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급성경막하출혈(Acute-SDH) 문헌고찰 A+자료

ii) 문헌고찰1) 뇌졸중(1) 병태생리뇌졸중은 뇌조직관류의 방해로 발생한다. 뇌졸중은 의학적 응급상황으로, 영구적인 장애를 예방하기 위해 즉각적인 치료가 필요하다.뇌는 산소와 당분을 저장할 수 없으므로 뇌기능을 정상적으로 유지하기 위해 혈류가 지속적으로 공급되어야 한다. 또한 뇌는 이산화탄소와 같은 젖산 같은 대사산물의 제거에 중요한 역할을 하기 때문에 뇌혈류가 수 분 이상 감소하면 뇌조직이 손상을 입는다(경색, infarction). 뇌손상은 손상 받은 뇌조직의 위치와 범위에 따라 장애가 다양하게 나타난다.뇌졸중 후 뇌대사와 뇌혈류의 변화는 해당부위뿐 아니라 뇌 반대편에도 영향을 미치는데, 이러한 변화는 뇌 전반에 걸친 부종과 관류의 변화로 인해 나타난다. 환자는 뇌부종으로 인해 두개내압 상승과 이차적 뇌손상을 경험할 수도 있다.(2) 유형뇌졸중은 허혈성 뇌졸중과 출혈성 뇌졸중으로 분류하며, 허혈성 뇌졸중은 혈전성과 색전성 뇌졸중으로 구분하고, 허혈성 뇌졸중이 대부분을 차지한다.① 허혈성 뇌졸중급성허혈성 뇌졸중(acute ischemic stroke, AIS)은 혈전이나 색전에 의한 뇌동맥폐색에 의해 발생한다. 혈전에 의해 발생한 뇌졸중은 혈전성 뇌졸중, 색전에 의해 발생한 뇌졸중은 색전성 뇌졸중으로 구분한다.- 혈전성 뇌졸중: 뇌졸중의 과반수를 차지하고 두개 내 혹은 두개 외 동맥에 동맥경화가 발생하는 것과 관련이 있다.- 색전성 뇌졸중: 혈전조각이 떨어져 나와 경동맥이나 척추 기저부를 통해 뇌동맥으로 떠다니다가 발생한다.② 출혈성 뇌졸중뇌졸중의 두 번째 주요 분류는 출혈성 뇌졸중(hemorrhagic stroke)이다. 이는 혈관통합성이 깨져 출혈이 뇌조직이나 지주막하강에 발생하는 것이다.두개내출혈심각한 고혈압으로 인해 뇌조직 내 출혈이 발생하는 것이다. 상승된 혈압이 동맥벽 내 변화를 일으키고 이는 혈관파열로 이어진다. 출혈에 의해 뇌조직이 손상되어 부종이나 자극, 변위 등을 일으킬 수 있고, 이는 뇌조직에 압력을 높일 수 있다. 코카인 사용으로 갑작는 혈관손상이 주원인이며, 큰 동맥류가 작은 동맥류보다 더 잘 파열된다.동정맥기형모세혈관망이 없어 기형적 모양을 갖고 있고, 혈관벽이 얇으며, 늘어져 있는 것으로 배아기 동안 일어나는 비정상적인 발생이다. 혈관경련은 갑작스럽고 주기적인 뇌동맥 수축으로 동맥류나 동정맥기형 파열을 일으켜 출혈이나 지주막하출혈을 일으킨다. 혈관경련은 혈류가 뇌의 원위부로 도달하기 어렵게 하므로 이차성 허혈을 일으키고, 더 나아가 신경학적 손상을 초래하게 된다.2) 외상성 뇌손상(1) 병태생리외상성 뇌손상(traumatic brain injury, TBI)은 퇴행성 혹은 선천적 상태에 의해 발생한 것이 아닌 외부의 물리적 힘에 의해 발생한 뇌손상이다. 외상성 뇌손상은 인지, 운동, 감각지각 및 심리사회적 기능에 일시적 혹은 영구적 장애를 일으킬 수 있다.뇌에 직접적 또는 간접적인 기계적 힘이 가해질 때 두부손상이 나타나는데 머리 구타로 인한 것은 직접적인 손상이고, 다른 신체부위에 가해진 힘에 의한 뇌의 반동효과는 간접적인 손상이다. 뇌가 단단한 두개골 안에서 움직이면 뇌간에서 반동이 일어나고 회전하면 미만성 축삭손상이 일어난다. 뇌가 불규칙하고 날카로운 두개골의 안쪽 면으로 움직여, 멍이 들거나 찢어진다.두개강 내 뇌의 움직임이나 뒤틀림은 다양한 요인에 의해 나타날 수 있다. 이와 관련한 첫 번째 요인은 뇌가 두 개강 내에서 뇌척수액에 의해 어떻게 지지되고 있는것인가이다. 외부의 힘이 두부에 가해질 때, 두개골과 뇌막의 내부 표면이 손상된다. 두 번째 요인은 부드럽고 손상되기 쉬운 뇌조직이 얼마나 유지되고 있는가이다. 뇌손상은 두개골과 뇌에 가해지는 초기 힘과 기계적 압력이나 뇌부종과 관련된 2차 손상의 결과로 발생한다.1차 뇌손상손상 시 발생하며 둔탁하거나 관통하는 힘에 의한 조직 내 물리적 스트레스(힘)에 인해 발생한다. 1차 뇌손상은 국소적 혹은 미만성으로 분류할 수 있다. 1차 뇌손상은 또한 개방성 뇌손상과 폐쇄성 뇌손상으로 구분한다. 개방성 뇌손상은 두개골절 혹은 두개골 3) 급성경막하 출혈(1) 정의급성경막하 출혈(Acute Subdural Hemorrhage, SDH)은 뇌를 둘러싸고 있는 경막(dura)이라는 막의 안쪽에서 뇌 표면의 혈관이나 뇌와 경막 사이를 이어주는 혈관이 외상에 의해 파열되어 다량의 급성 출혈이 발생하여 뇌와 경막 사이의 경막하 공간(subdural space)에 피가 고여 뇌를 압박하는 상태로서, 흔히 뇌 실질의 타박상과 파열, 뇌내출혈을 동반한다.(2) 원인노인의 경우 낙상에 의하여 주로 발생하며 성인에서는 교통사고와 폭행에 의해 주로 발생한다. 영유아에서는 아동학대에 의한 폭행으로 발생하는 경우가 종종 있다. 머리에 대한 직접적인 충격과 함께 가속력에 의하여 회전운동량이 발생하는 경우, 뇌와 경막 사이를 이어주는 연결 혈관이 파열되어 발생하는 경우가 가장 많다. 심혈관계 질환이나 뇌혈관 질환 때문에 항응고제(anticoagulant)를 복용하는 경우 발생 빈도가 높고, 장기간 다량의 음주를 하는 경우 위험도가 증가한다.(3) 증상 및 징후급성 경막하 출혈은 가장 심각한 형태의 두부 외상으로서 많은 경우에 의식장애가 동반된다. 응급실에 도착할 때 이미 혼수상태에 있는 경우도 볼 수 있다. 초기에는 인지 기능과 지남력(사물을 가리키거나 지적할 수 있는 능력)이 저하되어 의사소통이 잘 되지 않거나 자꾸 잠을 자려는 경향을 보이기도 한다. 출혈이 계속되고 뇌 부종(cerebral edema)이 생기면서 뇌압이 증가하면 환자의 의식이 급격하게 악화되면서 반신 마비, 동공 확대, 호흡곤란 등이 나타나고 환자는 완전한 혼수상태에 빠지게 된다. 출혈이 경미하고 뇌 실질의 손상이 없는 경우 환자의 의식상태가 양호하여 두통만 호소하는 경우도 있다.흔한 증상으로는 두통, 한쪽의 위약감, 경련, 시야 장애, 언어 장애 등입니다. 출혈 초기에는 인지 기능이 저하되고, 의사소통이 잘 되지 않으며, 자꾸 잠을 자려는 모습을 보입니다. 출혈이 계속되어 뇌압이 증가하면 의식 장애가 악화되면서 반신 마비, 동공 확대, 호흡 곤균형 감각, 언어 기능, 지남력, 기억력 등을 평가하여 신경계 이상 여부를 확인한다. 이러한 초기 평가에서 경막하출혈이 의심되는 경우에는 영상의학적 검사를 통해 정확한 진단을 시행한다. 그중에서도 가장 기본적이고 신속한 영상검사인 뇌 전산화단층촬영(CT)은 급성 경막하출혈을 진단하는 데 가장 효과적이며, 출혈의 위치와 양, 해부학적 변화 여부를 파악할 수 있다.또한 뇌 실질 내 손상(예: 좌상, 열상), 뇌내출혈 등의 동반 여부와 함께, 뇌부종의 정도 및 뇌압 상승으로 인한 뇌 구조의 변위(shift)도 확인할 수 있어 치료 방침 결정에 중요한 정보를 제공한다.필요 시 자기공명영상(MRI)을 추가적으로 시행하여, CT에서 잘 보이지 않는 만성 출혈이나 정밀한 구조 변화를 확인할 수 있다.구분내용목적활력징후 측정혈압, 맥박, 호흡 등생리적 변화 및 뇌압 상승 여부 확인신경학적 사정시야, 동공 반응, 반사, 언어, 균형, 지남력, 기억력 등신경학적 손상 정도 사정CT (전산화단층촬영)뇌출혈 위치 및 양, 구조 이상, 뇌부종, 동반 손상 등 확인급성 경막하출혈 진단의 1차적, 필수적 검사MRI (자기공명영상)만성 출혈, 세부 구조 변화 확인필요 시 정밀 진단 보조수단(5) 치료경막하출혈의 치료는 환자의 의식 수준, 신경학적 상태, 출혈의 양과 위치, 두개내압 변화 등을 종합적으로 고려하여 결정하며, 크게 보존적 치료와 수술적 치료로 나뉜다.보존적 치료는 출혈량이 적고 증상이 경미하거나 안정적인 환자에게 적용되며, 주로 의식 상태, 신경학적 변화, 활력징후 등을 면밀히 관찰하면서 뇌압 상승을 예방하는 데 중점을 둔다.반면, 수술적 치료는 출혈량이 많거나 의식 저하, 국소신경학적 악화, 두개내압 상승 등의 소견이 있을 경우에 시행되며, 혈종을 제거하고 뇌압을 낮추기 위한 다양한 수술적 접근이 포함된다.보존적 치료검사 결과 출혈량이 적고 환자의 전신 상태 및 신경학적 징후가 안정적인 경우에는 수술적 치료 없이 보존적 치료로 경과를 관찰한다. 이 경우, 환자의 의식 수준 .수술적 치료수술명적응증수술 방법천공 배액술출혈량이 적거나 중등도이며, 신경학적 상태가 비교적 안정적인 경우에 시행한다.두개골에 작은 구멍을 뚫어 경막하 공간의 혈종을 배액하는 방법으로, 가장 기본적이고 간단한 경막하출혈 수술 중 하나이다. 빠르게 혈종을 배출하여 뇌압을 낮출 수 있으며, 출혈이 국소적일 경우 효과적이다.개두술혈종의 양이 많거나 burr hole만으로는 충분한 배액이 어려운 경우, 또는 신경학적 증상이 빠르게 악화되는 경우에 시행한다.두개골의 일부를 절제하여 혈종을 직접 시야 하에 제거하는 방법이다. 혈종을 완전히 제거하고, 출혈 부위를 직접 확인하여 지혈할 수 있다는 장점이 있다. 경우에 따라 배액관을 삽입하고 dural tenting 등을 시행하여 재출혈과 뇌압 상승을 방지한다.감압 개두술심한 뇌부종으로 두개내압이 급격히 상승하고, 뇌탈출(herniation) 위험이 있는 중증 환자에게 시행한다.두개골의 넓은 부위를 절제하여 뇌가 부풀 공간을 확보하는 수술이다. 생명을 구하기 위한 응급 감압 수단으로 시행되며, 수술 후에는 일정 기간 후에 절제한 두개골을 다시 복원하는 두개성형술(cranioplasty)을 시행한다. 주로 예후가 불량하거나 위급한 상황에서 선택되는 방법이다.환자의 의식이 저하되고 있으며 전산화 단층촬영에서 출혈량이 상당하여 뇌가 압박을 받는 소견이 보인다면 수술적 치료가 필요하다. 일반적으로 두개골과 경막을 열고 응고된 혈괴(血塊)를 제거하여 뇌에 대한 압박을 풀어주는 수술을 하며, 심한 경우 혈괴를 제거하더라도 뇌 부종이 계속 진행되어 뇌압이 올라가는 경우가 많으므로 인조 경막을 써서 경막을 여유 있게 봉합하고 그 위에 두개골을 닫지 않고 피부만 봉합하여 압력을 줄여주는 감압술을 하기도 한다.뇌 실질의 손상이 심하고 뇌부종이 너무 심하여 조절되지 않을 때는 대뇌의 일부를 제거하여 뇌의 부피와 압력을 줄이는 뇌엽 절제수술(lobectomy)을 병행하기도 한다. 이 경우 수술 후에도 마취 상태를 유지하면서 뇌압을 낮추는 약물을찰한다.

의/약학| 2025.07.14| 6페이지| 2,500원| 조회(89)

신경계, 성인간호학, sdh, 문헌고찰, 경막하출혈

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급성 림프모구성 백혈병 간호과정 A+ 간호진단 5개 간호과정 3개 간호중재 각 6개 이상

급성 림프모구성 백혈병 ALL간호과정목차Ⅰ. 서론 및 문헌고찰 생략Ⅱ. 간호력Ⅲ. 신체검진Ⅳ. 검사소견① 일반혈액검사② 일반화학검사③ ABGAⅤ. Problem ListⅥ. 우선순위Ⅶ. 간호진단 및 간호과정의 적용* 참고문헌Ⅱ. 간호력성명: 이OO성별: F연령: 40학력: 고졸경제 수준: 중종교: 무교입원일자: 2024.03.25입원경로: 외래정보제공자: 가족진단명: ALL 급성 림프모구성 백혈병키: 165.0cm체중: 88.6kg1) 입원과 관련된 정보□ 활력징후 : 입원 당시체온(BT) : 36.3 호흡(RR): 12회/분맥박(PR) : 79회/분 혈압(BP): 115/75 mmHg□ 현병력① 발병 당시부터 현재 입원하고 있는 병원에 오기 전까지 상황general weakness for a week대상자의 의식은 명료한 상태임내원 1주일 전부터 꼬이는 듯한 복부 통증 시작, 전신에 힘 없고, fever 동반 됨NRS 사정 결과 5점으로 중등도의 통증을 호소함② 현 시점에서 주 호소#AlloSCT 골수이식을 위해 입원(동종 조혈모 세포이식 예정 환자)□ 과거력① 과거병력- S/P Hystrectomy d/t uterine myoma 자궁근종 때문에 과거 자궁절제술을 함- 허리디스크 OP 추간판탈충증 치료를 위해 실시② 입원한 경험 □무 ■ 유있다면 병명과 언제 : 2023.12.15.~2024.01.20. ALL / 2024.01.23.~2024.01.23. ALL③ 사고와 상해의 경험 ■ 무 □ 유④ 수술의 경험 □ 무 ■ 유있다면 수술명과 수술시기: 자궁절제술, 허리디스크OP⑤ 알레르기 ■ 무 □ 유있다면 종류와 관리방안:□ 가족력① 가계도 : 정보없음② 가족의 병력 : 부모, 형제 가족력 정보없음2) 일반적인 건강관리 양상① 생활습관흡연 : ■ 무 □ 과거에 했다 □ 현재 하고 있다음주 : ■ 무 □ 과거에 했다 □ 현재 하고 있다(소주 1병, 일주일에 3회)규칙적인 운동 : ■ 무 □ 유건강과 관련된 지시나 치료요법에 대한 이행정도 ■ 적극적 □ 소극tilation □ 기타호흡음 : □ 정상 □ 감소 □ 청진되지 않음 □ rale ■ wheezing□ 늑막 마찰음 □ 기타흉곽모양 정상 기침/객담 없음 객혈 없음 청색증 없음기좌호흡 없음 흉통 없음 기타 -산소투여 : ■ 아니오 □ nasal prong □ nasal catheter□ O2 mask □ ventrimask □ 기타소화기계 : 연하기능 없음 오심/구토 없음 식욕부진 있음소화장애 없음 복부팽만 없음 복 통 없음토 혈 없음 혈 변 있음 흑 색 변 있음황 달 없음 치 질 없음 변비/설사 없음장 음 없음 완화제 사용 없음기 타 없음비뇨기계 : 배뇨장애 있음 다 뇨 없음 빈 뇨 없음무 뇨 없음 혈 뇨 있음 핍 뇨 없음배뇨시간 지연 없음 급 뇨 없음 실 금 없음소변색 yellow 1일 소변량 output 참고기 타 없음근골격계 : 부 종 없음 발 적 있음 강 직 없음기 형 없음 위 축 없음 보행상태 보호자의 도움 필요근육통 또는 관절통 없음 ROM 범위 측정 어려움보조기 사용 여부 없음근 력 약함기 타 없음신경계 : 의식상태 alert 언어능력 정상 운동장애 없음감각장애 없음 경 련 없음 두 통 없음마 비 없음 반 사 정상 실 신 없음기 타 없음피부 : 피 부 색 정상 탄 력 성 떨어짐 병변여부 없음손톱/발톱 없음 발 진 없음 소 양 증 없음궤 양 없음 건조상태 없음 모발변화 없음기 타 없음혈액 : 빈 혈 없음 잦은 출혈 있음기 타 없음내분비계 : 다 음 없음 다 식 없음 다 뇨 없음전신부종 없음 기 타 없음Ⅳ. 검사소견① 일반혈액검사검사명5/135/145/165/18정상범위단위의미WBC count5.736.535.69▼3.894.37~9.6810^3/uL▲: 세균감염, 백혈병 등▼: 재생불량성 빈혈 등RBC count2.37▼2.51▼1.98▼2.19▼3.75~4.8710^6/uL▲: 다혈구혈증 등▼: 빈혈, 적혈구 생산 부족 등HB7.7▼8.2▼6.6▼7.3▼10.6~13.5g/dl▲: 울혈성 심부전, COPD▼: 빈혈, 심한 출혈, 용혈성빈혈, 골수호흡곤란, 기침, 흉통, 어지러움 또는 혼란, 구토 또는 두통▼: 호흡곤란, 피부의 청색화, 피로 및 졸음, 혼란, 얼굴부기HCO321.722.422.419.519~25mmol/L▲: 근육 약화, 지속적인 피로, 손떨림, 어지러움 또는 혼란, 손발가락의 차가운 감각▼: 호흡곤란, 두통, 복통, 피부발진, 혼란Bace Excess(ECF)-2.6▼-1.4-1.4-4.3▼-2.0~2.0mEq/L▲: 알칼로시스, 손가락의 차가움, 혼란, 주의력 저하▼: 산증, 손떨림, 졸음O2 saturation90.3▲89.2▲88.6▲97.7▲50~70%▲: 홍조, 두통, 구토 또는 어지러움, 호흡 억제▼: 호흡곤란, 피부색 변화, 손가락이나 입술의 청색화, 무기력감Hemoglobin9.3▼10▼8.5▼7.6▼12.0~16.0g/dL▲: 피부색 변화, 이로증, 기침, 두통, 부정맥, 호흡곤란▼: 피로감, 두통, 피부변색, 호흡곤란Hematocrit28▼30▼25▼23▼42~52%▲: 빈혈, 혈액응고 증가, 순환계 문제, 두통, 피로, 어지러움▼: 빈혈, 피부의 창백함, 호흡곤란, 심장 및 혈액순환 문제total CO2, calculated22.623.323.320.3▼22~28mmol/L▲: 알칼로시스 증상, 호흡억제, 구토 또는 어지러움▼: 산증증상, 호흡곤란, 심한 피로, 두통, 손발가락 차가움, 구토(3) 의학적 처치① 내과적 처치a. 식이요법■ 금식□ 일반식□ 치료식식이종류 :열량 : Kcal■ 총정맥영양(TPN)□ L-tube식이종류 :열량 : Kcalb. 약물요법상품명성분명용량용법투여방법작용부작용peniramine 4mg/2mlchlorpheniramine maleate4mgintravenousIVB알레르기성 질환(고초열, 두드러기, 가려움증, 비염 등) 증상 완화제졸음, 기관지 점액분비 증가, 관절통, 무기력, 두통, 신경과민, 어지러움, 구역, 입마름, 설사, 복통, 식욕증가, 복시 등Esroban oint 10gmupirocin30g의사지시대로X10DO피부 감염상처가 생기면 지혈이 잘 되지 않음안색이 창백함혈액응고검사 결과 응고시간이 지연됨- 혈액 검사 결과검사명5/135/145/165/18정상범위RBC count2.37▼2.51▼1.98▼2.19▼3.75~4.87HB7.7▼8.2▼6.6▼7.3▼10.6~13.5Hematocrit22.7▼23.5▼19.1▼21.5▼32.9~41.2platelet count10▼14▼15▼10▼130~400aPTT 수치 결과5/135/14정상범위aPTT87.4▲87.5▲30.7~43.0PT(sec)16.1▲16.5▲12.3~14혈소판 저하와 관련된 출혈 위험성실제적 문제열감이 있음체온과 맥박이 높게 측정됨[주관적 자료, Subjective data]- “머리가 너무 뜨거워요, 열 좀 재주세요.”“창문 좀 열어주세요.”“너무 더워요”[객관적 자료, Objective data]열감이 mild하게 있음대상자의 피부를 촉진했을 때 뜨겁고 거칠어짐을 느낌활력징후 측정시 체온과 맥박이 정상보다 높게 측정됨5/16시간08:0011:0012:3015:00BT37.1▲38.3▲38.2▲37.8▲PR103▲123▲110▲108▲RR12121212BP109/66111/61101/62112/62SPO296959594염증반응과 관련된 고체온잠재적 문제산소포화도가 낮게 측정됨[주관적 자료, Subjective data]“너무 불안해요.”“수혈을 왜 하는 거에요?”[객관적 자료, Objective data]혈액검사 결과검사명5/135/145/165/18정상범위RBC count2.37▼2.51▼1.98▼2.19▼3.75~4.87HB7.7▼8.2▼6.6▼7.3▼10.6~13.5Hematocrit22.7▼23.5▼19.1▼21.5▼32.9~41.2platelet count10▼14▼15▼10▼130~400-aPTT 수치5/135/14정상범위aPTT87.4▲87.5▲30.7~43.0PT(sec)16.1▲16.5▲12.3~14수혈에 대한 지식부족과 관련된 불안Ⅵ. 우선순위간호진단우선순위 설정 기준（5점 척도)우선순위시급2024.05.23.목 미달성)대상자의 퇴원이 아직 예정되지 않았으며, 혈액검사 결과가 정상범위 내로 돌아오지 않았지만 RBC count, HB, Hematocrit, PLT가 모두 유지 혹은 증가하였다.검사명5/205/215/22정상범위RBC count2.57▼2.81▼2.48▼3.75~4.87HB8.1▼8.5▼8.4▼10.6~13.5Hematocrit23.0▼23.5▼25.7▼32.9~41.2plateletcount19▼15▼18▼130~4001. 대상자는 24시간 이내에 출혈 위험 요인을 3가지 이상 식별하고 설명할 수 있다.(2024.05.23.목 달성)- 간호사가 출혈 위험 요인에 대해 물었을 때, 대상자는 “출혈 위험 요인으로 낙상, 혈소판의 감소, 출혈주의에 대한 지식부족, 간기능의 장애 등이 있다.”라고 설명하였다.2. 대상자는 72시간 이내에 대상자의 활력징후가 정상범위로 측정된다.(2024.05.23.목 미달성)대상자의 활력징후가 대부분 정상범위로 측정되었지만 맥박이 정상범위인 60~100회보다 많이 나와 단기목표를 미달성하였다.5/23시간09:0011:0013:0015:00BT37.136.836.836.5PR109▲104▲95▲107▲RR12141312BP110/61114/63118/66111/59SPO2969796973. 대상자와 보호자는 출혈 예방을 위한 수칙에 대해 3가지 이상 말하고 이를 수행한다.(2024.05.23.목 달성)출혈 예방 수칙 3가지 이상 말하여 달성하였다.#2. 부동과 관련된 피부통합성 장애진단부동과 관련된 피부통합성 장애목표장기 목표대상자는 퇴원 전까지 피부손상 회복될 것이다.단기 목표1. 대상자는 2주 뒤에 욕창 위험도 평가 점수가 13점 이상로 측정될 것이다.2. 대상자는 24시간 이내에 욕창 위험 요인을 3가지 이상 설명할 수 있다.3. 대상자는 3일 이내 욕창 부위에 감염이 발생하지 않을 것이다.계획간호 계획이론적 근거진단적1) 욕창 위험성을 매주 평가하여 점수 항목을 확인한다.2) 8시간마다 한 번씩 환자되었다.

의/약학| 2024.09.17| 35페이지| 4,000원| 조회(132)

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성인간호학 케이스스터디 pneumonia(폐렴) 간호과정 간호진단 3개 간호과정 2개(간호평가 제외) 이렇게 있어요.

폐렴 pneumonia간호과정목차1) 간호사정가. 인구학적 자료나. 방문이유(주호소)다. 현병력라. 과거력마. 가족력2) 간호과정3) 간호진단(가능한 간호진단 모두 도출)4) 간호과정 적용* 참고문헌a) 한국형 간이정신상태검사(MMSE-DS)b) 기본적인 일상생활 수행능력(ADL)c) 도구적 일상생활 수행능력(IADL)노인질환: pneumonia1) 간호사정가. 인구학적 자료정보제공자모이름정 **출생일입원일성별나이키체중1949.10.212024.01.12M76세168.0cm68.5kg나. 방문이유(주호소)열, 콧물, 기침, 가래, 호흡곤란 등다. 현병력(1) 발병(발병 시 사건, 과거발병 여부와 발병시기)2023년 12월말부터 열, 콧물, 기침, 가래, 호흡곤란 등으로 local 방문 치료로 호전되지 않아 외래 통해 입원(2) 활력징후체온 37.3℃, 맥박 120회/분, 호흡 30회/분(3) 주호소의 특성① 호소의 종류, 특성(통증: 둔한, 날카로운, 쑤시는, 타는 듯한, 방사성의, 가려운, 따끔거리는 등)가래 끼인 기침, 짙은 노란색의 끈적한 콧물② 부위(주호소 부위를 아동에게 물어본다)기침을 자주 하고 콧물을 흘리고 있었고 기침을 하며 얼굴이 붉어지는 것이 보임. 기침과 가래 등으로 목이 부은 것 같고, 콧물과 기침으로 인해 열도 있다고 하심③ 중증도와 일상생활(식사, 수면, 배설, 놀이)에 미치는 영향식사: 인후통과 기침, 코막힘이 있지만 일반식에 어려움은 없음수면/배설: 가래 때문에 가끔 잠에 들기 어렵다고 말함/배설량 일정함놀이: 하루에 한 번은 산책을 함④ 기간(간헐적, 지속적, 간헐적이라면 사이의 간격)간간이 코막힘이 있고 가래와 기침은 지속적이라고 함.라. 과거력(1) 과거병력: 없음(2) 입원 경험: 없음(3) 사고와 상해의 경험: 없음(4) 수술의 경험: 없음(5) 알레르기: 없음마. 가족력(1) 가족의 병력(질환, 음주, 흡연도 체크):20년 전부터 고혈압 있음7년 전부터 당뇨 있음아들은 3년 전부터 고혈압 있음2) 간호과정의미 있는 자료간호진단? 주관적 : “숨 쉴 때 너무 힘들어..”, “물 많이 먹고 가래를 뱉어보세요.”(간호사), “너무 힘들어서 못 뱉겠어..”? 객관적 :- 가래를 스스로 뱉지 못함- suction 시행을 하면 가래가 많이 나옴기관지 내 분비물과 관련된 비효율적 호흡양상? 주관적 : “할아버지, 목에 가래 많아요?”(간호사), “많아..”, “목에 가래 빼니까 숨 쉬기 편해요?”, “응”(환자)? 객관적 :- O2 공급 전 환자의 ABGA 결과 PO2가 28.0이였음- suction시 많은 양의 노란 가래가 나옴가래와 산소공급저하로 발생하는 산소운반 저하와 관련된 가스교환장애? 주관적 : “배고파..”, “밥은 언제 먹어..”, “그만 먹을래”? 객관적 :- “배고프다”라는 말을 자주 함- 식사를 시작하게 되면 얼마 먹지 않고 배부르다고 함식욕 부진과 관련된 영양부족- 간호과정 적용3) 간호진단(가능한 간호진단 모두 도출)간호진단 목록우선순위설정 기준척도(5점 척도)우선순위시급성영향력대상자의 요구중재효과합계기관지 내 분비물과 관련된 비효율적 호흡양상4454172가래와 산소공급저하로 발생하는 산소운반 저하와 관련된 가스교환장애5554191식욕 부진과 관련된 영양부족43341434) 간호과정 적용#1. 가래와 산소공급저하로 발생하는 산소운반 저하와 관련된 가스교환장애사정주관적 자료- “할아버지, 목에 가래 많아요?”(간호사), “많아..”- “목에 가래 빼니까 숨 쉬기 편해요?”, “응”(환자)객관적 자료- O2 공급 전 환자의 ABGA 결과 PO2가 28.0이였음- suction시 많은 양의 노란 가래가 나옴진단#1. 가래와 산소공급저하로 발생하는 산소운반 저하와 관련된 가스교환장애목표단기목표: 대상자는 2일 이내에 ABGA 검사결과가 정상범위로 돌아온다.장기목표: 대상자는 퇴원 전까지 효율적으로 기침하고 객담을 뱉어낸다.계획1. 흉부물리요법과 체위배액법을 실시한다.2. 처방에 따라 항생제를 투여한다.3. 반좌위를 취하도록 한다.4. 가습기를 환자 가까이 제공한다.수행1. 흉부물리요법과 체위배액법을 실시한다.체위 배액을 실시할 때에는 폐로부터 분비물을 배출하는 데 도움을 줄 수 있도록 적절한 각도로 몸을 기울이거나 기대야 합니다. 손바닥을 오므린 후 흉부나 등을 두들겨서 분비물을 배출할 수 있으며, 이 기법을 흉부 타격이라고 합니다. 또는, 치료사가 기계적 흉부 진동기나 고주파 흉부 발진기(높은 주파수에서 진동하여 가래를 묽게 만드는 팽창식 조끼)를 사용할 수 있습니다. 치료사는 가족 구성원에게 이러한 장치를 사용하는 방법을 교육할 수 있습니다.2. 처방에 따라 항생제를 투여한다.항생제는 폐렴에 적응증을 보인다.3. 반좌위를 취하도록 한다.반좌위는 객담배출과 호흡을 원활하게 하는 자세이다.신체 상부를 올리면 횡격막을 하강시켜 폐 확장과 폐분절의 공기가 증가되고 가래 이동과 배출을 통해 기도 청결이 유지된다.4. 가습기를 환자 가까이 제공한다.수분은 가래의 이동과 배출을 용이하게 한다.#2. 기관지 내 분비물과 관련된 비효율적 호흡 양상사정주관적 자료- “숨 쉴 때 너무 힘들어..”- “물 많이 먹고 가래를 뱉어보세요.”(간호사), “너무 힘들어서 못 뱉겠어..”객관적 자료- 가래를 스스로 뱉지 못함- suction 시행을 하면 가래가 많이 나옴진단#2 기관지 내 분비물과 관련된 비효율적 호흡 양상목표단기목표:1. 48시간 이내에 호흡 수와 호흡음이 정상으로 회복된다.2. 48시간 이내에 호흡횟수가 20회 이하로 유지된다.장기목표:1. 퇴원 전까지 환자의 호흡음이 정상이 유지되도록 한다.2. 환자 스스로 기침을 하며 객담배출을 할 수 있다.계획1. 활력징후를 매시간 측정한다.2. 기침과 심호흡을 자주하도록 교육한다.3. 처방된 산소를 투여한다.4. 수분섭취를 격려시킨다.수행

의/약학| 2024.09.18| 8페이지| 3,000원| 조회(131)

폐렴, 간호진단, 케이스, 성인간호학, 간호과정

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급성 림프모구성 백혈병 문헌고찰 A+

급성 림프모구성 백혈병 ALL문헌고찰문헌고찰A. 정의백혈병이란?백혈병은 골수와 혈액에서 발생하는 악성 종양성 질환으로, 이는 주로 백혈구의 비정상적인 증식으로 특징 지어집니다. 이러한 비정상적인 증식은 건강한 세포와 조직의 기능을 방해하며, 혈액 내의 다른 세포들과 조직들에도 영향을 미칠 수 있습니다. 백혈병은 다양한 유형으로 분류되며, 그 중 하나인 급성림프모구백혈병(ALL)은 특히 어린이와 청소년에서 발생할 확률이 높습니다. 이러한 질환은 치료의 시급성을 강조하며, 종종 항암제 치료 및 조기 간호가 필요합니다.a) FAB 분류란?골수혈 중 모세포의 존재비율이 FAB 분류에서는 30% 이상이 급성백혈병이며, WHO 분류에서는 20% 이상이 급성백혈병이다. French American British Classification의 약자로, 프랑스 · 미국 · 영국의 공동연구그룹이 제창한 것으로, 치료받지 않은 상태에서의 급성백혈병의 분류이다. FAB 분류의 가장 큰 특징은 myeloperoxidase(MPO)(호중구가 가지고 있는 것)의 유무로 골수성과 림프성을 분류한다는 점이다. ‘Myelo’란 ‘골수의’라는 의미임을 생각하면 분명하지만, 골수계 세포의 백혈구(과립구+단핵구)는 MPO를 가지고 있다. 림프모구와 적혈모구는 MPO를 갖고 있지 않다. 이와 같은 성질을 갖고 있는 MPO를 이용하여 분류하면 다음과 같다.? 모세포의 3% 이상이 MPO 반응 양성 → 급성골수성백혈병(AML)? 모세포의 3% 미만이 MPO 반응 양성 → 급성림프모구백혈병(ALL)MPO 반응이란 MPO와 반응하는 발색물질을 이용하여 모세포가 염색되는지를 보는 것으로, 모세포가 MPO 반응 양성이라면 모세포가 염색된다는 의미이다. 다음으로 AML을 M0~M7까지 분류하고, ALL을 L1~L3까지 분류한다.급성백혈병(FAB대상 정형례: 골수 정상~과형성, 모세포 30%이상)A. 급성골수성백혈병(AML)M0MPO 음성, CD13/33/EMMPO/anti-MPO 중 하나 이상 : 양성림프계 표지 : 음성M1myeloblast 90% 이상, MPO 3% 이상M2분화경향(＋). 전골수세포 이후 10% 이상M3전골수세포형 이상세포(M3V : azure 과립이 보이지 않는다)M4골수세포계와 단핵구계의 혼재(M4E0 : 비정상 eosinophil 증가)M5단핵계 80% 이상(M5a : 단핵모세포 90% 이상, M5b : 성숙 단핵구 주체)M6골수모구(비적혈모구 성분의 30% 이상)와 적혈모구(50% 이상)의 혼재M7거대핵모세포(EMPPO 양성/CD41 양성) 30% 이상B. 급성림프모구백혈병(ALL)(MPO 3%미만)L1핵소체가 불분명한 소형 림프모구가 주체L2핵소체가 명료한 대형 림프모구가 주체L3대형의 원형핵과 짙은 청색 포체에 공포를 많이 가지고 있는 림프모구가 주체M0부터 M3까지는 백혈병세포의 분화 정도로 분류하고, M4부터 M7까지는 과립구계 이외에 많은 계가 어느 것인지로 분류하고 있다. ALL은 도말표본상의 형태적인 특징으로 분류하고 있다.L1 : small, homogeneous 핵소체가 없다.- 급성림프모구백혈병(L1) 골수L2 : large, heterogenous 핵소체가 명료하다.L3 : large, homogeneous multi?vacuolatedb) FAB 분류의 M0~L3의 백혈병세포의 특징M0 : 극소분화형 골수모구백혈병 Minimally differentiated leukemiaM1 : 미분화형 골수모구백혈병 Myeloblastic leukemia without maturation:- 90% 이상이 모세포이며, 모세포의 3% 이상이 MPO 반응 양성이다.M2 : 분화형 골수모구백혈병 Myeloblastic leukemia with maturation- 모세포는 30~90%를 차지하고, 전골수세포 단계 이상으로 분화한 과립구계 세포가 10% 이상 존재한다. M2의 30~40%에서 t(8;21)의 염색체 이상을 볼 수 있는데, 이 염색체 이상을 갖고 있는 M2는 예후가 좋다. 또 M2 중에는 LAP score가 낮은 수치를 나타내는 것도 있다. 도말표본상의 특징으로서 Auer rod가 유명하다. Azure 과립의 집합체가 Auer rod이다.M3 : 급성전골수성백혈병 Acute promyelocytic leukemia : APLAzure과립이 매우 풍부한 전골수세포 모양의 이상 세포가 증식한다. M2에서 나타난 Auer rod가 다발로 존재한다. 이 Auer rod의 다발을 Faggot이라고 하는데, 이것이 발견되면 M3로 진단할 수 있다.M4 : 급성골수단핵구백혈병 Acute myelomonocytic leukemia : AMMoL과립구계와 단핵계의 2계통으로의 분화가 있다. 골수계의 모세포가 30% 이상이고, 단핵계 세포가 20% 이상 존재한다. 말초혈액에서는 단핵구 증가를 볼 수 있다(?5,000/μL).M5 : 급성단핵구백혈병 Acute monocytic leukemia : AMoL단핵모세포가 80% 이상을 차지한다. 분화의 정도에 따라 M5a(미분화형)와 M5b(분화형)로 나눌 수 있다. M5a에서는 MPO반응이 음성인 것이 많다. M4와 마찬가지로, 단핵구계 세포의 증가에 수반되어, 다음과 같은 소견을 얻을 수 있다.? 혈청 · 요중 lysozyme의 상승? NaF에 의해 억제되는 nonspecific esterase 반응 양성M4와 M5에서는 핵이 갈라지거나 겹쳐진 세포가 나타나는 경우가 있다. 핵에 균열이 있다고도 표현할 수 있다. 이 세포는 단핵구계의 세포로 특히 M5b에서 많이 보인다.M6 : 적백혈병 Erythroleukemia적혈모구가 전체 유핵세포의 50% 이상 존재하고, 모세포가 30% 이상 존재한다. M6의 적혈모구는 정상인 적혈모구와 달리, PAS 염색 양성이다. 그 밖에 PAS 염색 양성인 적혈모구를 갖는 질환에는 MDS가 있다.M7 : 거대핵구백혈병 Megakaryocytic leukemiaMPO 반응이 음성이기 때문에, ALL과의 감별을 요한다. 특히 대형인 림프모구가 주체인 L2에는 주의가 필요하다.ALL과의 감별을 명확하게 해주는 것은 전자현미경 PPO(혈소판 peroxidase)반응이 양성이라는 점과 혈소판의 표지인 CD41이 양성이라는 점이다.B. 병태생리? 병인 및 병태 형성: ALL은 주로 림프모구 선조세포에서 비롯된 악성 종양성 질환으로, 이 선조세포에서 비정상적인 림프구의 증식이 시작됩니다.? 조직 손상: 이 비정상적으로 증식한 림프구는 골수와 혈액에서 다른 건강한 세포들의 생성과 기능을 방해하며, 건강한 혈액세포들의 생성과 조직에 손상을 줍니다.? 전신적 영향: ALL은 전신적인 질병이기 때문에 다양한 장기와 조직에 영향을 미칠 수 있습니다. 이로 인해 피로, 빈혈, 무력감 등의 증상이 발생할 수 있습니다.? 면역 시스템의 약화: 암세포의 증식은 면역 시스템을 약화시키고, 이로 인해 감염 및 합병증의 위험이 증가할 수 있습니다.? 발전 및 치료: ALL은 발병 초기에 빠르게 진행되므로 조기 발견과 치료가 중요합니다. 치료법에는 항암제 치료, 방사선 치료, 골수 이식 등이 포함될 수 있습니다.이러한 과정은 ALL 환자의 상태에 따라 다르며, 종종 종양의 유형과 위치, 환자의 일반적인 건강 상태 등 여러 가지 요인에 의해 영향을 받습니다.C. 증상 및 징후급성림프모구성백혈병(ALL)은 다양한 증상과 징후를 나타낼 수 있습니다. 이러한 증상들은 일반적으로 백혈병의 진행 및 침윤 정도에 따라 달라질 수 있습니다. 여기에는 주요 증상들이 포함되지만 모든 환자에게 해당되지는 않을 수 있습니다.① 증상? 피로와 쇠약감: ALL 환자는 일상적인 활동이나 운동에 대한 지속적인 피로와 쇠약을 느낄 수 있습니다.? 빈혈 증상: 빈혈은 적혈구의 수가 부족함으로 인해 발생하는데, 이는 무기력, 체중 감소, 두통, 어지러움 등의 증상을 유발할 수 있습니다.? 발열과 감염: 백혈병은 면역 시스템을 약화시키므로, 환자들은 공통된 감염에 대한 높은 위험을 가질 수 있으며, 이는 발열, 인후통, 기침 등의 증상을 유발할 수 있습니다.? 출혈 및 혈전증: 혈소판의 감소로 인해 피부의 손상에 대한 출혈이나 장기적인 혈전증(혈전 형성의 증상)이 발생할 수 있습니다.? 뼈와 관절 통증: 골수 내 백혈구의 비정상적인 증식은 뼈와 관절에서 통증을 유발할 수 있습니다.? 복부 부기와 통증: 골수 내 세포의 증식은 복부에 압력을 가해 부기와 통증을 유발할 수 있습니다.? 호흡곤란: 폐나 기관에 영향을 줄 수 있는 간경과 관련된 증상으로 호흡곤란이 발생할 수 있습니다.이러한 증상들은 ALL의 일반적인 특징이지만, 모든 환자가 이러한 증상을 경험하지는 않습니다. 특히 초기에는 증상이 명확하지 않을 수 있으며, 이는 진단의 지연으로 이어질 수 있습니다. 따라서 이러한 증상이 나타날 경우 즉시 의료 전문가의 진단과 치료를 받는 것이 중요합니다.② 징후? 복부 부기: 복부 부기는 복부의 팽창 또는 부푼 느낌으로, 의료 전문가가 직접 확인할 수 있습니다.? 발진: 피부에 나타나는 발진은 징후로서 의료 전문가가 확인할 수 있습니다.? 마찰음: 골수 내 백혈구의 비정상적인 증식으로 인해 관절과 뼈에서 마찰음이 발생할 수 있습니다.D. 진단검사① 혈액검사- CBC 검사를 통해 염증관련지표를 확인할 수 있다. 말초정맥에서 혈액을 채취하여 백혈구, 혈색소, 혈소판등의 혈액세포 수를 측정하여, 혈액의 이상 유무를 확인합니다.② 말초혈액도말검사- 말초정맥에서 채취한 혈액 또는 손끝 모세혈을 유리 슬라이드 위에 얇게 펼치고 염색 후 현미경으로 관찰합니다. 각 혈액세포(백혈구, 적혈구, 혈소판)의 모양과 수의 분포를 파악하여, 백혈병 진단에 사용합니다.③ 골수검사- 기본 혈액검사에서 악성 질환이 의심되면 골수검사를 받을 필요가 있고 골수검사로 확실한 진단을 합니다.- 골수검사는 도말검사와 조직검사를 모두 시행하여 진단하게 되며 결과는 2~3일 정도 걸립니다. 그 외에도 골수를 채취하여 면역표현형의 분석, 염색체 검사와 분자유전학적 검사를 아울러 시행하여 진단 및 분류에 활용합니다. 또한 병의 경과를 전망하는 데 지표로 삼고 향후 치료의 경과 관찰과 미세잔류병의 추적 등에 유용하게 사용하고 있습니다.

의/약학| 2024.09.17| 7페이지| 2,000원| 조회(183)

백혈병, 성인간호학, 간호과정, ALL, 급성림프모구성백혈병

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