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뇌경색 케이스스터디 A+ 받고 서울대 교수님한테 칭찬 받은 케이스 진단 5개, 과정 3개

1. 주관적 객관적 자료수집1) 일반 간호력(1) 개인력성명: 000성별: F연령: 89교육정도: 알 수 없음주소: -학력: 알 수 없음경제수준: 지원 불필요종교: 알 수 없음입원일자: 2025년 9월 9일입원경로: □ 병실 ■ 응급실정보제공자: 본인진단명: Cerebral infarction(2) 현병력9월 9일 오후 9시 이후 dysarthria, Rt facial palsy, Rt arm weakness 증상 지속되어 본원 ER 통해 adm(3) 과거력(과거 질병력, 입원경험, 수술경험, 정기검진)고혈압, DM(20년 전), ESRD (25년 3월)(4) 가족력 ■ 무 □ 유2) 간호사정(1) 신체검진① 활력징후체온 36.0 ℃, 신인경성 발한 : ■ 아니오 □ 예호흡 16 회/분,양상 : ■ 정상 □ apnea □ metabolic hyperventilation □ neurogenic hyperventilation□ Kusmaul breathing □ tachypnea □ ataxic(biot's) respiration □ retraction□ Cheyne-stokes respiration호흡음 : ■ 정상 □ 저하 □ rale □ wheezing □ pleural friction rub □ grunting□ 청진 안됨: 부위호흡보조기구 : ■ 무 □ 유: □intubation □ tracheostomy □ IPPB □ nebulizer □ ventilator□ ambu bag산소공급 : ■ 무 □ 유: □ 비캐뉼라 □ 비카테터 □ 산소마스크 □ ventrimask□ 기타혈압 131 / 95 mmHg, 심음: ■ 정상 □ 잡음심전도 모니터 : ■ 아니오 □ 예인공 심박동기 착용 : ■ 아니오 □ 예맥박 78 회/분, 부정맥: ■ 무 □ 유② 의식의식수준 : ■ alert □ drowsy □ stupor □ semicoma □ comaGCS : eye opening 3 점 moter response 4점 verbal response 2점총점 9 점지남력:-1000-1520-1350-600체중45.6---3. 수액요법수액명날짜임상적 의의(참고문헌)0.9% N/S 500mLHD #2-HD #7?수분 및 전해질 공급?순환혈류량 유지 및 회복?기본 수액 요법아모노신 에이주 4mLHD #2-HD #7?피로 회복 및 간 기능 개선?혈압 강하 및 심혈관계 기능 개선?두부 외상 후유증 개선뮤라틱주 600mg/6mLHD #2-HD #7?점액 용해 및 가래 배출 촉진?아세트아미노펜 중독 해독세레브로리건주 2152mg/10mLHD #2-HD #7?뇌 기능 개선 및 뇌 손상 후유증 치료?뇌 신경세포 보호 및 재생0.9% N/S 100mLHD #2-HD #7?수분 및 전해질 공급?순환혈류량 유지 및 회복?기본 수액 요법노바스탄 하이주 10mg/2mLHD #2?항응고 작용 및 혈전증 치료?동맥 페색증에 의한 통증 및 궤양 치료가스터주사액 20mgHD #2-HD #7?위산 분비 억제?상부 소화관 출혈 억제?위염, 위궤양 치료 및 예방4. 식이요법식이명HD #1HD #2HD #3HD #4HD #5임상적 의의(참고문헌)당뇨식이-당뇨식이(밥): 1800Kcal당뇨식이(밥): 1800Kcal당뇨식이(죽): 1800Kcal당뇨식이(죽): 1800Kcal당뇨병의 식이요법-정상에 가까운 혈당을 유지함.- 적절한 혈중지질 농도를 유지함.- 합병증을 예방하거나 최대한으로 지연시킴.NPO------날짜날짜식이명HD #6HD #7HD #8HD #9임상적 의의(참고문헌)당뇨식이당뇨식이(밥): 1800Kcal당뇨식이(밥): 1800Kcal당뇨식이(죽): 1800Kcal당뇨식이(죽): 1800Kcal당뇨병의 식이요법-정상에 가까운 혈당을 유지함.- 적절한 혈중지질 농도를 유지함.- 합병증을 예방하거나 최대한으로 지연시킴.NPO-----3. 약물요법약명(상품명)분류투여기간약리작용부작용간호아스피린장용정 100mg항혈전제HD #2-HD #4혈소판의 응집을 억제하여 혈전(피떡)이 형성되는 것을 막는 항혈전제이다. 따라서 심근경색이나 뇌경색과 같은 질환을 예방하고 재발 #3-HD #9만성 신장 질환 환자를 위한 복합 비타민제이다. 신장 기능이 저하된 환자는 수용성 비타민(비타민 B군, 비타민 C)이 쉽게 배출되어 결핍되기 쉽다. 이 약은 이러한 비타민을 보충하여 신장 질환으로 인한 육체 피로나 체력 저하를 개선하는 데 도움을 준다.알레르기 반응비타민제이므로 특별한 부작용은 드물지만, 혹시 모를 알레르기 반응(두드러기, 가려움증 등)이 나타나는지 관찰해야 한다. 또한, 환자의 전반적인 영양 상태와 피로도 변화를 사정하여 약물의 효과를 평가한다. 다른 약물과 상호작용 가능성이 낮아 안전하게 복용할 수 있다.아달라트 OROS정 30mg칼슘 통로 차단제,혈압 강하제HD #3-HD #9혈관을 수축시키는 칼슘의 이동을 막아 혈관을 확장하고 혈압을 낮춘다. 고혈압과 협심증 치료에 사용되며, 서서히 약물이 방출되도록 설계된 서방정이다.두통, 어지러움, 부종, 안면 홍조, 심계항진혈압을 낮추는 작용을 하므로 환자의 혈압과 맥박을 주기적으로 측정하고 기록해야 한다. 어지러움을 유발할 수 있어 낙상 위험이 높아지므로 환자에게 주의를 주고, 특히 갑자기 자세를 바꾸지 않도록 교육한다. 서방정으로 되어 있어 약물을 씹거나 부수면 안 되고, 그대로 삼키도록 설명해야 한다.Mosaren tab소화관 운동 조절제HD #3-HD #9소화관의 세로토닌 수용체에 작용하여 위와 장의 운동을 촉진하는 역할을 한다. 이를 통해 만성 위염으로 인한 소화불량, 속쓰림, 구역 등의 증상을 개선하는 데 사용된다.복부 팽만, 설사, 오심, 구토위장 운동을 촉진하므로, 투여 후 환자의 소화기 증상(소화불량, 속쓰림 등)이 개선되는지 사정해야 한다. 변비나 설사 등 배변 습관에 변화가 생기지는 않는지 확인하는 것도 중요하다.Stablon tab항우울제HD #3-HD #9뇌의 신경전달물질인 세로토닌의 재흡수를 촉진하여 우울한 기분을 개선하는 데 사용된다. 우울증, 불안, 신체 증상을 동반한 우울증 등 다양한 우울 증상 치료에 효과를 보인다.식욕부진, 구역, 복통, 불안, 어지 빈혈이 있음.HB▼ 10.2정상치: 12~16 g/dL▲ 탈수, 적혈구 증가증▼ 빈혈▶ ESRD로 인해 신장에서 적혈구 생성을 촉진하는 호르몬(Erythropoietin) 분비가 감소하여 나타나는 만성 신질환성 빈혈이 있음.Hct▼ 30.6정상치: 37~47%▲ 탈수, 적혈구 증가증▼ 혈빈혈▶ ESRD로 인해 신장에서 적혈구 생성을 촉진하는 호르몬(Erythropoietin) 분비가 감소하여 나타나는 만성 신질환성 빈혈이 있음.PLT count171정상치: 130~450▲ 외상, 심장병, 만성췌장염▼ 바이러스 감염, 폐렴, 알러지염증 및 화학검사검사명9/10임상적 의의CRP0.05정상치: 0.5 mg/dL 미만▲ 급성 염증, 감염Amytase▲ 121정상치: 28~100▲ 췌장염▼ 췌장질환, 췌장에 염증이나 악성종양▶ 신장을 통해 배설되는 효소인데ESRD로 인해 배설 기능이 저하되어 혈중 농도가 상승함.Lipase▲ 162정상치: 13~60▲ 만성 신부전, 장 폐쇄, 위장 천공▼ 췌장기능의 심각한 저하, 만성적인 췌장 손상▶ 신장을 통해 배설되는 효소인데ESRD로 인해 배설 기능이 저하되어 혈중 농도가 상승함.HbA1C▲ 6.1정상치: 4.0~6.0%▲ 당뇨병 진단 및 관리▶ DM이 잘 조절되고 있지 않음을 알 수 있음.BST▲ 151정상치: 공복 시 70~100mg/dL▲ 당뇨병, 스트레스, 감염▼ 저혈당▶ DM이 잘 조절되고 있지 않음을 알 수 있음.TSH▲ 7.030정상치: 0.5~5.0 mIU/L▲ 갑상선 기능 저하증▼ 갑상선 기능 항진증▶ 갑상선 호르몬의 대사와 배설에 중요한 역할을 하는 신장 능력이 저하되어 갑상선 기능 저하증이 발생되기 쉬움.지질 및 전해질 검사검사명9/10임상적 의의HDL55정상치: 40mg/dL 이상LDL52정상치: 100mg/dL 미만Na141정상치: 135~145 mEq/L▲ 탈수, 신장 기능 이상, 내분비 질환▼ 과도한 수분 섭취, 구토, 설사, 이뇨제 사용K4.3정상치: 3.5~5.0 mEq/L▲ 탈수, 신장 기능 이상등이 나타난다. 두개내압 상승으로 대상부전이 시작될 때 체온은 상승한다.2. 두개내압 상승 시 대뇌겉질에 산소공급이 감소되어 의식수준이 저하된다. 의식상태는 GCS로 평가한다.3. 뇌관류 유지를 위해 두개내압 상승의 증상인 두통, 오심, 구토, 의식 저하가 있는지 확인한다. 두개내압 상승 초기에는 아침에 두통이 심하며 구토는 흔하지 않지만, 뇌간의 압력으로 인해 나타날 수 있다.4. 뇌로부터의 정맥환류를 촉진하기 위해 침상 높이를 30°로 유지시킨다.5. 뇌관류 유지를 위해 정서적 스트레스를 피하게 하고 조용한 환경을 제공한다.6. 충분한 휴식은 환자의 피로를 줄이고, 혈압을 안정시키는 데 도움이 되어 뇌혈류량을 증가시킬 수 있다.수행1. 대상자의 V/S과 산소포화도를 측정했다.-> 위에 바이탈표를 참고하면 된다.2. 대상자의 의식수준을 사정하였다.9/99/119/13의식수준AlertAlertAlertGCSEye opening334Motor responese445Verbal respone2333. 대상자에게 두개내압 상승의 증상이 나타나는지 사정하였다.→ 라운딩시 대상자는 두통, 오심, 구토, 의식 저하가 나타나지 않았음을 확인하였다.4. 침상 머리를 30°로 상승시킨 자세를 취해줬다.→ 침상의 머리를 30°로 천천히 상승시키고 안정을 취하도록 설명을 하였다.5. 주변 자극을 최소화하고 차분한 환경에서 침상안정을 하도록 하였다.→ 대상자 주변의 소음의 원인을 찾고 조명을 조절하여 적절한 밝기를 유지하였다. 침상안정을 취하도록 하였다.6. 환자에게 충분한 휴식을 취하도록 하였다.→ 한 번에 수행할 수 있는 간호를 수행하여 여러 번 대상자를 자극하거나 깨우지 않아 충분한 휴식을 취할 수 있게 하였다.평가장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 두개내압 상승의 증상인 혈압 상승, 두통, 오심, 구토, 의식 저하를 보이지 않는다. (미달성)-> 대상자는 대상자는 퇴원 계획이 미정이며 지속적인 관찰이 필요하다.단기목표 ① 대상자는 2일 이내에 SBP가 160mmHg 이상 되지

의/약학| 2026.02.08| 18페이지| 4,000원| 조회(20)

뇌경색, A+ 보장, 성인간호학 외과실습

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정신간호학 실습 케이스 A+ 보장 칭찬 엄청 받음 진단 2개

1. 정신상태검진(1) 일반적 정보성별/나이여성/ 15y4m결혼상태무학력초졸(중학생)종교천주교직업중학생경제상태중하입원경로도보, 응급, 동의입원입원일시-면담일시(SN이 면담한 날짜)-정보제공자본인의학적 진단(DSM-5-Tr)(주) Conduct disorder, unspecified 상세불명의 행동장애(부) Attention deficit hyperactivity disorder 과다활동성 주의력 결핍 장애(부) Bipolar affective disorder, unspecified 상세불명의 양극성 정동장애(부) Moderate depressive episode 중증도 우울에피소드(부) Panic attach 공황발작(2) 현재의 병력(History of Present Illness)발병당시주증상우울감, 자해충동, 자살사고로 인해 7/31~8/19일까지 입원하였다가 퇴원 요구하여 보호자 상의 하에 낮병동 자의입원 시행하였음. 8/17 병실에 있는 휴지통 뚜껑을 부숴 조각으로 자해시도하였음. 이 때 의료진 지시 하에 격리강박(안정실)을 시행하였음. 울며 흥분한 상태로 매트리스 커버 벗겨 매트리스 고무줄로 목을 조르려고 시도하여 당직 전문의 처방하 격리 시행하였음. 내원 당일 낮병동 등교 위해 어머니가 잔소리하자 자살사고 표현하였으며, 금일 오후 4시경 우울감이 지속되어 낮병동 수업 참여 어려워 수업 중 나와 커터칼로 양팔 전완부위 긁어 자해 후 스스로 경찰에 신고하였음. 낮병동 다니던 중 8/21 우울감, 자해 충동, 자살사고가 발생하였으며, 본원 밖에서 커터칼을 구매하여 1층 로비에서 과거 자해 했던 wound를 긁고 자해 시행하였고, 스스로 학교 전담 경찰에게 신고하여 보호자, 주치의 상의 하에 32병동 보호입원 시행하였음.면담당시주증상자해충동, 자살사고는 8/25부터 조금씩 줄고 있다고 하였음. 하지만 우울감과 공황은 계속 있다고 하였음. 8/27 본원 학교인 참다울학교에서 수업을 듣던 중 공황이 심하게 와 병동으로 올라왔음. 면담 당시 본인은 최근 자살,가?”에 대한 정체성에 대해 고민하여 자아정체감을 형성하게 되나 자아에 대한 갈등이 해결되지 않으면 정체성의 혼란을 경험함.중학교 2학년 때 같은 반 학우에게 장난을 많이 쳐 환모는 전화를 많이 받았음. 환부 사망 뒤 몇 달은 지각, 무단조퇴 없이 다녔지만, 2학기 시작 후 지각, 무단결근이 많아졌음. 또한 이 때 SNS 가출팸에 들어가 가출, 자해, 자살시도, 음주, 흡연을 시작하게 되었음.현재 병동 내사회적 관계허00님과 친하였고, 강00님이랑도 친하게 지내고 있었음. 하지만 허00님과 강00님의 사이가 안 좋아지게 되었음. 이 과정에서 중간에 끼게 되었고 스트레스를 많이 받게 됨. 허00님이 강00님에 대한 뒷담화를 하게 되어 둘의 사이는 더 악화되었음. 이때 허00님이 환자에게 강00님과 ‘놀지 말라, 쟤 이상하다.’ 라는 식으로 이야기를 하여 잠시 강00님과 사이가 멀어졌지만 허00님이 욕, 뒷담화를 하며 화도 많이 내는 모습을 본 뒤 강00님과 풀고 싶어 편지를 통해 사과하며 강00님과 다시 친하게 지냈음. 자연스레 허00님과의 사이가 멀어졌음. 하지만 강00님이 퇴원한 뒤로 병동에서 친한 환자가 사라짐. 그러나 병동 사람들과는 인사하며 지내지만 딱히 말을 많이 하는 환자는 없음.(6) 정신상태사정(Mental Status Examination)G/A(Generalappearance)외모1) 키 151.4cm에 체중은 42.3kg으로 BMI 지수 18.4 약간 마른 편임.2) 피부색은 어두운 편이며 피부에 여드름은 없음.3) 머리를 묶을 때가 종종 있으며 풀었을 때 가슴 정도까지 오는 긴머리였지만 8/28 병동에 미용사가 와 쇄골 길이까지 자름. 눈 정도까지 오는 앞머리를 가짐. 머리가 약간 엉키긴 하였음.4) 무쌍커풀이며 눈동장 색은 고동색, 크기는 보통 정도에 속함. 눈썹은 숱이 없으며 연한 검정색으로 보임.복장환자복만 입고 생활하며 병원에서 구입한 삼선슬리퍼만 신고 다님.위생상태1) 2일에 1회 샤워를 함.2) 양치는 자주 하지 않고 세수도 잘책하자는 방안을 제시함.□ 부적절한 ■ 적절한1) 자신이 우울한 이유, 자신이 불안한 이유를 정확히 인식하지 못하고 있음.□ 둔마 □무미건조 □ 불안정 ■ 제한적인행동(behavior)1) 타인의 말이나 행동을 그대로 따라하는 경향이 없으며, 말을 하면 요구에 맞게 행동을 한다. 또한 같은 행동을 반복하지 않으며, 자신이 하고 싶은 행동을 한다.□ 과잉행동 □ 행동저하 □반복장애□ 자동증 □ 거부증 □ 강박적 행동인지(cognition)지남력? 시간( 유 ) 장소 ( 유 ) 사람 ( 유 )기억력? 과거기억: 바로 직전 대통령이 누군지 물었을 때 정확하게 대답함.■ intact □ impaired? 최근: 오늘 아침에 뭐 드셨냐고 여쭤봤을 때 오늘의 메뉴를 정확히 말함.■ intact □ impaired? 즉각 기억 및 회상: 학생 간호사 선생님 이름을 알려주고 5분 뒤 물어봤을 때 기억함.■ intact □ impaired주의집중?학생 간호사와 숫제 게임인 루미큐브 1등을 함.■ intact □ impaired추상적 사고? “누워서 떡 먹기”의 뜻을 물어봤을 때 올바른 대답을 함.-> “쉽다는 뜻이죠.”■ intact □ impaired판단력? “영화관에서 영화를 보는데 연기가 나면 어떻게 할 것인가요?” 질문을 함-> “당연히 불 나는 줄 알고 나가겠죠.”■ intact □ impaired병식(insight)□ 1병을 완전히 부정하는 수준□ 2병을 어느 정도 인식하고 도움이 필요하다는 것을 알지만 동시에 그렇지 않다고 부인하는 수준■ 3병은 인식하나, 원인을 기질적 요인이나 외적 요인으로 돌림□ 4병이 있음을 알지만, 그 원인에 환자 자신 속에 있는 무엇인가 알 수 없는 것 때문이라고 여김□ 5지적통찰: 병이 있고, 환자 자신의 문제로 적응에 실패하고 있음을 인식하지만, 행동 변화를 초래하지는 못하는 지적인 병식□ 6진실된 감정적 통찰: 행동변화를 가지고 오게 되는 진실한 감정적 병식환자의 상태자신의 진단인 우울, 불안, 공황, 자해에 대해서 알고 있다. 하생기고 있어요.”“책을 읽으면 자존감이 생기는 것 같아요. 자존감이 떨어지거나 우울, 공황, 불안이 오면 꼭 책을 읽으려고요.”“전에는 소심하고 부정적이었어요.”-> 자존감이 낮지만, 증진 위해 노력 중임.(3) 성정체성 및 성 역할(sex identify, sex role): “저는 남자친구가 있어요. 너무 좋아요.”“저 병원 퇴원할 때까지 기다려준대요. 빨리 퇴원했으면 좋겠어요.”-> 자신이 여성임을 지각하고 있으며 개인의 성과 관련한 문화적 특성을 문제 없이 인식하고 있음.4. 사회 경제적 기능 사정(1) 사회적 기능: 올 해 들어 학교 가기 싫어하며 무단결석 자주하기 시작하였음. 친구들과 다투는 등의 문제행동이 보이기 시작하였고, 보이기 시작 이후 가출하여 비행청소년과 어울리고 학교에서 친구들과 싸워 학교폭력위원회 가해자 신분으로 처벌 받는 등의 비행 활동이 시작하였음. 또한 며칠 전부터 학교 친구와 연락이 되지 않는 건에 대하여 본인에 대한 나쁜 소문(= 학교 평판이 떨어질 것 같다는 생각)이 퍼질 것 같다는 걱정에 불안 및 자해행동을 하였음.(2) 경제적 기능: 아버지가 죽고 난 뒤 어머니가 가장의 역할을 함. 어린이집 보조 교사로 일을 하고 있으며 오빠는 고3으로 돈을 벌고 있지 않음. 경제상태는 중하임.5. 환자의 지지체계A. 가족① 동거하며 돌보는 사람: 모, 오빠② 환자를 포함한 동거가족: 모, 오빠③ 월 2회 이상 다니는 단체나 모임: 무④ 교우관계: 친구는 거의 없고, 남자친구가 있음⑤ 자기를 돌보아 주는 가족에 대한 만족 정도: 모에게 불만이 있음. 자신에게 너무 막말을 할 때가 있어 불만이 있었음. 하지만 오빠는 만족스러움.B. 사회적 지지체계: 무6. 심리검사 및 임상검사 결과(1) ① 2025. 8. 21(입원 시): 40점: 현실검증력과 의사소통에서의 장애 (예: 말이 비논리적이고, 모호하고, 부적절함) 또는 일이나 학교, 가족 관계, 판단, 사고, 정서 등 여러 방면에서 주요 손상이 있음)(2) ① 2025. 08. 21(입원 관련된 자해 위험성사정(객관적, 주관적)간호진단(version 제시, 정의)간호목표(장, 단기 목표)간호계획중재(이론적 근거)평가- 전완에 자해 흉터가 관찰된다.- 전완 흉터를 자주 긁는 모습이 관찰된다.- 자존감이 낮다고 말하는 모습이 종종 관찰된다.- “전에는 소심하고 부정적이었어요.”- “저에게는 희망이 없는 것 같았는데 희망이 생기고 있어요.”- “책을 읽으면 자존감이 생기는 것 같아요. 자존감이 떨어지거나 우울, 공황, 불안이 오면 꼭 책을 읽으려고요.”- “근데 저는 약간 자존감이 낮은 것 같아요.”- “전에는 죽고 싶었어요. 아빠를 따라가고 싶어서 자살 시도를 했었어요.”- “낮병동 다닐 때 커터칼로 손목을 그었어요.”- “다시 괜찮아졌는데 뭔가 공황이 자주 와서 종종 생각이 드는 것 같아요.”- “전에는 소심하고 부정적이었어요.”낮은 자존감과 관련된 자해 위험성(NANDA 2023, 긴장 완화를 목적으로 치명적이지 않은 손상을 입힐 의도로 조직 손상을 초래하는 행위를 일으킬 수 있는 취약한 상태)1. 대상자는 2주 내에 자해 행동 없이 지낸다.1. 대상자는 3일 이내에 자해에 대한 충동을 언어로 표현한다.2. 대상자는 2일 이내에 자신의 강점 3가지 이상을 말할 수 있다.3. 대상자는 2일 이내에 자신의 감정과 생각을 긍정적으로 언어로 표현한다.1. 대상자와 하루에 1회 30분 정도 치료적 의사소통을 통해 라포를 형성한다.2. 대상자의 자해 충동의 정도와 빈도를 면담을 통해 사정한다.3. 충동적 사고의 대처 방법에 대해 교육한다.4. 자해와 관련된 생각, 감정 표현을 제한하지 않고 마음껏 표현하게 한다.5. 미리 벌어지지 않은 일에 대해 걱정하지 않기로 구두로 이야기한다.6. 현실을 바꾸기 위해 할 수 있는 구체적인 행동을 종이에 적는다.7. 긍정적 피드백을 통해 긍정적인 자아상을 가질 수 있게 한다.8. 각기 다른 시간마다 라운딩을 실시하여 대상자의 안전을 확인하기 위해 병실을 확인한다.9. 대상자의 언어로 자해를 하지 않겠다는 이야기를 하는 다.

의/약학| 2026.02.08| 33페이지| 3,500원| 조회(27)

A+ 받음, 정신간호학실습케이스, A+ 보장, 사례로 선정됨

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