성인간호학 case study Pneumonia 실습기관 실습기간 학년/반 제출자 학번 제출일 담당교수 목차 Ⅰ. 서론 1. 연구의 필요성과 목적 2. 대상자 요약 Ⅱ. 본론 ? 문헌고찰 1. 정의 2. 병태생리 3. 원인 4. 증상 및 징후 5. 진단 6. 치료 및 간호 Ⅲ. 자료수집 Ⅳ. 검사 및 투여 약물 1. 진단검사 2. 투여 약물 Ⅴ. 간호과정 1. 간호진단 2. 간호과정1 3. 간호과정2 Ⅵ. 결론 Ⅶ. 참고문헌 Ⅰ. 서론 1. 연구의 필요성과 목적 00병동은 간호간병통합서비스 병동으로 보호자나 간병인이 상주할 수 없는 병동이었다. 그래서 간호사가 중심이 되어 간호를 시행할 수 있는 병동이다. 다양한 질환 중에서 세균성 폐렴으로 입원해 있는 대상자에게 알맞은 간호를 제공하기 위해 폐렴에 대해 조사하고 사례 연구를 통해 적절한 간호과정을 적용해 보고자 한다. 2. 대상자 요약 전일 저녁부터 지속되는 호흡곤란과 발열, 콧물, 가래 증상으로 내원. 응급실 도착 시 vital sign은 [BT : 38.9, P : 114, R : 20, BP : 141/65] 측정되었고 의식은 명료했음. 과거력으로는 COPD-폐기종(PRN home o2 2L), 고혈압. 입원 후 발열은 하루만에 잡혔으나 숨참과 가래는 계속되는 상황이었으며, 입원 이후에 양손과 발 부종을 심하게 호소하였음. Ⅱ. 문헌고찰 1. 정의 폐렴은 세균이나 바이러스, 곰팡이 등의 미생물로 인한 감염으로 발생하는 폐의 염증이다. 기침, 염증 물질의 배출에 의한 가래, 숨쉬는 기능의 장애에 의한 호흡곤란 등 폐의 정상적인 기능에 장애가 생기는 폐 증상과, 구역, 구토, 설사 등의 소화기 증상 및 두통, 피로감, 근육통, 관절통 등의 신체 전반에 걸친 전신 질환이 발생할 수 있다. 폐렴의 분류 지역사회 획득 폐렴 (community acquired pneumonia; CAP) 지역사회에서 감염되거나 입원한 지 48시간 이전에 발생하는 폐렴으로, 겨울철 많이 발생. 유행성 폐렴 환자는 4개의 군으로 분류후두개 반사를 억제하여 흡인성 감염 발생 기관내삽관 : 기침반사 억제와 점액 섬모 방어기전 손상 공기 오염, 흡연, 상기도염, 노화 : 점액 섬모 방어기전 손상 영양 장애 : 림프구와 백혈구의 기능변화, 구강인두 상주균의 증식 만성 질환 : 만성폐질환, 당뇨병, 심장질환, 암 폐렴균 침입 흡인 : 정상 비인두와 구인두의 상주균 흡인 흡입 : 공기 중 폐렴균이 호흡기도를 통해 흡입 혈액 : 신체의 다른 감염원에서 혈액을 통한 확산 4. 증상 전형적인 증상 갑작스럽게 시작되는 발열, 화농성 가래를 동반한 기침, 흉부 통증, 폐 타진 시 탁음, 진동감 증가, 수포음 비전형적인 증상 점진적으로 시작되며 건성 기침, 폐 외 증상(두통, 근육통, 피로, 인두염, 오심, 구토, 설사) 및 징후 임상징후 호흡곤란 심박동수 100회/분 이상 기침 청진 시 들리는 쌕쌕거림 발열 기관지 호흡음 촉진 시 진동음 증가 청진 시 들리는 거품소리 5. 진단 검사명 비정상 이론적 근거 객담 그람염색과 배양검사 병원체 존재 그람염색으로 병원체 확인가능 흉부 X-선 검사 병변 부위가 하얗게 보임 세균감염으로 백혈구 증가 전혈구 검사 백혈구 증가 백혈구 증가는 감염을 나타냄 소변검사 혈뇨, 농뇨, 단백질 발견 레지오넬라 폐렴 발견에 유용 혈청전해질, BUN, Creatinin 간기능 검사 속발성 폐렴이 있는 노인, 만성질환자는 비정상수치 관찰 혈청검사는 폐렴의 원인을 진단하는데 필수적 6. 치료 및 간호 1) 치료 가래 및 혈액 배양과 항생제 적합성 검사 결과에 따라 항생제를 선택해 치료한다. 필요시 산소포화도 측정과 함께 산소를 투여하며 수액공급을 하고, 활동과 휴식의 균형을 맞춘다. 항생제 치료를 해야하므로 항생제 투약 전 과민반응을 확인하며 과민반응검사를 실시한다. 항생제로 인한 설사, 구토, 구역, 연조직 부작용, 가려움증, 발진, 과민성 쇼크 등의 항생제 부작용이 나타나는지 관찰한다. 항생제 요법은 세균감염의 징후가 없어지고 임상징후가 개선될 때까지 시행한다. 2) 간호 (1) 병력 빈혈, 골수기능부전, 용혈성빈혈, Addisondisease, 출혈, Rheumatic feve Hb ▼12.5 ▼10.3 ▼11.5 13.5-17.5g/dL 빈혈 ▲ : 다혈구혈증, COPD, 울혈성 심부전 ▼ : 빈혈, 임신, 심한출혈, 갑상선기능항진증, 간경화 Hct ▼36.7 ▼30.8 ▼33.4 40-52% 빈혈 ▲ : 적혈구증가증, 다혈구증 ▼ : 빈혈, 임신, 간경화, 백혈병, 급성중증출혈 RBC ▼3.93 ▼3.29 ▼3.62 4.2-6.1mil/μL 빈혈 ▲ : 급성감염, 홍역, 외상, 백일해, 악성종양, 순환장애, 혈청병 ▼ : 약이나 급성백혈병 등에 의한 골수 기능저하, 세균감염 Neutrophil ▲90.2 ▲85.7 ▲81.7 40-65% 급성염증, 세균감염을 나타냄 ▲ : 급성감염, 급성출혈 및 용혈, 암 백혈병 ▼ : 악성빈혈, 풍진 Lymphocyte ▼6.2 ▼10.4 ▼12.8 22-40% 감염상태 의미 ▲ : 급성 감염. 다발성 골수증, 백혈병 ▼ : 백혈병, 패혈증 생화학 검사 Protein ▼6.2 ▼5.1 ▼4.7 6.3-8.3 ▲ : 탈수, 구토, 설사, 다발성 골수종 ▼ : 영양실조, 기아, 심한 간질환 Albumin 3.8 ▼3.0 ▼2.8 3.8-5 ▲: 탈수 ▼: 만성간질환, 영양실조, 만성신부전 BUN ▲24 ▲31 ▲23 8-20 ▲ : 신부전증, 신장염, 고단백식사, 조직붕괴 위장관 출혈감소 ▼ : 간경화증 등 간질환시 다소 감소 CRP ▲2.17 ▲1.34 ▲0.93 0-0.3 세균성 폐렴을 의미 감염이나 염증시 증가 객담검사 (입원일) stenotrophomonas maltophilia + [그람 음성 박테리아] CT (입원일) Possible pneumonia in RUL. diffuse pleural thicking&calcific plaque, RT Chest PA (입원일) R/O minimal Rt.pleural effusion or thickening. emphysema, BLF old Tb # 2. 부종과 관련된 체액과다 부종은 BUN 수치가 높을 때 나타날 수 있음 양 손 발 부종, 환자가 느끼는 얼굴 붓는 느낌 2. 간호과정1 건강문제 가래가 많아 숨쉬기가 힘듦 자료수집 주관적 자료 “가래 때문에 밥 먹기 힘들어.” “가래가 안나와.“ 기침 시 가래소리 들리나 배출은 안된다고 함 객관적 자료 밤동안 가래로 인해 숨이 많이 찬 것이 관찰됨 청진 시 wheezing 소리가 청진됨 기침할 때 가래 끓는 소리가 나지만 배출은 못하는 모습이 관찰됨 간호진단 객담 배출의 어려움과 관련된 비효과적 기도청결 간호목표 (기대결과) 단기목표 - 대상자는 3일 이내에 객담의 양, 색깔, 점도가 정상 수준으로 회복한다. - 대상자는 약물 투여 후 1일 이내에 가래가 묽어져 숨쉬기 편해졌다고 말한다. - 대상자는 교육 후 1일 이내에 기침과 호흡운동을 수행한다. 장기목표 - 대상자는 퇴원 시까지 객담으로 인한 불편감을 느끼지 않는다. - 대상자는 퇴원 시까지 객담의 양상이 정상 수준으로 회복되어 효율적인 기도청결 상태를 보인다. 간호계획 및 중재 합리적 근거 간호계획 및 중재 합리적 근거 1. 객담의 양과 양상(색깔, 냄새, 점도)을 사정한다. 2. 흉곽 타진법, 진동법을 수행하고 객담과 대상자의 상태를 관찰한다. 3. 처방에 따라 기관지 확장제, 기침가래약, 진해거담제(뮤테란)를 투여한다. 4. 침상머리를 올려 반좌위를 취해준다. 5. 대상자에게 객담 배출을 용이하게 해주는 방법을 교육한다. (기침법, 호흡법) 6. 금기가 아니라면 대상자에게 따뜻한 물을 1일 2.5L 이상 섭취하도록 교육한다. 7. 대상자의 객담을 묽게 하기 위한 적절한 가습을 하도록 교육한다. 1. 끈적하고 노란 고름 형태의 객담일수록 배출이 어렵고 발열을 일으키기에 객담의 양상을 사정한다. 2. 흉부 물리요법은 분비물을 쉽게 배출할 수 있도록 한다. 3. 기관지 연축과 분비물 이동을 증진시키기 위함이다. 4. 머리를 상승시키면 횡경막이 하강하고 폐 확장과 폐분절의 공기가 증가되고 가래 이동 하도록 교육한다. (날짜) - 병실이 건조하지 않게 침상 레일에 젖은 수건을 걸어두도록 교육하였다. 평가 단기목표 - 대상자는 3일 이내에 객담의 양, 색깔, 점도가 정상 수준으로 회복하였다. - 대상자는 약물 투여 후 1일 이내에 가래가 묽어져 숨쉬기 편해지지 못했다. - 대상자는 교육 후 1일 이내에 기침과 호흡운동을 수행하였다. 장기목표 - 대상자는 퇴원 시 객담으로 인한 불편감을 느끼지 않았다. - 대상자는 퇴원 시 객담의 양상이 정상 수준으로 회복되어 효율적인 기도 청결 상태를 보였다. 간호과정2 건강문제1 양 손 발 부종, 환자가 느끼는 얼굴 붓는 느낌 자료수집 주관적자료 “손이 너무 딴딴해” “발도 너무 부었어” 얼굴이 붓는 느낌이라고 함 객관적자료 시진 시 부종이 관찰됨 촉진 시 피부가 단단해짐이 관찰됨 신체 검진 시 pitting edema(+) (날짜) - BUN : 24 (날짜) ? BUN : 31 I/O : 950/800 간호진단 부종과 관련된 체액과다 간호목표 (기대결과) 단기목표 - 대상자는 3일 이내에 평소 손 발 탄력성을 회복한다. - 대상자는 교육 후 1일 이내에 저염식이에 대해 설명할 수 있다. 장기목표 - 대상자는 퇴원 시까지 원래의 피부 탄력성을 회복한다. - 대상자는 퇴원 시까지 이뇨제 투여 없이 부종이 완화된다. 계획 계획 이론적 근거 1. 체액과다와 관련된 징후를 관찰한다. -> BUN, 헤모글로빈수치, 헤마토크릿을 모니터 함, 부종상태 관찰 (BUN 상승은 부종과 관련있음) 2. 섭취량과 배설량을 매일 같은 시간에 측정한다. 3. 처방 하에 이뇨제를 투여한다. 4. 염분 섭취를 제한한다. 5. 부종 완화를 위해 다리를 올리고 있어야 함을 교육한다. 1. BUN, 크레아티닌, 헤모글로빈수치, 헤마토크릿은 체액이 비정상적임을 알 수 있는 수치이다. 2. I/O는 체액 균형을 사정하기 위함이므로 매일 같은 시간에 사정한다. 3. 처방된 이뇨제를 사용하여 과다생성된 체액이 빠지도록 한다. 4. 지나친 나트륨 섭취는 수분의
폐렴 케이스스터디 A+ (간호과정 및 간호진단 2개)
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