G. 대상자 간호진단목록의미 있는 자료간호진단진단명범주? S: 배가 아파요.? O:9/4에 OP : Rt. Hemihepatectomy, freeing of adhesion of peritonieum, freeing of adhesion of liver- J-P bag 2개 유지중임- 수술 후 PCA 중이나 통증 호소함- 조절되지 않는 통증 호소함- 통증 부위: 배- 통증 원인: 수술- 통증 특성: 결리다- NRS 6점급성통증영역: 12. 안위(comfort)분류: 1. 신체적 안위(physical comfort) 안녕감 혹은 편안감? S: None? O:- BT: 37.6- HR: 118- sweating(+)- 관련 수치는 해당 간호진단 표 참고고체온영역: 11. 안전/보호(safety/protection)분류: 6. 체온조절(thermoregulation)? S:? O:- PT(sec)- PT(%): 41.7%- INR 1.59- Hb: 7.6- Hct: 21.2- platelet: 72출혈위험영역: 11. 안전/보호(safety/protection)분류: 2. 신체적 손상(physical injure)? S:? O: 9/3 20:00- 17~20시 I/O negative: 34ml- CVP: 2mmHg- 소변량: 100ml체액불균형영역: 2. 영양(nutrition)분류: 5. 수화작용(hydration)? S: 소변 보고 싶으나 힘들다고 함? O: 방광팽만 있음PVR sono: 1000ml checked배뇨장애영역: 배설(elimination and exchange)분류: 1. 비뇨기계 기능(urinary function) 소변의 분비와 배설 과정A. 대상자 입원 정보성명: 김**성별: M연령: 63y거주지부산광역시학력: 알 수 없음경제수준: 보통종교: x정보제공자본인입원일: 2024년 9월 3일진단명: 주) Hepatocellular carcinoma부) Hemangioma, liver수술일: 2024년 9월 4일수술명:1) Rt. Hemihepatr에 결합하여 통증 역치를 높이고, 통증감각을 변화시키며 상행성 통증 경로를 억제한다.만성 통증의 완화제구역, 변비, 입마름, 정신착란, 어지러움, 무기력, 땀 증가, 복통, 두통, 소화불량, 신경과민, 우울, 호흡장애, 가려움, 배뇨장애 등1. 패치는 포장을 벗긴 후 뒷면의 비닐을 떼어내고 가슴이나 팔 위쪽의 편평한 부위에 부착하며, 붙인후에 손을 깨끗이 씻어야 한다.2. 약은 피부로 흡수되는 약이므로 꼭 아픈 부위에 붙이지 않아도 된다.3. 약 효과가 3일간 지속되므로 한 패치로 3일간(72시간동안) 사용한다.4. 다 사용하고 떼어낸 패치는 접착면을 마주보도록 반을 접어서 버린다.5. 열에 의해 약물 효과가 달라질 수 있으므로 패치를 붙인 부위에 직접적인 열(발열 패드, 전기담요, 뜨거운 물병, 온천탕)을 가하는 것을 피한다.6. 졸음이나 어지러움증을 일으킬 수 있으므로 자리에서 일어날 때 천천히 일어나며 넘어지지 않도록 조심해야 하며 약에 대한 반응을 알기 전까지는 운전, 기계조작 또는 다른 위험한 작업은 피해야 한다.7. 알코올 섭취시 부작용이 증가할 수 있으므로 금주해야 한다.8. 구역, 구토, 심한 변비, 호흡곤란이 나타날 경우 알려야 한다.9. 의사와 상의없이 임의로 용량을 바꾸거나 복용을 중단하지 않는다.10. 임산부 또는 임신 가능성이 있는 여성, 수유부는 의사에게 미리 알려야 한다. 이 약은 모유로 이행되므로 수유부는 수유를 중단해야 한다.thiam kit 1g/1000ml2 kit, IV, QD? 유효균종포도구균, 연쇄구균(장내구균 제외), 폐렴연쇄구균, 인플루엔자균, 대장균, 클레브시엘라, 엔테로박터, 시트로박터, 프로테우스 미라빌리스,항생제(주로 그람 양성/음성균에 작용하는 것) Cephalosporin계 2세대구토, 두드N/S 100ml + denogan러기, 구역, 발열, 쇽1. 증상이 개선되더라도 전문가와 상의 없이 투약을 중단하면 안 된다.2. 위장장애가 나타날 수 있다.3. 호흡곤란, 홍조, 부종, 발진 등이 나타나면 투여를 중증(혼수, 전단계, 혼수 포함)후두부의 열감, 구역, 위장의 불쾌감, 구토1. 발진, 발적, 가려움증 등의 증상이 있는 경우 전문가와 상의한다.2. 신장질환 환자나 그 병력이 있는 경우 전문가에게 미리 알려야 한다.3. 식이요법, 운동요법, 금연, 금주 등 철저한 자기 관리가 중요하다.peniramine amp4mg/2ml, IV, QDAlkylamine propylamine 유도체 항히스타민제로 선택적인 H1 수용체 차단, 히스타민 작용 저해한다. 소화기 및 호흡기의 평활근에 대한 히스타민 작용 차단, 히스타민 유도성 혈관확장을 막으며, 모세혈관 투과성을 저해하여 부종이나 두드러기 형성을 감소시킨다.알레르기성 질환(고초열, 두드러기, 가려움증, 비염 등) 증상 완화제졸음, 기관지 점액분비 증가, 관절통, 무기력, 두통, 신경과민, 어지러움, 구역, 입마름, 설사, 복통, 식욕증가, 복시, 흥분, 저혈압, 심계항진1. 졸음이나 어지러움증을 일으킬 수 있으므로 자리에서 일어날 때 천천히 일어나며 넘어지지 않도록 조심해야 한다.2. 운전, 기계조작 또는 다른 위험한 작업은 피해야 한다.3. 음주는 졸음을 증가시키므로 삼가해야 한다.4. 입안이 마를 때는 무설탕껌을 씹거나 딱딱한 사탕, 다량의 물을 섭취한다.5. 눈이 건조해지거나 시야가 흐려지는 경우 안과용 윤활제를 넣는 것이 도움이 된다.간호진단 #1 수술과 관련된 급성통증1. 간호사정subjective data- “배가 아파요.”objective data- 9/4에 OP : Rt. Hemihepatectomy, freeing of adhesion of peritonieum, freeing of adhesion of liver- J-P bag 2개 유지중임- 수술 후 PCA 중이나 통증 호소함- 조절되지 않는 통증 호소함- 통증 부위: 배- 통증 원인: 수술- 통증 특성: 결리다- NRS 6점- 이전 급성 담낭염으로 인해 복막염 발생 후 op상태. RUQ 전체 유착 심하며 간은 노출되지 않음. 12cm크기의 간종 퇴원 전까지 통증없이 편안하다고 표현할 수 있을 것이다.=> 달성[단기목표]1. 대상자는 2일 이내에 NRS 2점 이하로 통증이 감소되었다고 말할 것이다.=> 부분달성 (진통제 복용 시 2점 이하로 감소되나 이후 4~6점의 통증을 호소함)2. 대상자는 교육 후 비약물적인 통증완화 전략을 말로 3가지 이상 말하고 수행할 수 있을 것이다.=> 달성3. 대상자는 교육 후 수술부위를 지지하는 방법을 설명하고 수행할 수 있을 것이다.=> 달성간호진단 #2 감염과 관련된 고체온1. 간호사정subjective data- Noneobjective data- BT: 37.6- HR: 118- sweating(+)기준치9/4WBC3.8~11.019.17 ▲Seg.neutrophil40~70.484.5 ▲ANC1.5~7.0 10E3/ul16.20 ▲AST0~40U/L1246 ▲ALT0~40U/L1413 ▲CRP0~0.5mg/dL3.57 ▲2. 간호목표장기목표1. 대상자는 퇴원 전까지 정상체온 내에 있으며 이를 유지할 수 있을 것이다.단기목표1. 중재 후 2시간 이내에 체온이 37.5°C 이하로 측정될 것이다.2. 대상자는 7일 이내에 염증과 관련된 수치(CRP, ANC, Seg.neutrophil, WBC 등)가 정상범위로 유지될 것이다.3. 간호계획, 간호수행간호계획계획이론적 근거1. 1시간마다 V/S을 측정한다.2. 발적, 오한, 열감 호소 등 고체온 증상을 사정한다.3. 처방된 약을 복용한다.- N/S 100ml + denogan 1 vial- pheniramine 1 amp QD1. 체온을 규칙적으로 측정함으로써 대상자의 몸상태를 파악할 수 있고, 필요시 즉각적인 대처를 할 수 있다.2. 발열이 있는 대상자는 신진대사의 증가 및 시상하부 체온조절중추의 기전에 의해 여러 신체적 증상이 동반된다.3. - 발열을 조절하는 경우 물리적 감온보다 해열제를 우선적으로 사용해야 한다. 해열제로 체온조절중추의 발열점을 하강시키지 않은 채 물리적 감온을 시행하면 인체는 상승된 발열점으로혈압과 심장박동을 모니터링한다. 기립성 저혈압의 증상을 관찰한다.2. 응고 상태에 대한 검사 수치를 모니터링한다.- 혈소판수, PT, INR, aPTT, 피브리노겐, 출혈시간, 섬유소분해산물, 비타민 K, 활성혈액응고시간 (ACT)1. 빈맥과 저혈압은 출혈에서 흔히 보이는 보상기전의 시작이다. 기립성 저혈압은 순환하는 체액 감소의 지표가 된다. 기립성 저혈압을 가진 대상자는 체위가 변할 때 어지러움을 경험할 수 있다.2. 혈액응고 연결과정은 내재적, 외재적 요소가 통합된 시스템이다. 특정 요인의 혼란은 응고 능력에 영향을 줄 수 있다.간호계획계획이론적 근거3. 헤마토크릿과 헤모글로빈을 모니터링한다.4. 출혈의 위험이 있는 대상자에게 조직손상 또는 정상적인 응고기전의 방해를 예방하는 방법을 교육한다.- 부드러운 칫솔과 마찰이 없는 치약을 사용한다. 이쑤시개와 치실의 사용을 피한다.- 직장용 좌약, 온도계, 관장을 피한다.- 장 운동, 집중적인 코 풀기, 기침 또는 재채기로 인한 긴장을 피한다.- 가위와 칼 같은 날카로운 물건의 사용을 조심한다. 면도를 위한 칼면도기가 아닌 전기면도기를 사용한다.5. 응고검사치가 비정상적이라면, 처방된 혈액 생산물을 투여한다.- 처방에 따라 fresh frozen plasma 400cc 2unit 수혈준비하였다.6. 증가된 액체 섭취와 식이섬 섬유와 같이 변비를 줄이는 방법들에 대해 교육한다.7. 대상자에게 변의 농도와 색을 모니터링하는 것을 교육한다.8. 베이는 등 외부의 피부손상으로부터 출혈을 통제하는 방법에 대해 대상자와 가족을 교육한다.- 직접적인 압력 적용: 출혈 줄임- 아이스팩 적용: 혈종과 과도한 멍 줄임3. 감소된 헤모글로빈과 헤마토크릿 수준은출혈의 빠른 지표가 될 수 있다.4. 예방 방법의 이해는 출혈에 대한 위험을 줄인다.- 구강 위생을 제공하는 이 방식은 구강 점막과 잇몸으로부터의 출혈 위험 손상을 출혈을 줄인다.- 침습적인 장치 또는 약물의 사용은 직장에서 손상의 원인이 될 수 있다.- 이 활동들은 직장, 코표현
성명: 문**성별: 남성연령: 72세거주지: 부산광역시학력: 알 수 없음경제수준: 있음종교: 무교정보제공자: 아내입원일 : 2024.08.06입원경로: 외래진단명: Hepatocelluar carcinoma (HCC) 간세포암종키 : 168.3cm몸무게 : 74.7kg체온: 36.4호흡: 20맥박: 78회혈압: 121/77mmHg① 질병발생부터 입원하고 있는 병원에 오기 전까지 상황-MR 판독상 both lobe에 mass 확인되어 수술적 치료 어려운 상태라 TACE 진행하기로 함.② 병원 도착 시의 상태- 통증 없으며 정서적으로 안정되어 있다.③ 병원도착 후부터 현재까지의 경과- HCC로 본원 GI f/u하시는 분으로 TACE 시술을 위해 입원하여 10307호실 배정받음.- 간헐적으로 고열이 반복되고 sat. 저하있어 airvo적용- 8/13 TACE 후 fever, mental decrease, (r/o HEP) 소견 보이며 8/11 AKI 진행으로 CRRT.④ 현 시점에서 주호소- 간헐적으로 고열이 반복되고 sat. 저하있어 airvo적용중- 간헐적으로 통증호소하였으나 NRS 4점 정도에 그치며 약물로 중재되는 모습 보임- ALT, AST 상승- 색전술 시행 후 정신과약 중단 후 인식 저하되어 환시의심행동, 수면장애, 불안 발생함. 항정신병약물 중단 후 정신병적 증상과 섬망증상 혼합된 양상으로 판단됨. 가능하면 정신과 약을 재투여할 수 있도록 함.간호진단 #1 시술과 관련된 고체온1. 간호사정subjective data- “열이 나는 것 같은데 체온 좀 측정해주세요.”objective data- sweating 있음- BT: 39.0°C- HR 86회수치참고치CRP16.41ng/dL0-0.5Seg.Neutrophil85.8%40-70proclacitonin2.73ng/mL0-0.5WBC11.93 10*3/ul3.5-102. 간호목표장기목표대상자는 퇴원 전까지 정상체온 내에 있으며 이를 유지할 수 있을 것이다.단기목표1. 중재 후 2시간 이내에 체온이 37증상이 동반된다.3. - 발열을 조절하는 경우 물리적 감온보다 해열제를 우선적으로 사용해야 한다. 해열제로 체온조절중추의 발열점을 하강시키지 않은 채 물리적 감온을 시행하면 인체는 상승된 발열점으로 체온을 유지시키기 위하여 대사율 및 산소소모량을 증가시키고 기저질환의 악화를 초래할 수 있다.간호계획계획이론적 근거4. 침상에서 안정을 취하도록 격려한다.5. 환자와 보호자에게 시원한 환경을 유지할 수 있도록 교육한다.6. 수분섭취의 중요성을 교육한다.- 항생제는 체내에 침입하여 감염을 일으킨 병원균을 사멸하여 질병을 치료하기 위해 투여한다.4. 활동은 대사와 열 생산을 증가시키고, 심박수와 혈압 증가로 순환계에 부담을 주며, 에너지 소모와 피로를 가중시킨다.6. 열이 나면 호흡이 빨라지면서 이로 인한 수분손실이 커져 탈수상태에 빠질 수 있으며, 탈수는 더욱 열을 높인다.간호수행1. 1시간마다 V/S을 측정하였다.8/108/1120:2021:3023:0000:2001:3003:0004:0005:0008:00BT39.037.838.839.538.838.537.436,937.8*23:00 mental drowsy2. 발적, 오한, 열감 호소 등 고체온 증상을 사정하였다.- chiling없어서 ice cooling 시행함3. 처방된 약을 투여하였다.시간약용량비고20:201g/100ml new aminophen premix1BAG해열, 진통, 소염제: 중증도의 통증의 단기간 치료MEROpen500mg/vial, QD항생제23:00N/S 100ml + denogan1vial해열진통제: 외과 수술 후 통증, 발열의 단기간 치료00:2038.5°C 이상일시 N/S 100ml + denogan 1vial q4~5hrs PRN투여하기로 함.(23:00 N/S 100ml + denogan 투여된 상황)03:00N/S 100ml + denogan1vialPRN08:00MEROpen500mg/vial, QD간호수행4. 침상에서 안정을 취하도록 격려하였다.5. 환자와 보호자에게 시원한 환기목표1. 중재 후 2시간 이내에 체온이 38°C 이하로 측정될 것이다.=> 발열이 반복적으로 나타나 부분적으로 달성하였다.2. 대상자는 7일 이내에 염증과 관련된 수치(CRP, Seg.neutrophil, procalcitonin, WBC 등)가 정상범위로 유지될 것이다.수치참고치CPR16.03ng/dL0-0.5Seg.Neutrophil85.3%40-70proclacitonin2.07ng/mL0-0.5WBC10.05 10*3/ul3.5-10=> 계속적인 중재가 필요하다.간호진단 #2 시술과 관련된 암모니아 수치 상승에 의한 급성혼돈/섬망위험1. 간호사정subjective dataNoneobjective data- ammonia 56umo/L (16~53)- 횡설수설하며 상황에 맞지 않는 말을 함- 24.08.08 점심 이후(14:00) HEP 1단계정도로 확인되며 물도 잘 못 마심- HEP 완화위해 듀라칸 처방(P.O)함2. 간호목표장기목표대상자는 퇴원 전까지 의식이 정상으로 돌아올 것이다.단기목표1. 대상자의 가족은 2일 이내에 섬망이 무엇인지 정의를 알고 말로 설명할 수 있을 것이다.2. 대상자는 7일 이내에 지남력이 회복될 것이다.- 2일 이내에 불안, 우울, 환각, 망상 등의 증상이 감소될 것이다.3. 대상자는 7일 이내에 암모니아 수치가 53umo/L 이하가 될 것이다.3. 간호계획, 간호수행간호계획계획이론적 근거진단적계획1. 지남력의 손상정도를 사정한다.- 사람- 시간- 장소2. 대상자의 복용약을 확인한다.3. 조용하고 편안한 환경을 제공한다.4. 처방된 약을 복용한다.5. 대상자의 의식 수준, 행동 양상의 변화를 지속적으로 사정한다.1. 처음에 대상자는 시간에 대한 지남력 상실을 나타낼 수 있다. 혼동이 진행됨에 따라 대상자는 장소와 사람에 대한 지남력을 유지하는 데 어려움을 겪을 수 있다. 자아에 대한 지남력 상실은 치매와 관련된 만성 혼동의 후기 단계의 특징이다.3. 시각과 청각의 자극의 증가는 대상자에게 잘못된 이해를 증가시킬 수 있다.5.lorpromazine 300mg=> 항정신병약물 중단 후 정신병적 증상과 섬망증상 혼합된 양상으로 판단하여 재투여 시도함.seroquel 50ml야간 의식혼탁 심하면 peridol 2.5mg IM 최대 3회risperidone 1mg3. 조용하고 편안한 환경을 제공하였다.- 안정된 환경을 제공한다.: 관련 없는 소음과 자극들을 제거한다.4. 처방된 약을 복용한다.약용량비고Uni-infusion10mg/amp, 8AMP QD중증의 간질환 해독 (HEP)Resolor2mg/tab 1TAB, QD하제, 완하제5. 대상자의 의식 수준, 행동 양상의 변화를 지속적으로 사정하였다.- (16:50) 소변 마렵다고 해서 urine c/s 받기 위해 소변기 대어주자 안 마렵다고 하였다.=> 마려울 때 반드시 말할 것을 교육하여 절대 혼자 내려오지 않도록 하였다.- (17:00) side rail 내리고 내려와 혼자 소변봄=> side rail 올려주고 낙상위험 매우 높음을 설명하고 절대 내려오지 말라고 하였다. 협조 안 될시 보호자가 내원할 것임을 설명하였다.간호수행- (19:30) 지속적으로 혼돈 관찰되어 보호자 상주 예정이다.- (20:25) 치료와 처치에 협조가 되지 않아 보호자 동의하에 양측 장갑형 신체보호대를 적용하였다.- (21:00) 보호자 상주중이며 신체보호대 적용하여 침상안정중이다.- HEP 1단계: 수면장애로 인해 불면증이 생긴다. 반응이 느리고 자제력이 약해진다.4. 간호평가장기목표대상자는 퇴원 전까지 의식이 정상으로 돌아온다.=> 여전히 HEP 1단계 의심되며 계속적인 중재와 관찰이 필요하다.단기목표1. 대상자의 가족은 2일 이내에 섬망이 무엇인지 정의를 알고 말로 설명할 수 있을 것이다.=> 교육 후 섬망이 무엇인지 말로 표현할 수 있음을 확인하였다.2. 대상자는 7일 이내에 지남력이 회복될 것이다.=> 2일 이내에 불안, 우울, 환각, 망상 등의 증상이 감소되었다.3. 대상자는 7일 이내에 암모니아 수치가 53umo/L 이하가 될 것이다.=> amm. 수동 침대를 가능한 낮은 위치에 놓는다.4. 대상자와 가족에게 집에서 발생할 수 있는 낙상 위험요소에 대해 교육한다.5. 대상자와 가족 돌봄제공자에게 움직임을 보조하는 장치들을 정확하게 사용하고 유지하는 법을 교육한다.6. 대상자와 가족에게 낙상 후에 어떤 행동을 해야 하는지 교육한다.1. 내적, 외적 요소를 포함하는 표준 낙상사정도구를 사용하여 낙상 위험수준과 차후 낙상 예정조치를 결정한다.2. 손에 닿는 위치에서 벗어난 침대 머리맡 탁자에서 물건을 가져오려고 손을 뻗는 행위는 대상자의 균형을 방해하고 낙상의 위험을 일으킬 수 있다.3. 낮은 위치에 침대를 두는 것은 낙상의 위험을 감소시키고 심각한 부상을 방지한다.4. 지역사회 노인 인구의 대략 40%가 매년 적어도 한 번의 낙상사고를 겪는다. 낙상은 가정 사고사의 주된 원인이다.간호계획계획이론적 근거5. 지팡이, 보행기, 휠체어의 부정확한 사용은 낙상 위험도를 증가시킨다. 장비들은 대상자에게 적절하게 적용되어야 한다. 낙상은 휠체어의 브레이크가 적절하게 사용되지 못하는 경우 일어난다.6. 낙상 결과에 대한 즉각적인 판단은 빠른 치료를 가능하게 한다.간호수행1. 낙상 위험을 증가시킨다고 알려져 있는 위험 요인에 대해 사정하였다.- 낙상의 경험- 정신 상태의 변화- 나이와 관련된 신체적인 변화- 감각 손상- 이동보조기구의 사용- 질병과 관련된 증상=> 8/6 morse fall scale로 사정한 결과 65점으로 낙상 고위험군에 해당한다.(낙상경험 25 + 이차적진단 15 + 보행보조(보조기x, ABR, 휠체어, 간호사 도움 필요) + 걸음걸이 허약함 10 + 의식장애 15 (자신의 기능수준을 과대평가하거나 잊음))8/8 morse fall scale로 사정한 결과 85점으로 낙상 고위험군에 해당한다.(낙상경험 25 + 이차적진단 15 + 보행보조(보조기x, ABR, 휠체어, 간호사 도움 필요) + 걸음걸이 허약함 10 + 의식장애 15 (자신의 기능수준을 과대평가하거나 잊음) + 정맥수액요법/hepari평가
대학병원 실습 자료 - 성인실습(외과) HCC 간세포암 간호과정(수술과 관련된 급성 통증, 감염과 관련된 고체온, 간기능 장애와 관련된 출혈의 위험)
