려- 호흡음·분비물 양상 사정항균제Maxipime Inj (Cefepime)IV1일 3회10/8~광범위 세균 cell wall 합성 억제 → 감염 치료설사, 발열, 발진, 혈소판 감소- 투여 전 알레르기 확인- CRP·WBC 모니터링- 발열 시 보고4) 대상자의 질병 Study진 단 명 /정의Subarachnoid hemorrhage (SAH)병태생리사람의 뇌 실질을 감싸고 있는 뇌막은 경막, 지주막, 연막의 3종으로 구분되는데, 이 중 중간에 있는 막이 마치 거미줄 모양과 같다고 해서 지주막 또는 거미막이라 하고, 가장 안쪽에 있는 연막과의 사이에 있는 공간이 지주막하 공간이다. 이 지주막하 공간은 비교적 넓은 공간으로, 뇌의 혈액을 공급하는 대부분의 큰 혈관이 지나다니는 통로인 동시에 뇌척수액이 교통하는 공간이 된다. 그래서 뇌혈관에서 출혈이 생기면 가장 먼저 지주막하 공간에 스며들게 되는데 이렇게 어떤 원인에 의해 지주막하 공간에 출혈이 일어나는 질환을 뇌 지주막하 출혈이라 하며, 대부분의 경우 뇌동맥류 파열과 같은 심각한 원인이 있을 수 있고, 이 외에도 뇌혈관의 기형이나 외상 등에 의해서 지주막하 공간에 출혈이 발생하는 모든 경우를 말한다.원 인지주막하 출혈의 원인은 뇌동맥류의 파열에 의한 것이 전체의 65%를 차지할 정도로 가장 많다.지주막하 출혈은 크게 자발성 출혈과 외상성 출혈로 나이 80%로서 지주막하 출혈이 있을 때 가장 먼저 의심하게 된다.뇌동맥류의 원인 및 병태 생리는 아직 확실하게 알려진 것이 없으나, 원인으로는 선천성 뇌혈관 벽의 이상, 동맥경화, 고혈압, 심방의 점액종(양성종양)에 의해 혈관이 막히는 색전, 균사체에 의한 혈관염, 외상 등이 있으나, 대개 나이든 환자의 경우는 동맥경화나 고혈압과 같은 원인에 의한 것이 많은 것으로 알려져 있고, 뇌동맥류가 흔히 발생하는 위치는 전교통 동맥, 후교통 동맥, 중대뇌 동맥 분지 부위이며, 그 외에도 다양한 위치에 이런 뇌동맥류가 발생하게 된다.주로 뇌동맥류 파열이 원인인 비외상성이지만 외상으로 인해 뇌가 흔들리거나 압박되면서 뇌피질 위에 있는 작은 혈관들이 파열되어 발생하기도 한다. 두부 외상에 의하여 발생하는 외상성 지주막하 출혈은 교통사고, 낙상처럼 가속, 감속 손상에서 잘 나타나며 두개골 골절이 동반되지 않아도, 심한 충격만으로 발생할 수 있다.증 상 / 증 후매우 심하고 갑작스러운 두통이 나타날 수 있다. 이 증상은 치료 없이 호전될 수 있지만, 중요한 경고 신호일 수 있다. 이 밖에 오심, 구토, 목덜미의 뻣뻣함, 어지러움 등이 나타날 수 있다. 크기가 작은 지주막하 출혈이 있음에도 치료를 받지 않으면, 며칠 후 다시 증상이 나타날 수 있다. 손상을 받은 뇌의 부위에 따라 특정 신체 부위의 마비, 무감각이 나타나거나 말하기가 어려워질 수 있다. 외상성 SAH는 종종 다른 뇌출혈이 동반될 수 있으므로 증상이 혼합되어 나타나는 경우가 많다.진 단 검 사지주막하 출혈의 진단은 뇌 전산화 단층촬영(CT)으로 하게 된다. 대개 출혈 후 48시간이 지나지 않은 경우 95% 이상에서 진단이 가능하나, 뇌 전산화 단층촬영으로 진단이 애매하거나, 강하게 의심이 되는데 출혈이 관찰되지 않는 경우에는 요추 천자를 통해 뇌척수액에서 출혈 여부를 관찰하여 진단하게 된다. 일단 지주막하 출혈이 진단된 후에는 원인이 무엇인지를 따져야 하며, 이 경우 가장 많은 원인인 뇌동맥류 파열을 감별하기 위해 용되고 있다.치 료응급처치로 뇌 주위의 압력을 낮추기 위해 뇌압 강하제를 사용할 수 있다. 필요하다면, 두개골에 구멍을 내어 혈액 또는 뇌척수액을 배액할 수도 있다. 지주막하 출혈은 경련 및 심폐 기능 이상, 전해질 불균형 등을 일으킬 수 있으므로 치료가 필요하다. 출혈의 원인에 대한 치료를 시행해야 한다. 만약 동맥류 파열에 의한 출혈이라면 출혈의 재발을 방지하기 위해 수술을 해야 할 경우도 있다. 동맥류 파열을 예방하기 위해 두개골을 열어 비정상적인 혈관에 클립을 끼워 동맥류를 묶어주거나 코일로 채우는 등의 방법을 시행한다. 치료 방법은 담당 의사가 환자의 전반적 건강 상태, 동맥류의 모양이나 위치에 따라 결정한다. 외상성 SAH는 대부분 출혈량이 적고 자연 흡수되는 경우가 많아 가능하면 두개내압 상승 방지를 위해 Head elevation을 하는 것이 좋다.간 호신경학적 상태 변화를 예민하게 관찰하기 위하여 GCS 반복 측정, 동공 크기와 반사 확인, 두통, 구토 등 두개내압 상승 징후 파악, 활력징후 모니터링을 한다. 초기 뇌출혈 환자 분들의 경우 세밀한 관찰이 중요한 치료의 과정이다. 또한 보호자에게 환자의 상태를 설명하고 향후 경과에 대해 교육하는 것도 중요하다.B. 간호과정(1) 간호진단 목록 (우선순위 별)우선순위간호진단 목록1혈류 감소와 관련된 비효과적 말초조직 관류2기도 내 분비물 축적과 관련된 비효과적 기도 청결3부동과 관련된 성인 욕창4의식수준 저하와 관련된 흡인의 위험5의식저하로 인한 신체 움직임 제한과 관력된 신체 기동성 장애6침습적 처치와 관련된 감염의 위험(2) 간호과정 기록진단번호발생날짜간호진단해결날짜서명#19/17~진단진술: #1 혈류 감소와 관련된 비효과적 말초조직 관류비효과적 말초조직 관류란 말초 부위의 모세혈관에 산소가 적절히 공급되지 않아 조직 기능이 저하된 상태를 의미한다. 동맥혈류의 감소, 부종, 혈액 점도 변화, 혈관 손상 등의 특성이 나타나며 대상자는 복합적 요인으로 순환 혈류량이 감소하여 사지 말초부위에 colotting edema) 4+ 확인됨.- 피부 발적(redness)- Hx) DM, HTN주관적 자료- 없음.10/16ㅜ간 호 계 획진단번호장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 말초 조직 관류 상태(피부색, 피부 온도, 부종, 모세혈관 재충혈 시간 등)가 더 이상 악화되지 않을 것이다.단기목표1) 대상자는 5일 이내에 사지의 부종 정도가 감소하거나 악화되지 않을 것이다.2) 대상자는 7일 이내에 말초 맥박이 양측에서 정상적으로 촉지되고, 모세혈관 재충혈 시간이 3초 이하로 유지될 것이다.#1진단적 지시- 대상자의 활력징후(혈압, 맥박수, 호흡수, 체온)를 1시간 마다 사정한다.- 사지 말단의 모세혈관 재충혈 시간(capillary refill time), 피부색, 피부 온도, 맥박의 세기, 부종을 매 듀티마다 사정하고 기록한다.- 혈색소(Hb) 및 헤마토크릿(Hct) 수치를 포함한 혈액 검사 결과를 매일 1회 확인하여 말초조직 산소 운반 능력을 사정한다.- 매일 같은 시간 대상자의 체중 변화를 기록한다.- 대상자의 혈당 수치를 매일 3회 확인하여 기록한다.치료적 지시- 사지 혈류 순환을 촉진하기 위해 2시간 마다 심장보다 높게 유지하도록 체위변경을 실시한다.- 말초 혈류 증진을 위해 1일 2회, 15분간 온찜질을 적용한다.- 처방된 약물을 투여한다.- 손상된 피부 부위의 상태를 매 듀티마다 사정하고 드레싱을 적용한다.교육적 지시- 면회 시 보호자에게 현재 대상자의 상태와 순환 증진의 중요성에 대해 교육한다.간호수행진단번호수행날짜수행 내용#11) 대상자의 활력징후(혈압, 맥박수, 호흡수, 체온)를 1시간 마다 사정한다. - 수행날짜시간혈압맥박호흡체온10/214:00122/801082235.910/1314:00114/721042136.110/1414:00108/74982036.310/1514:00128/81962036.510/1614:00131/871011836.62날짜시간모세혈관재충혈시간피부색피부온도맥박세기부종10/211:005초푸르스름,자주색차가움양측 족배동맥 미약4 수행

의/약학| 2026.01.30| 10페이지| 4,000원| 조회(20)

지주막하출혈, 성인간호학실습, 비효과적 말초조직 관류

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A+) NSVD case (간호진단 2개)

1. 투여 약물 약품명 (성분명) 작용원리 투약방법 적응증과 효과 부작용 금기 로피바 주사 7.5mg/ml 국소마취제로 말초신경계의 통증을 감소시키고 의식소실 없이 적용한 부분만 신체 일부분의 신경 전도를 차단 요추경막 외 마취 - 농도: 0.2% - 용량: 10~20 - 주성분 함량: 20~40mg - 작용 발현: 10~15분 - 지속 시간: 0.5~1.5 급성통증의 조절 수술 후 통증 또는 출산 통증시 연속적인 경막외 점적주사 또는 간헐적 단발투여, 전달마취, 침윤마취, 수술 후 통증시 말초신경마취를 위한 연속적인 점적주사 또는 간헐적 주사 저혈압, 구역, 구토, 서맥, 발열, 통증, 수술 후 합병증, 빈혈, 감각이상, 두통, 가려움증, 등의 통증 -임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 여성에게는 신중히 투여 -경막외 마취는 저혈압과 서맥을 유발할 수 있는데 이러한 이상반응의 위험은 전부하를 늘리거나 혈관수축제의 투여로 감소시킬 수 있다. 저혈압 발생시 충분한 체액량 보충과 함께 신속하게 혈관수축제를 정맥투여하고 필요시 반복한다. 액상하이랙스주 (Hyaluronidase) 효소제제로 단백효소로 결합조직 및 특정 조직의 세포간 기본 물질에서 발견되는 다당류인 hyaluronic acid를 가수분해시킴으로써 결합조직의 투과성을 변형시키는 확장제이다. 일시적으로 세포 결합의 점도를 감소시키고, 투여된 주사액 또는 국소 삼출물의 확산을 촉진시켜 흡수를 증진시킨다. H/S 1000mL에 1500IU/mL mix SC 피하주사나 근육주사, 국소마취제 및 피하주입 시 침투력 증가, 조직 내에 과다하게 존재하는 체액 및 혈액의 재흡수 촉진 1) 과민반응 : 쇼크를 동반한 중증의 알레르기반응 2) 투여부위 : 국소 자극감, 발적, 통증, 감염확산, 출혈 및 멍 3)기타 : 발열, 치아동요, 월경과다 1)이 약에 쇼크의 병력이 있는 환자 2)이 약 똔느소 단백(bovine protein)에 과민반응 환자 3)원인불명의 조기 분만 시 마취 4)수유부 폰티암정주1g (세포티암염　1g) 항생제로 그람양성균 및 일부 호기성 그람음성 간균, 혐기성 세균 중 Bacteroids 균종에 살균 효과를 나타낸다. 세균의 세포벽 합성을 저해한다. IV 성인 : 세포티암으로서 1일 0.5～2g(역가)을 2～4회 분할 정맥주사 한다. - 패혈증 - 수술 후 창상, 화상 후 감염 - 피하농양, 옹종, 종기, 종기증 - 골수염, 화농성 관절염 발진, 두드러기, 홍반, 가려움, 발열, 림프절 종창, 관절통, 빈혈, 과립구 감소, 적혈구 감소, 호산구 증가, 혈소판 감소, AST, ALT, ALP의 상승 1) 이 약의 사용에 있어서 내성균의 발현을 방지하기 위하여 감수성을 확인하고 치료 상 필요한 최소 기간만 투여하는 것이 바람직하다. 2) 쇽 등의 반응을 예측하기 위해 충분히 문진하고 사전에 피부반응시험을 실시하는 것이 바람직하다. 3) 쇽 발생에 대비하여 구급처치준비를 해두고 투여 후에도 환자를 안정한 상태에서 충분히 관찰한다. 에르빈주사액 (Methylergometrine Maleate) 자궁수축제로 자궁평활근에 직접 작용하여 신속하고 지속적인 자궁긴장 효과를 나타내어 분만 3기를 단축시키며 실혈을 감소시킨다. 0.2mg IV 출혈의 방지 및 치료 : 태반만출 후, 분만 후, 제왕절개술 후, 유산 후 출혈, 자궁퇴축 부전 1)소화기계 : 구역, 구토, 복통, 설사 2)순환기계 : 혈압상승 또는 저하, 흉통, 흉부압박감, 빈맥, 서맥, 심계항진, 말초혈관경련 3)과민증 : 발진, 아나필락시스 반응 4)기타 : 태반감돈, 발한, 자궁수축에 의한 복통 임부 및 임신하고 있을 가능성이 있는 부인, 분만 중인 여성, 자간 환자, 분만 유도 환자, 아두만출전 중외옥시토신주 (Oxytocin Concentrate) 자궁수축제 평활근에 직접 작용하여 자궁의 규칙적인 수축 작용, 산후 유즙분비를 자극함. H/S 500mL에 mix IV 자궁수축의 유발, 촉진 및 자궁출혈의 치료; 분만유도, 진통미약, 분만 후 출혈, 이완성 자궁출혈, 자궁퇴축부전, 제왕절개술(태아만후), 유산, 인공임신중절 쇼크, 자궁의 과도한 진통, 자궁파열, 경관열상, 양수색전증, 이완출혈, 부정맥, 신생아 황달 1) 이 약 또는 유사화합물에 과민증 및 그 병력이 있는 환자 2)분만유도, 진통미약의 치료 목적으로 프로스타글란딘제제를 투여중인 환자 3) 아두골반불균형, 자궁의 과도한 진통, 자궁절박파열 또는 태아가사상태의 환자 4)자궁패혈증 환자 2. 간호 과정 간호진단 1 : 자궁 수축과 관련된 분만 통증 간호사정 ?주관적자료 - “배가 너무 아파요” - “무통 주사 맞고 싶어요.” - “첫째때보다 더 아파요.” ?객관적자료 - NRS : 8점 (10:00) - N/S 7cc + 로피바카인 3cc mix Epidural cath (10:00) - 경관 개대 : 4~5cm 경관 소실 : 70% station : -3 (10:00) 간호목표 ?장기목표: 대상자는 분만 4기까지 통증이 완화된다. ?단기목표 1) 대상자는 스스로 통증이완요법을 수행한다. 2) 대상자는 분만 4기까지 NRS 척도가 4점 이하로 감소된다. 간호 수행 ① 1시간 마다 NST를 통해 태아 심음과 자궁 수축 정도를 사정하였다. 시간 자궁수축 태아심음 빈도 지속시간 강도 9:00 10분 20초 보통 126회/min 10:00 5분 30초 강함 127회/min 11:00 3분 50초 강함 120회/min 12:00 2분 60초 강함 134회/min ② 1시간 마다 통증사정도구 NRS를 이용해 통증 정도를 사정하였고 5점 이상인 경우 무통주사를 투여하였다. (1 + 2 하나로 묶어서 수행) 시간 NRS 9:00 4 10:00 8 11:00 6 12:00 4 14:00 3 ▶ N/S 7cc + 로피바카인 3cc mix Epidural cath (10:00) ③ 대상자에게 라마즈 호흡법에 대해 교육하고 격려하였다. 대상자에게 통증 및 불편감을 완화시킬 수 있는 라마즈 호흡법에 대해 교육하였다. 진통이 없을 때 코로 천천히 숨을 깊게 들이 마시고 입으로 천천히 내쉬며, 진통이 있을 때 숨을 1지 참고 변을 보는 듯한 느낌으로 아랫배에만 힘을 주도록 교육하였다. 보호자는 산모가 호흡할 때 함께 숫자를 쉬어주거나 손을 잡아 주는 등 옆에서 격려하도록 교육하였다. (11:00) ④ 통증을 완화시키는 체위를 교육하고, 산모가 가장 편안하게 느끼는 체위를 하도록 격려한다. 허리 통증이 심해 좌측위로 체위를 바뀌어주고 허리를 구부리는 새우등 자세를 취하도록 도와주어 산모가 편안함을 느낄 수 있도록 하였다. (9:00) ⑤ 통증의 양상이 변하거나 너무 아파오는 경우 간호사에게 알리도록 교육하였다. 자궁수축이 길거나 심한 경우, 또는 진통이 잦은 경우를 대상자는 정확히 인지 못하기 때문에 통증의 양상이 변하거나 통증이 극심해 지는 경우 벨을 누르거나 보호자를 통해 알릴 수 있도록 교육하였다. (11:00) 간호평가 장기목표: 대상자는 분만 4기까지 통증이 완화된다. → 대상자는 분만 4기까지 NRS 8점에서 4점으로 통증이 완화되었으므로 목표 달성함. ?단기목표 1) 대상자는 스스로 통증이완요법을 수행한다. → 대상자는 스스로 통증 완화를 위해 호흡법과 체위를 취했으므로 목표 달성함. 2) 대상자는 분만 4기까지 NRS 척도가 4점 이하로 감소된다. → 대상자는 분만 4기까지 NRS 8점에서 4점으로 통증이 완화되었으므로 목표 달성함. 간호진단 2 : 회음부 절개와 관련된 감염 위험성 간호사정 ?주관적자료 (-) ?객관적자료 - median esipiotomy 시행 - 4도 laceration - BT 37.2°C - 분만 후 증가된 wbc 수치 (11.0 → 11.6) - 폰티암 예방적 항생제 투여 간호목표 ?장기목표: 대상자는 분만 후 3일까지 회음부 절개로 인한 감염이 일어나지 않는다. ?단기목표 1) 대상자는 2가지 이상의 회음부 감염 증상을 설명할 수 있다. 2) 대상자는 2가지 이상의 회음부 관리 방법을 설명할 수 있다. 간호 수행 ① V/S 정기적으로 체크하여 산모의 감염 징후를 사정한다. 시간 BP P BT 13:15 130/80 71 36.6 130 130/80 63 36.6 13:45 130/80 65 36.8 14:20 130/80 67 37.0 14:40 130/90 65 37.3 ② 회음 절개 부위의 감염증상과 패드 상태를 15분 마다 사정한다. 오로(색/양) 붉은색/ 패드1장 붉은색/ 패드1/3장 붉은색/ 패드1/4장 붉은색/ 패드1/4장 붉은색/ 패드1/4장 패드를 15분 마다 확인하여 패드가 젖어 습한 상태로 오래되지 않도록 하였다. 패드 상태 확인과 함께 회음부 주위에 염증 반응이나 열감, 홍반 등이 없는지 관찰하였다. ③ 처방된 예방적 항생제를 투여한다. ▶ 폰티암정주 AST was done : negative (10:15) ▶ 폰티암정주 1g IV infused (10:30) ④ 산모에게 회음부 자가 간호 방법을 교육한다. 1) 시각적 자료를 이용해 발적, 부종, 화농성 삼출물에 대해 알려드렸으며 이 증상과 더불어 질 분비물에서 악취가 나거나 열감이 느껴지면 즉시 의료진에게 이야기 하도록 교육하였다. 2) 30~60분 정도의 간격을 두고 냉찜질을 30분 정도 적용하며 좌욕은 하루 2~3회 20분 씩 시행하도록 교육하였다. 3) 회음부에 불편감이 있을 시 함부로 손을 대지 않도록 교육하였다. 4) 패드 교체 시 손위생을 실시하며 패드는 앞에서 뒤로 제거해야 함을 설명하였다. ⑤ 대상자의 회음부 간호 시 무균술을 지킨다. 대상자의 회음부 간호 시 손위생을 철저히 하며 청결 장갑을 착용하였으며 회음부 소독 시 또는 패드 제거 시 앞에서 뒤로 제거하였다. 간호평가 장기목표: 대상자는 분만 후 3일까지 회음부 절개로 인한 감염이 일어나지 않는다. → 9/4 EMR 확인 결과 회음 부위에 감염이 일어나지 않아 목표 달성함. ?단기목표 1) 대상자는 2가지 이상의 회음부 감염 증상을 설명할 수 있다. 2) 대상자는 2가지 이상의 회음부 관리 방법을 설명할 수 있다. → 분만실에서 병동으로 이동 하신 후 대상자를 직접 만나지 못해 감염증상과 관리 방법에 대한 설명을 듣지 못해 목표를 달성하지 못함

의/약학| 2025.03.21| 5페이지| 1,500원| 조회(75)

분만통증, 감염위험성, 작용원리

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A+) 제왕절개(C-sec) case (급성통증, 감염위험성)

1) 투여 약물 약품명(성분명) 원 리 투약방법 적응증과 효과 부작용 금기 한림펜타닐 주사 10ml/병 마약성 진통제로 뇌에 작용하여 통증이 적게 느껴지도록 함. (주사제) 1. 전투약시: 50-100μg을 수술30-60분전에 IM 2. 전신마취보조제:2-50μg/kg을 투여 3. 국소마취보조제: 부수적으로 진통작용이 필요한 경우 50-100μg을 서서히 1-2분에 걸쳐 IV. 또는 IM 1) 단시간 진통제: 마취시, 마취전 투약, 마취유도, 마취유지 및 수술 직후 2) 전신 또는 국소마취시 마약성 진통보조제 - 모르핀 중독 양상의 약물의존성 - 호흡곤란, 느린호흡, 불규칙 호흡, 무호흡 등의 호흡억제 증상 호흡억제 환자, 간.신장애 환자, 부정맥 환자, 고령자, 중증 근무력증 환자. 케토신 1ⓐ 가역적으로 COX-1과 COX-2 효소를 억제하여 prostaglandin 전구체 형성을 감소시킴으로써 해열, 진통 및 항염 작용을 지님. 근육주사 및 정맥주사시 초회용량으로 10mg을 투여하고 유지용량으로 10∼30mg을 4∼6시간 마다 투여 최저유효량을 투여, 투여 기간은 2일을 초과하지 않음 1) 중등도 및 중증의 급성통증에 대한 단기요법 2) 2세 이상의 소아 마약성 진통제가 금기인 중증의 수술 후 통증 - 소화기계 : 구역, 소화불량, 위장관통증, 설사, 때때로 변비, 복부팽만감, 구토, 구내염, 드물게 소화성 궤양, 위장관출혈, 천공, 혈변, 직장출혈, 위염, 트림, 식욕부진, 식욕증진, 췌장염, 토혈, 식도염, 흑색변, 입건조, 대장염 및 크론병 - 전신 : 부종, 아나필락시스, 기관지경련, 후두부종, 혀부종, 저혈압, 조홍, 발진과 같은 과민반응, 체중증가, 발열, 감염, 무력증 - 심혈관계 : 고혈압, 드물게 홍조, 심계항진, 창백, 저혈압, 실신, 서맥, 가슴통증, 심부전 - 신경계 : 두통, 발한, 때때로 졸음, 어지러움 , 드물게 경련, 진전, 환각, 비정상적인 꿈, 이상황홀감, 추체외로 증후군, 지각이상, 우울, 불면, 신경과민 - 소화성궤양 드러기 또는 알레르기 반응 병력이 있는 환자 - 임부 또는 임신 가능성이 있는 여성, 수유부 미졸람주 1mg/ml 벤조다아제핀계 수면진정제로 수술이나 진단 처치 전에 사용됨. (주사제) 1. 근육주사 : 체중 ㎏당 0.07-0.08㎎(보통성인에 대해 약 5㎎ 근육주사)을 수술 약 1시간전에 근육주사 작용 발현시간은 15분 이내이며 30-60분에서 최대의 효과가 나타남. 2. 정맥주사 : 내시경 또는 심혈관계 처치 1) 수술전 진정 및 수술전후의 기억력 장애목적으로 근육주사 2) 기관지경검사, 위경검사, 방광경검사, 혈관조영술 및 심장 카테터법과 같은 단시간 진단 또는 내시경 검사전 의식하의 진정목적으로 단독 또는 마약성 진통제와 병용하여 정맥주사 3) 다른 마취제 투여전 전신마취 유도목적으로 정맥주사 및 단시간 외과 처치시 N2O/O2(균형 마취)의 정맥용 보조제 4) 중환자실 환자의 장기간 진정목적으로 bolus정맥주사 또는 지속적 정맥주입 - 후두경련, 기관경련, 호흡곤란, 천식음, 얕은 호흡 - 이단맥, 기외심실수축, 혈관미주신경이상, 빈맥, 방실결절성리듬, 부정맥 - 역행성건망증, 다행성, 착란, 시야몽롱, 복시, 동공축소, 시각장애, 하품 기면, 오한, 치통, 어지러움, 혈종 - 벤조디아제핀계 약물에 과민증 환자 - 급성 협우각형 녹내장 환자, 쇽 또는 혼수상태의 환자 - 수면무호흡증후군 환자 - 알코올 또는 약물 의존성 환자 - 고령자, 만성 신부전환자 - 뇌의 기질적 장애환자 - 중증 근무력증 환자 라식스 주사 푸로세미드계 이뇨제로 많이 사용됨. (주사제) 푸로세미드로서 성인 1일 1회 20-40mg을 정맥 또는 근육에 주사. 충분한 효과가 나타나지 않을 경우에는 2시간마다 20mg씩 증량하여 1일 1-2회 주사함. + 연령, 증상에 따라 적절히 증감 1) 고혈압(본태성, 신성 등) 2) 심성부종(울혈성심부전), 신성부종, 간성부종(복수) 3) 급성폐부종 - 급성 또는 만성 과량투여시의 임상적 징후로는 일차적으로 전해질과 체액손실 정도에 따라서 혈 - 저혈량증 또는 탈수 환자 - 태반을 통과함으로 의학적으로 꼭 필요한 경우 제외 임신 중 투여해서는 안되며 모유로 분비되기 때문에 수유부에게 투여하지 않음. 2. 간호 과정 간호진단 1 : 제왕절개 수술을 통한 분만과 관련된 급성 통증 간호사정 ?주관적자료: (1)“수술한 곳이 너무 아파요.” (2)“진통제 좀 더 놔주세요.” ?객관적자료: (1)대상자는 제왕절개(R-C/S) 수술을 시행함. (산과력 2-0-0-3으로 3번? 제왕절개 시행) (2)얼굴을 찡그리며 복부를 감싸고 통증을 호소함. (3)조금의 움직임에도 통증이 심해져 움직이려고 하지 않음. (4)NRS 통증 척도 :7점, 쿡쿡 쑤시고 수술 부위가 욱신거려 복부 전체가 아픈 것 같으며 잠들기 어려움. 간호목표 ?장기목표: (1) 입원 기간 동안 NRS 3점 이하 (2) 대상자 어떠한 지지없이 스스로 보행한다. ?단기목표: (1)진통제 투여 1시간 후 NRS 6점 이하 (2)1일 안에 대상자는 스스로 움직인다. 간호 수행 ① 하루에 매 듀티때마다 V/S을 측정했다. 대상자에게서 과호흡이나 빈맥이 크게 확인되지 않았으나 진통제 투여 등 약물적 중재 후 점진적으로 더욱 안정되는 것을 확인했다. ▶V/S 측정결과 일부 날짜 시간 BP p BT 1/4 11:00 130/80 82 37.4 17:00 120/80 94 38.2 1/5 06:00 120/90 86 37.6 11:00 120/80 78 37.1 17:00 110/80 72 37.0 간호 수행 ② NRS 통증 척도를 사용해 통증 강도 측정과 통증의 양상 및 빈도를 문진하였다. ▶NRS 통증 척도 결과 일부 날짜 시간 위치 양상 빈도 점수 1/4 13:00 복부 쿡쿡 쑤시며 화끈거리며 복부 전체가 아픔 지속적 8점 14:00 복부 쿡쿡 쑤시며 당기는 느낌 복부 전체가 아픔 지속적 6점 16:00 복부 쿡쿡 쑤시며 당김이 있음 수술 부위 주변의 통증 지속적 5점 18:00 복부 쿡쿡 쑤시며 가끔 당김이 있음 간헐적 4점 ③ IV PCA 사용법과 주입지금 그런 증상 있으실까요? 만약 있으시다면 잠시 잠가놨다가 괜찮아지시면 풀어도 괜찮습니다. 또한 호출벨 눌러서 간호사에게 바로 말씀해주세요.” (1/4 12:20PM PCA 제거) ④ 처방에 따라 진통제를 추가로 투여 가능 함을 설명해 주었고 바로 진통제 투여를 원하셔서 13PM 케토신 1ⓐ 투여 후 한시간 뒤 NRS 6점으로 통증 완화되었고 부작용은 없었다. ⑤ 대상자의 보호자에게 제왕 절개 수술 후 색전증이나, 혈전성정맥염과 같은 합병증을 예방하기 위해 통증이 있더라도 조금씩 움직여 전신 순환을 촉진해 회복을 도울 수 있도록 교육하였으며 일어설 때는 갑자기 서면 어지러울 수 있기 때문에 침상에 걸터앉아 다리를 흔들다가 천천히 일어서며 언제든 도움을 받을 수 있도록 지도했다. 처음에는 너무 아파 움직이지 못하겠다 하셨지만 서서히 보호자의 도움을 받아 스스로 폴대로 지지해 천천히 보행하는 모습을 관찰했다. 간호평가 단기목표: (1)13PM 진통제 케토신 1ⓐ 투여→1시간 후 NRS 6점으로 통증 조금 완화 ▶달성 (2)(1/4→1/5)1일 후 휠체어가 아닌 대상자 스스로 폴대로 지지해 천천히 보행 ▶달성 장기목표: (1) 대상자는 4박 5일 (1/4~1/8) 입원 기간 동안 (1/5)부터 퇴원일까지 NRS 3점 이하로 유지 ▶달성 (2) (1/5)부터 대상자 스스로 천천히 보행하였으며 (1/7)부터 어떠한지지 없이 스스로 보행함 ▶달성 간호진단 2 : 제왕절개 부위 및 유치도뇨관 삽입과 관련된 감염 위험성 간호사정 ?주관적자료: “소변줄 언제 ?好? 소변이 마려운 느낌이에요.” ?객관적자료: (1)대상자는 제왕절개 수술 시행 (2) 배출량이 적어 foley catheter 유지 중 (3) OP site clear (4) WBC: 11.29 PLT: 131 → 혈액학 검사 상 (분만 후 정상적인 변화로 간주) 감염 지표가 약간 상승 (5) Vital sign: BP 120/80mmHg- PR 194회/min- BT 37.4℃ →대상자의 맥박과 체온이 약간 상승 (3) 대상자가 산후감염의 예방법에 대해 1가지 이상 말할 수 있도록 교육한다. 간호 수행 ① 하루에 매 듀티때마다 V/S을 측정했다. 대상자에게서 과호흡이나 빈맥이 크게 확인되지 않았으나 진통제 투여 등 약물적 중재 후 점진적으로 더욱 안정되는 것을 확인했다. ▶V/S 측정결과 일부 날짜 시간 BP p BT 1/4 11:00 130/80 82 37.4 17:00 120/80 94 38.2 1/5 06:00 120/90 86 37.6 11:00 120/80 78 37.1 17:00 110/80 72 37.0 ② 수술부위의 발적, 통증, 부종, 열감 등을 사정했다. 대상자는 수술 부위 통증은 있었으나 절개로 인한 조직 손상으로 유발된 통증으로 보이며 수술 부위는 깔끔하고 국소적인 감염 증상은 관찰되지 않았다. 간호 수행 ③POD#0에 절반 정도 적신 산모용 패드 2회 교체했으며 적색 오로가 배출되었다. 이후 점차 색은 옅어지고 양은 줄어드는 정상적 변화를 보였다. 추가로 대상자에게 ‘울컥울컥‘ 쏟아지듯이 나오는 느낌이 들거나 패드가 흠뻑 젖는 느낌이 있다면 패드를 버리지 말고 바로 간호사를 호출해달라고 말씀드렸다. 자궁 내 감염의 징후인 암적색, 악취나는 농성 오로 증상은 없었다. ④ foley catheter를 24시간 유지하는 동안 소변이 지속적으로 나오는지 확인하고 양상을 확인했다. 소변은 맑고 연노란색이며 찌꺼기는 없었지만 소변량이 충분하지 않아 라식스 20mg을 투여하였고 그 이후 원활하게 배출되어 foley 제거 후 자가배뇨를 확인했다. ⑤예방적으로 항생제를 N/S에 녹여 IV로 투여하였고 유의미한 부작용은 관찰되지 않았다. ▷처방: Cefazoline Inj. 1g IV 간호평가 단기목표: (1)3일 안에 혈액학 검사 상의 감염 지표가 정상 범위에서 확인 → WBC : 10.98, PLT : 158로 약간 상승 됨. 정상치에 가까운 수치로 유의미한 이상소견X ▶부분 달성 (2) 3일 안에 대상자의 체온이 37.2℃ 미만에서 유지 ▶달성 (3)대상자달성

의/약학| 2025.03.21| 6페이지| 2,000원| 조회(79)

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