째냥 스토어

째냥

개인인증

팔로워0 팔로우

소개

등록된 소개글이 없습니다.

전문분야 등록된 전문분야가 없습니다.

판매자 정보

학교정보

입력된 정보가 없습니다.

직장정보

입력된 정보가 없습니다.

자격증

입력된 정보가 없습니다.

판매지수

판매중 자료수

5개
전체 판매량

30개
최근 3개월 판매량

7개
자료후기 점수

-
자료문의 응답률

-

전체자료 5개

판매자 표지

성인간호학실습, ICH, 뇌내출혈, 간호케이스

성인간호학 case study ICH (Rt. thalamus and internal capsule) (1) 간호력(Nursing History) ? 이 름(Name) : 성(Gender) : ? 나 이 (Age) : ? 입원일시(Date of Admission) : ? 진단명( Medical Diagnosis) : ICH (Rt. thalamus and internal capsule) ? 결혼여부 : 미혼 ? 교육정도 : 고졸 ? 과 거 력 : Hypertension, Chronic HBV ? 발 병 일 : ? 질병진행과정(Process of Disease) : 상기환자 당일 01:00부터 Lt. side weakness, dysarthria로 응급실 내원 후 시행한 Brain CT상 Rt. thalamic 및 internal capsule ICH로 입원. 응급실 내원 시 Lt. upper G3, lower G4 였으나, SICU initial assesment 상 Lt. upper G1, lower G3 check됨. CTA상 Lt, ACOM 부위 small aneurysm 있음. 경과 지켜보며 수술 여부 결정예정. (2) 질병에 대한 기술(Description of Disease) ? 병인론(Pathophysiology) 1) 정의 뇌내출혈(intracerebral hemorrhage, ICH): 뇌실질내에 일어나는 출혈을 말하며 뇌출혈에는 뇌동맥류, 뇌동정맥기형이나 혈관종, 뇌종양, 출혈성 소인, 두부외상 등의 출혈 원인이 확실할 것과, 고혈압을 기반으로 하는 고혈압성 뇌출혈(hypertensive ICH), 확실한 원인이나 기초 질환이 불분명한 특발성 뇌출혈(spontaneous ICH) 등이 있다. 출혈부위에 따라 기저핵출혈, 시상출혈, 대뇌출혈, 소뇌출혈, 뇌교 및 연수 출혈 등이 있으며 기저핵 출혈이 가장 빈번하게 일어난다. A. 두개골 B. 경막(dura) C. 거미막(arachnoid) D. 연막(pia mater) E. 경막외 공간(extr는 음식: 알 수 없음 싫어하는 음식: 알 수 없음 일일 식사횟수: 평상시 3 현 재: NPO 음식 알러지: 무■ 유□ 수분섭취 섭취함 섭식장애 연하곤란□ 속쓰림□ 오심□ 구토□ 토혈□ 궤양의 병력: 무□ 유■ 대장암 3. 배설(Elimination) 배뇨빈도 양상 정상■ 빈뇨□ 배뇨지연□ 긴박뇨□ 경로 정상□ 도뇨관삽입■ 방광루□ 기타 : 배변빈도 1 회/일 양상 변비□ 설사□ 실금□ 경로 정상■ 기타경로 : 4. 활동/휴식(Activity/Rest) 1) 수면시간 6 시간/1일 2) 숙면여부 예■ 아니요□ 쉽게 잠들지 못함/깊이 잠들지 못함 3) 수면보조물(베개, 약물, 음식 등) 없음 4) 낮잠 여부 무■ 유□ 5) 기동성장애 무□ 유■ 6) 일상활동의 제한 무□ 유■ 7) 보조기구(지팡이, 보행기, 의수족) 무■ 유□ 8) 피로나 허약감 호소 무■ 유□ 9) 관절 통증 무■ 유□ 10) 운동습관 알 수 없음 11) 물리치료 의뢰여부 무■ 유□ 자가간호 : 일상활동 수행능력 □독립적 ■보조적 □의존적 12) 여가활동 알 수 없음 13) 사회활동 알 수 없음 14) 호흡곤란 무■ 유□ 기침 : 무■ 유□ 기침 시 객담배출 : 무■ 유□ 색: 양: 농도: 15) 심폐 및 맥관반응 인공심장박동기 무■ 유□ 심박동/리듬 정상 심음/심잡음 정상 심계항진 무■ 유□ 16) 활동에 제한 기 동 - 자세□ 몸무게 지탱■ 균형□ 옷입기□ 몸치장□ 구강청결□ 5. 지각/인지(Perception/Cognition) 1) 지각 시각 - 시각장애 무■ 유□ 시각장애의 원인 시력교정 무■ 유□ 청각 - 청각장애 무■ 유□ 원인 청력교정 무■ 유□ 종류: 보청기□ 기타□ 후각 - 후각장애 무■ 유□ 원인 미각 - 미각장애 무■ 유□ 원인 촉각 - 촉각장애 무■ 유□ 2) 의사소통 언어장애 : 무■ 유□ 기관절개술 : 무■ 유□ 언어장애 : 변화된 의사소통방식 3) 지식 교육수준 무학□ 초□ 중□ 고■ 대□ 대학원□ 질병에 관한 지각 및 지식 잘이해함■ 이해함□ 보통□ 모름□ 전혀모이는데 중정도 이상의 많은 도움을 필요로 함. 린넨으로 끌어당기지 않고 완전히 들어 올리는 것은 불가능. 자주 침대나 의자에서 미끄러져 내려가 다시 제 위치로 옮기는데 많은 도움이 필요. 관절 구축이나 강직, 움직임 등으로 항상 마찰 생김. √ √ 2점: 잠정적으로 문제 있음 자유로이 움직이나 약간의 도움을 필요로 함. 움직이는 동안 의자억제대나 린넨 또는 다른 장비에 의해 마찰이 생길 수 있음. 의자나 침대에서 대부분 좋은 체위를 유지하고 있지만 가끔 미끄러져 내려옴. 3점: 문제 없음 침대나 의자에서 자유로이 움직일 때 스스로 자신을 들어 올릴 수 있을 정도로 충분한 근력이 있음. 침대나 의자에 누워있을 때 항상 좋은 체위를 유지함. 합계 14 14 ※ 점수 낮을수록 발생 위험성 증가 (분포: 6~23점) ? 저위험군: 16점 이하(15-16점) ? 중등도 위험군: 14점 이하(13-14점) ? 고위험군: 12점 이하 ※ 욕창예방 및 관리 활동 16점 이하 시 욕창예방 및 관리 프로그램 적용 - 체위변경, 공기침대 제공, 혈액순환증진(등간호 등), 침구나 환의의 건조상태 유지, 영양간호(고단백 식이, 수분섭취), 주기적 피부상태 사정 ④ 대상자의 진단적 검사(임상병리검사, 방사선 영상 검사, 특수검사 등) ㄱ. 임상병리검사 ? CBC (complete blood cell count) 항목 정상치 단위 결과 임상적 의의 WBC 4.0-10.0 10*3/ul 9.84 ▲ 감염, 조직괴사, 염증, 정서적 또는 신체적 외상, 스트레스, 백혈병성신생물, 알러지, 궤양 ▼ 약물독성, 골수부전, 심한 감염, 식이결핍, 자가 면역질환, 골수침윤, 선천성골수형성부전 RBC 4.0-5.5 10*6/ul 4.73 ▲ 높은 고도, 선천성심장질환, 농축된 혈액, 심인성폐, 탈수/농축된혈액, 다혈구혈증 ▼ 임신, 출혈, 용혈, 빈혈, 백혈병, 신부전 Hb 13-17 g/dl 14.8 ▲ 혈액농축, 심한화상, 탈수, 선천성 심장질환, 다혈구혈증, 만성폐쇄성폐질환 ▼ 빈혈, 심한출혈, 발작 재발 위험 있으므로 전문가 상담 없이 중단 금지. 무력감, 두통, 식욕부진, 불안, 건망증, 고열, 발진, 림프절 종대, 장기 손상 엠디에소메프라졸정40mg Esomeprazole 40mg 소화성궤양용제 프로톤펌프억제제(PPI)로, 위벽 H?/K? ATPase를 억제해 위산 분비를 감소 1일 2회 IV 40mg 목적: 위식도 역류, 미란성 식도염, 궤양 재출혈 예방 및 치료. 간호: 식사와 관계없이 충분한 물과 함께 복용, 장기 복용 시 저마그네슘혈증 발생 가능, 백당 함유 제제이므로 과당불내성 환자는 주의 대한디만니톨주사액20% 100mg D-Mannitol 당류제 혈액 내 삼투압을 증가시켜 조직(뇌, 안구)에서 수분을 혈액으로 이동시키며, 뇌압이나 안압 감소, 급성 신부전 예방 등에 사용. 1일 6회 IV 100mg 목적: 뇌부종, 급성 녹내장 등의 경우 뇌압·안압 감소, 수술 후 또는 외상 후 급성 신부전 예방 및 치료, 약물 중독 시 배설 촉진 간호: 혈청 삼투압 모니터링, 체액 및 전해질 균형 확인, 과다 수액으로 인한 심부전과 폐부종 여부 모니터링 드물게?오한,?때때로?구갈,?전해질?실조?등의?탈수증상,?경련,?요폐,?빈맥,?발열, 흉부 압박감 이노엔0.9%생리식염주사액 Sodium Chloride　 혈액대용제 등장성 전해질 수액으로, 혈장과 동일한 염분 농도(0.9% NaCl)를 가지고 있어 체액과 전해질 균형을 유지. 1일 1회 IV 500mg 목적: 수액 전해질 공급, 체액량 유지, 정맥로 확보. 간호: 체액 균형 유지, 탈수 교정, 약물 희석 및 정맥 유지. 전해질, 과다수액 여부(폐부종, 부종 등) 모니터링 필요. 체액 균형 유지, 탈수 교정, 약물 희석 및 정맥 유지. 전해질, 과다수액 여부(폐부종, 부종 등) 모니터링 필요. ⑥ 간호과정(Nursing process) a. 간호문제 목록 (우선순위에 따라) 번호 간호진단(문제) 발생일 1 뇌압상승과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험 2 질병으로 인한 신체균형감각 저하와 관련한 성머리 30° 상승)를 유지하였다. (수행) -> 주기적으로 30° 상승시켜 뇌혈류에 적절한 체위를 취해줌. 4. 처방에 따른 산소를 공급하였다. (관찰) -> 처방에 따라 비강캐뉼라로 2L 투여함. [장기 목적] 대상자는 퇴원 시까지 신경학적 이상이 나타나지 않고 효과적인 뇌조직 관류가 유지된다. (부분달성) -> 대상자의 뇌조직 관류가 현재까지 악화되지 않고 조금씩 나아지고 있어 보존적 치료를 통해 경과 관찰 중이나, 상기환자가 아직 퇴원하지 않아 부분달성이다. [교육적 지시] 1. 신경학적 변화의 위험 신호(갑작스런 두통, 시야 흐림 등) 시 즉시 간호사에게 알릴 것을 교육한다. -환자 및 보호자가 위험 신호를 인지하고 즉시 보고할 경우, 신속한 중재가 가능해져 예후 개선에 도움이 된다. 2. 무리해서 신체를 움직이지 않을 것을 교육한다. -과도한 움직임은 뇌압 상승 및 출혈 악화를 유발할 수 있어, 안정적 자세 유지가 필요하다. [교육적 간호수행] 1. 신경학적 변화의 위험 신호(갑작스런 두통, 시야 흐림 등) 시 즉시 간호사에게 알릴 것을 교육하였다. (수행) -> “OOO님 만약에 갑작스럽게 머리가 아프거나 앞이 흐려지면 바로 선생님 부르셔야 해요. 언제든지 조금 이상이 느껴지면 바로바로 말씀해주세요.” 라고 교육함. 2. 무리해서 신체를 움직이지 않을 것을 교육하였다. -> “OOO님 지금 왼쪽 팔 다리에 증상이 있어서 무리해서 움직이다가는 균형을 못 잡아 넘어지실 수 있어요. 필요한 것이 있으면 언제든 저희를 불러주세요” 라고 교육함. b. 간호과정(우선순위 선정할 것) 진단번호 #2. 진단날짜 서명 간호진단 질병으로 인한 신체균형감각 저하와 관련한 성인 낙상의 위험 과학적 근거 성인 낙상의 위험 정의: 성인 낙상의 위험은 NANDA 간호진단에서 “의도치 않게 바닥으로 내려앉거나 쓰러질 가능성이 높은 상태”로 정의된다. 즉, 개인이 자신의 의지와 관계없이 갑작스럽게 자세를 잃고 넘어지거나 주저앉을 가능성이 증가된 경우를 말하며, 아직 실제 낙상이

의/약학| 2025.12.21| 30페이지| 2,500원| 조회(63)

ICH, case study, 뇌내출혈, 케이스스터디, 성인간호학실습, 간호케이스, 간호case

미리보기

닫기
판매자 표지

unstable angina, 불안정형 협심증 간호케이스

성인간호학Ⅱ case study불안정형 협심증(unstable angina)간호과정 사례 보고서(1) 간호력 (Nursing History)? 이 름 (Name) : 성(Sex) : M? 나 이 (Age) : 50세? 입원 일시 (Date of Admission) : 2024.10.27? 진단명 (Medical Diagnosis) : unstable angina? 결혼여부: 기혼? 교육 정도 : 공개거절? 과 거 력 : diabetes mellitus, pneumonia? 발 병 일 : 2024.09.19? 질병진행과정(Process of Disease) : 내원 전일부터 chest pain 있으며 LVEF 20%로 저하된 심한 심부전 소견이 있어 수술하기 위해 내원함.(2) 질병에 대한 기술(Description of Disease)? 병인론 (Pathophysiology):협심증은 관상동맥의 협착으로 심근에 충분한 혈액공급이 이루어지지 않아 허혈 상태가 오며 이 때 심한 흉통이 일어남. 심근허혈과 협심통은 심근의 산소공급 저하와 심박출량 증가로 인한 심장의 과부담이 흉통 유발의 원인임.불안정형 협심증은 흔히 중간형 관상동맥증후군이라고도 하며 만성적으로 진행된 안정형 협심증과 급성 심근경색의 중간 단계에 위치한 위험한 상태의 협심증임. 관상동맥의 병소가 더 진행되면 악화된 복합 죽상판의 섬유층이 갑자기 파열되면서 혈관 내 혈전형성이 시작되므로 급격히 혈관 내강이 좁아짐으로써 급성 관상동맥증후군이 발현되며 이를 임상적으로 불안정형 협심증이라 함. 백혈구 증가나 체온 상승, 심근 효소치 상승이 없으며 심전도에서는 심근허혈로 인해 ST와 T파의 변화가 나타나지만 Q파 출현 등의 심근경색 소견은 볼 수 없음.? 임상증상 (Clinical Manfestation):가장 흔한 증상은 가슴 통증(흉통)임. 환자에 따라 다를 수 있지만, 대개 '가슴을 짓누르는 듯하다', '빠개지는 것 같다', '고춧가루를 뿌려 놓은 것 같다', '벌어지는 것 같다', '숨이 차다' 등으로■ 식욕부진□체 중 증가□ 감소□( ) 유지■식사종류 일반식□ 금식□ 특별식이■음식물 섭취경로 구강■ 비위관□ 위루□총비경구영양(TPN)□ 정맥수액□좋아하는 음식: 알 수 없음 싫어하는 음식: 알 수 없음일일 식사횟수: 평상시 3 회 현 재: 3 회음식 알러지: 무■ 유□수분섭취 하루 약 2~3L섭식장애 연하곤란□ 속쓰림□ 오심□ 구토□ 토혈□궤양의 병력: 무■ 유□3. 배설(Elimination)배뇨빈도 알 수 없음 회/일양상 정상■ 빈뇨□ 배뇨지연□ 긴박뇨□경로 정상■ 도뇨관삽입□ 방광루□기타 :배변빈도 1 회/일양상 정상■ 변비■ 설사□ 실금□경로 정상■ 기타경로 :4. 활동/휴식(Activity/Rest)1) 수면시간 6시간 시간/1일2) 숙면여부 예■ 아니요□ 쉽게 잠들지 못함/깊이 잠들지 못함3) 수면보조물(베개, 약물, 음식 등) 없음4) 낮잠 여부 무■ 유□5) 기동성장애 무□ 유□6) 일상활동의 제한 무□ 유■7) 보조기구(지팡이, 보행기, 의수족) 무□ 유■ 현재 보행기 필요함.8) 피로나 허약감 호소 무■ 유□9) 관절 통증 무■ 유□10) 운동습관 알 수 없음11) 물리치료 의뢰여부 무□ 유■ 심장재활, 호흡재활자가간호 : 일상활동 수행능력 ■ 독립적 □보조적 □의존적12) 여가활동 알 수 없음13) 사회활동 알 수 없음14) 호흡곤란 무■ 유□기타 :좌식호흡 : 비익호흡 :보조근육사용 : 흉곽확장 :입술을 오므리고 숨을 쉼:흉부검진 : 술통형□ 측만증□ 기타 :기침 : 무■ 유□기침 시 객담배출 : 무■ 유□ 색: 양: 농도:15) 심폐 및 맥관반응인공심장박동기 무■ 유□심박동/리듬:심음/심잡음 murmur (-)심계항진 무■ 유□16) 활동에 제한기 동 - 자세□ 몸무게 지탱□ 균형□ 옷입기□ 몸치장□ 구강청결□대소변보기 ? 화장실■ 이동식변기□ 침상변기□ 기저귀□목 욕 - 샤워■ 통목욕□5. 지각/인지(Perception/Cognition)1) 지각시각 - 시각장애 무■ 유□시각장애의 원인시력교정 무□ 유■시력교정의 종류 안경■ 콘텍낙상위험 사정도구(Morse Fall scale)*병원 간호사회 양식도 사용 가능구 분척 도점수초기 평가재평가10/2711/311/411/5과거의 낙상 경험(3개월 이내)없음0√√√√있음25이차적인 진단없음0있음15√√√√보행 보조없음/ 침상안정 / 휠체어0√√√√목발/ 지팡이/ Walker15가구(Furniture)를 잡고 보행30√√√정맥수액요법 / Heparin Lock없음0√있음20√√√걸음걸이정상/와상/부동0√허약함10√√√장애가 있음20정신상태자신의 기능 수준을 알고 있음0√√√√자신의 기능 수준 과대평가또는 한계를 잊음15총점15757575확 인 서 명※ 분류기준 (기관에 따라 분류기준은 다를 수 있음)0~24 : 정상 (No risk) 25~50 : 저위험군 (Low risk) 51? : 고위험군 (High risk)③욕창위험도 사정 도구(Braden Scale)날짜(월/일)10/2711/3감각인지 정도1점: 완전히 제한의식수준이 떨어지거나 진정/안정제 투여 등으로 통증 자극에 반응이 없음(통증자극에 신음하거나 주먹을 쥔다거나 할 수 없음). 신체 대부분에서 통증을 느끼지 못함.2점: 매우 제한통증 자극에만 반응(신음하거나 불안정한 양상으로 통증이 있음을 나타냄) 또는 신체의 1/2 이상에서 통증이나 불편감을 느끼지 못함.3점: 약간 제한말로 지시하면 반응하지만 체위 변경을 해달라고 하거나 불편하다고 항상 말할 수 있는 것은 아님. 또는 사지에 통증이나 불편감을 느끼지 못함.4점: 제한 없음말로 지시하면 반응을 보이며 통증이나 불편감을 느끼고 말로 표현할 수 있음.√√습기여부1점: 항상 젖어 있음피부가 땀, 소변으로 항상 축축함.2점: 자주 젖어 있음늘 축축한 것은 아니지만 자주 축축해져 8시간에 한 번은 린넨을 갈아주어야 함.3점: 가끔 젖어있음가끔 축축하다. 하루에 한 번 정도 린넨 교환이 필요함.4점: 거의 젖지 않음피부는 보통 건조하며 린넨은 평상시대로만 교환해주면 됨.√√활동상태1점: 항상 침대에만 누워 있음도움 없이는 몸은 물론 손, 성 빈혈, 악성빈혈감소 : 임상적 의의 없음Cholesterolmg/dL1-220429▼56증가:가족성 고지혈증, 간세포성 질환, 신증후군, 폐색성황달,감소: 간장애, 갑상선 기능 항진증, 영양장애ASTIU/L8-38192233증가: 간염, 간경변, 지방간, 심근경색ALTIU/L4-443125▲44증가: shock가 동반된 심근경색, 만성간염, 급성 진행성 간염, 지방간, 간장해LDH(효소)IU/L106-211177140165증가: 간질환, 심질환, 악성종양, 임신, 과격한 운동creatininemg/dL0.8-1.21.0▼0.58▼0.32증가 : 콩팥기능 감소 가능성, 콩팥기능에 해로운 음식, 약물 복용감소 : 간질환, 임신, 근육감소질환BUNmg/dL8-201119▲42.6증가 : 신부전, 신염, 뇨관폐색, 부신부전, 탈수, 장관출혈감소 : 간질환, 신염, 당뇨병, 임신, 과도탈수, 건강상태악화3) 일반화학검사 (Routine chemistry)전해질 (Electrolyte)항목단위참고치날짜임상적 의의3/104/105/10Nammol/L134-150135147141증가: 구토나 설사 등으로 인한 탈수, 당뇨병성 혼수, 쿠싱증후군, 요붕증감소: 당뇨병성 산증. 신증후군, 애디슨병, 갑상선 기능저하, 심부전Kmmol/L3.5-5.13.83.94.0증가: 신부전, 애디슨병감소; 쿠싱증후군, 호흡부전 증후군Clmmol/L100-108100101108증가: 탈수, 설사, 쿠싱 증후군, 신질환, 호흡성 알칼리증감소: 구토, 위액 상실ㄴ. 특수치료(special treatment)치료 형태(type of Tx.)치료 목표(Object of Tx.)치료 대상(Ind. of Tx.)치료 결과(result including side effect)평가(evaluation)수혈(농축혈소판, 신선동결혈장)혈소판제제: 혈소판 감소 혹은 기능 이상에 의한 출혈 증상의 치료 및 예방혈장제제: 혈액응고인자 보충 또는 이상 기능을 교정외상이나 수술로 인한 다량의 실혈, 용혈성 질환과 같이성 통증에 대한 진통제땀이 남, 피로, 호흡억제, 가슴 두근거림, 졸음, 귀울림, 구역, 구토, 복통, 입마름, 배뇨장애, 발열, 오한, 발진아트로벤트 흡입액 유디비 [2ml]ipratropium bromide호흡완화제흡입용으로만 사용하여야 하며, 흡입후 잠시 숨을 멈추어 약효가 증가될수 있게 함.기도 폐쇄성 장애에 의한 호흡곤란 등의 증상 완화제입마름, 위장장애, 신경과민, 어지러움, 피로, 두통, 기침, 떨림, 시야몽롱, 심계항진 오한, 발진⑥ 간호과정(Nursing porcess)a.간호문제 목록 (우선순위에 따라)번호간호 진단 (문제)발생일1심장조직 관류 감소의 위험성10/272침습적 절차와 관련된 감염의 위험성10/303수술과 관련된 혈전의 위험성10/30b. 간호과정진단번호#1.진단날짜10/27서명간호진단심장조직 관류 감소의 위험성과학적근거심장조직 관류 감소의 위험성이란, 심장 또는 관상동맥 순환량이 감소하여 건강에 위협이 될 만큼 취약한 상태를 말한다. 심근은 관상동맥순환으로 자체적인 혈액공급을 받고 있으며, 심장 조직 관류 감소란 관상 동맥의 폐색 및 협착으로 인해 관상 동맥으로부터 심장이 조직에서 필요로 하는 산소를 충분히 공급하지 못하는 상태를 말한다.참고문헌: 김옥수 외 성인간호학 상, 하, 현문사ObjectiveData(객관적 자료)-심초음파(echocardiography) 결과10/410/1711/422%22%23%LVEF 수치:-high sensitivity Troponin I 결과10/2710/2810/2910/3010/3111/111/275.2281.1611246.1211777.6110869.326578.014913.45-CK, CK-MB 결과10/2710/3011/311/4CK44▲622187115CK-MB0.5▲11,75.30.3-심박동수와 EKG 결과(8AM)10/3010/3111/111/211/3HR1181079111594EKGsinustachycardiasinus tachycardianormalnormalnormalSubj

의/약학| 2025.05.24| 26페이지| 2,500원| 조회(213)

case study, 케이스스터디, 성인간호학실습, 간호케이스, unstable..

미리보기

닫기
판매자 표지

모성간호학실습 케이스, NSVD, 자연분만 케이스

모성간호학Ⅰ case study 자연분만 (NSVD) 1. 질분만 산부 간호 A. 자료수집 (Assessment) 1) 간호력 (1) 일반적 특성 이름 : 나이 : 35 주 증상과 입원동기 : 진통있어 걸어서 내원 임신 주수 : IUP 39 + 3 wks 산전진찰 장소 : OB 횟수 : 알 수 없음 입원 일시 : 12월 18일 직업 : 주부 교육 : 대졸 종교 : 무교 국적 : 대한민국 결혼기간 : 알 수 없음 가족형태 : 핵가족 가족수 : 2명 남편 : 나이 37 직업 사무직 교육 : 대졸 종교 : 무교 가족계획 : 희망자녀수 알 수 없음 현재자녀수 0 가족력: 없음 (2) 월경력(Menstrual history) 마지막 월경일 2024 년 3 월 14 일 분만예정일(EDC) 2024 년 12 월 22 일 임신: Natural / single (3) 산과력(Parity) : ( 1 ) - ( 0 ) - ( 0 ) - ( 0 ) - ( 0 ) 과거병력: 임신 및 출산에 영향을 미치는 질환 알 수 없음 사고 및 상해경험 알 수 없음 약물 알레르기 : 없음 흡연 습관 : 알 수 없음 음주 습관 : 알 수 없음 현 건강 상태: 임신성 당뇨 임신성 고혈압 조기 진통 전치 태반 태반조기박리 감염 기타 양수파막여부 파막 됨 신체증상 : Abdominal pain, Vaginal Bleeding 임신과 관련된 사회 심리적 정보: 원하던 임신입니까? 예 임신 중 제일 걱정되는 것은 무엇입니까? 알 수 없음 태교는 어떻게 하셨습니까? 알 수 없음 태명이 있다면 무엇입니까? 사랑이 엄마의 역할이란 무엇이라고 생각하십니까? 알 수 없음 2) 신체검진(Physical examination) 체중 : 임신전 55 Kg 현재 73.9 Kg BMI 28.16 신장 : 162 cm 활력징후 : 혈압 120/90 mmHg 맥박 88 회/min 호흡 20 회/min 체온 36.8 °C 유두 : 정상 복부진찰 : 자궁저부 높이(HOF) 알 수 없음 Cm 선진부 및 태향(Presentation 신생아 상태: 성별 : ♂ 체중 : 3612 Kg 신장 : 51 cm 머리둘레 : 알 수 없음 cm 가슴둘레 : 알 수 없음 cm 기형여부 : 무 산소투여 또는 처치 : suction 아프가 점수 항목 1분 5분 심박동 2 2 호흡기능 2 2 근육강도 1 2 피부색 1 1 반사 1 2 총점 8 9 아프가 점수 : (3) 분만 3기 시작시간 : 2024 년 12 월 18 일 12 시 10 분 소요시간 : 3분 태반분리방법 : Spontaneous ? Manual Curettage Cord traction 태반(Placenta) : Schultz ? Duncan Complete ? Incomplete 태반무게 600 g 경색 여부 무 제대 : 길이 알 수 없음 cm, 동맥 수 2 정맥 수 2 회음열상 : 없다 1도 2도 ? 3도 총 혈액손실 : 500 cc 투약 : duraticin 분만직후 분만 30분 후 분만 1시간 후 자궁저부높이 제와부 조금 아래 제와부와 치골 중간 제와부와 치골 중간 질출혈 많음 정상 정상 오로(색/양) 붉음/ 정상 적색/ 정상 적색/ 정상 회음절개부위 출혈 있음 출혈 없음 출혈 없음 혈압 110/60 110/70 110/80 맥박/호흡 69, 20 76, 20 77, 20 자궁퇴축 잘 수축함 잘 수축함 잘 수축함 통증 - - - I/O 간호처치 및 교육 - 패드 깔아줌 - BP check - 안정 - 오로의 색과 양, 자궁퇴축에 대해 사정하고 자연배뇨, 자궁저부 마사지 방법 교육함 - 패드 깔아줌 - 오로(색과 양), 자궁퇴축, 통증, 활력징후 사정함 - 안정 - 패드 깔아줌 - 오로(색과 양), 자궁퇴축, 통증, 활력징후 사정함 - 안정 - 자연배뇨, 회음 절개부위 감염 가능성, 산후 출혈 가능성 교육함 (4) 분만 4기 5) 임상 검사 검사명 결과 단위 참고치 임상적 의의 T.protein 5.7 g/dL 5.6-8.3 정상 BUN 10.3 mg/dL 8-20 정상 Albumin 3.6 g/dL 3.5-5.3 정상 Glucose 1엔에스주사액 1000ml/ 염화나트륨으로서 보통 20~1000mL를 피하, 정맥, 점적 정맥주사 또는 직장에 주입한다. 수분 및 전해질 결핍시의 보급, 주사제의 용해 희석제 부작용: 울혈성심부전, 부종, 산증, 혈청전해질, 정맥혈전증, 정맥염, 혈관밖유출, 과다혈량 금기: 고나트륨혈증, 수분과다상태 환자, 간경화환자 타이레놀이알서방정 60ml/TAB 12세 이상의 소아 및 성인은 매 8시간마다 2정씩, 24시간동안 6정을 초과하지 말 것 해열 및 감기에 의한 동통(통증)과 두통, 치통, 근육통, 허리동통(통증), 생리통, 관절통의 완화 부작용: 면역계 장애, 아니필락시스 반응, 과민증, 피부 및 피하조직 장애, 두드러기, 소양성 발진, 고정발진 금기: 소화성궤양 환자, 심한 혈액 이상 환자, 심한 간장애 환자, 심한 신장장애 환자, 심장기능저하 환자, 아스피린 천식 환자, 알코올 복용한 사람 (PCA용) 나카인주사 7.5mg/20ml 총 투여량은 225mg를 넘지 말아야 하며, 경막외마취시에는 시험용량으로 싸이로카인 주사액 3~5mL를 먼저 투여하며 환자와 계속 이야기하며 속도를 증가시켜 25~50mg/min의 속도로 주사한다. 수술 시 경막외 마취, 전달마취, 침윤마취 수술 후 통증 또는 출산 통증시 연속적인 경막외 점적주사 또는 간헐적 단발투여, 전달마취, 침윤마취, 수술 후 통증시 말초신경마취를 위한 연속적인 점적주사 또는 간헐적 정맥주사 부작용: 심장정지, 심부정맥, 호흡부족 금기: 패혈증 환자, 주사부위 또는 그 주변에 염증이 있는 환자, 아미드계 국소마취제에 대한 과민반응 있는 환자, 대량출혈이나 쇼크 상태인 환자 (PCA용) 하나구연산펜타닐주 100mcg/2ml/앰플 진통효과가 필요한 경우 50~100㎍(1∼2 mL)을 서서히 1~2분에 걸쳐 IV하거나 IM 마취유도, 마취 시의 단시간 진통제, 전신 또는 국소마취 시 마약성 진통보조제 부작용: 호흡곤란, 15분 이상 계속되는 가슴의 통증, 불규칙한 심장박동, 오심, 구토, 졸음이나 현기, 변비 금3분 8점 10:00 O 2분 2점 2. 적절한 힘주기와 호흡법을 교육하고 시행 할 수 있도록 하였다. (관찰) -> 진통시에 외음부 쪽으로 힘을 주도록 하고 진통 사이에는 심호흡을 하도록 시범을 보이며 따라하게 하였다. 3. 불편감을 최소화하기 위해 체위를 바꿔주었다. (관찰) -> 진통 시에 앙와위를 취하고 있다면 최대한 측위를 취하도록 도와주고, 필요시 좌측위와 우측위를 번갈아가도록 도와드렸다. 4. 분만 과정에 대한 지속적인 정보제공을 하고, 격려 및 칭찬을 하였다, (관찰) -> 진통이 올 것임을 미리 알려주고 통증을 호소할 때 “참 잘하고 있어요”, “산모님 힘주기 너무 잘하신다”, “지금 8cm 열리셨어요 조금만 더 힘내봐요”, “이렇게 몇 번만 더 하면 아기가 나와요” 라며 칭찬, 격려해주었다. 5. epidural anesthesia의 작용, 부작용에 대해 설명하고 통증을 줄이기 위한 방법으로 권유하였다. (관찰) -> 마취를 시행하기 위해 동의서를 받았으며, 처방에 따라 하나구연산펜타닐주 100mcg/2ml/AMP와 나카인주사 7.5mg/20ml을 주입하여 통증을 완화시켜 주었다. 평가(E) 단기목표: 대상자는 통증이 나타날 때 통증 이완 요법들(좌측위, 심호흡, 힘주기 등)을 사용할 수 있다. (달성) -> 분만 1기 활동기에는 잦은 통증호소를 하였으나, 분만 2기에는 힘주기와 심호흡을 교육받고 간호사의 시범대로 따라하며 통증에 대해 받아들이는 모습이 보였다. 간호사의 지시대로 진통 시에는 복압을 올려 내려 미는 힘을 증가시키고 좌측위를 유지하며 진통 사이에는 심호흡으로 산소부족을 예방하였다. 장기목표: 대상자는 분만이 끝날 때까지 NRS점수가 6점 이하로 유지된다. (미달성) -> epidural anesthesia 적용하기 전 대상자가 NRS 8점의 통증을 호소하여 목표를 달성하지 못하였다. 무통 시술 이후 10시부터 대상자가 좀 편안해진 모습을 관찰할 수 있었다. NRS 02:00 7점 05:00 5점 07:30 8점 10:00 2점 강한 통증이 있으면 감염일 수 있으므로 “통증이 더 심해지고 붓거나 열감이 있는 것 같으면 간호사에게 말씀해주셔야 돼요” 라며 교육하였다. 평가(E) 단기목표: 대상자는 24시간 이내에 감염에 관한 발열, 발적과 같은 징후가 나타나지 않는다. (부분달성) -> 분만실에서 분만 직후에 분만으로 인한 약간의 발열과 발적이 있었지만, 시간이 점차 지날수록 가라앉은 모습을 볼 수 있었으며, 감염으로 인한 증상은 발견되지 않았다. 그렇지만 병동에 올라가고 나서는 관찰이 불가능하였으므로 부분달성이다. 장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 회음부에 불편감을 호소하지 않는다. (부분달성) -> 분만 직후 1시간동안 분만실에서 사정결과, 대상자는 “딱히 아프다는 느낌은 안 들어요. 살짝 얼얼하긴 해요” 라고 표현하였다. 병동에 올라가고 나서는 관찰이 불가능하였으므로 부분달성이다. #3. 진단명: 출산 임박과 관련된 불안 일시 24.12.18 HOD 1 / POD 1 사정(A) 주관적 자료 “제가 잘할 수 있을까요? 잘하지 못하면 어떡해요.” 객관적 자료 -경직된 표정 -간호사에게 분만과 관련하여 자주 질문함 -손을 쥐었다 피는 등의 안절부절한 행동이 관찰됨 간호 진단(D) 출산 임박과 관련된 불안 간호 계획(P) 목표 단기목표: 대상자는 진통이 시작 된지 4시간 안에 불안이 덜하다고 말로 표현할 것이다. 장기목표: 대상자는 태아가 만출 될 때까지 불안감을 표현하지 않으면서 분만과정에 적극적으로 참여할 것이다. 간호계획 근거 1. 대상자가 하는 표현을 주의 깊게 관찰하고 불안 정도를 사정한다. 2. 가족분만실을 이용하도록 권유한다. 3. 보호자에게 대상자의 곁에 상주하도록 하고 산모를 편안하게 할 수 있는 방법을 교육한다. 4. 대상자에게 안정감을 주기 위해 조용한 환경을 제공한다. 5. 현재 분만과정의 정도와 태아상태에 대한 정보를 제공한다. 6. 대상자의 옆에서 칭찬, 지지하며 심호흡을 격려를 한다. 1. 불안감정을 말로 표현하도록 하면 불안이 완화되며 비언어적인 것도 산모의 표

의/약학| 2025.05.24| 20페이지| 2,000원| 조회(173)

분만실, case study, 케이스스터디, 자연분만, NSVD, 모성간호학실습, 간호케이스

미리보기

닫기
판매자 표지

성인간호학 실습 간호케이스, aspiration pneumonia, 흡인성폐렴

간호과정 사례 보고서(1) 간호력 (Nursing History)? 이 름 (Name) : 성(Sex) : F? 나 이 (Age) : 75세 5개월? 입원 일시 (Date of Admission) : 2024.03.10? 진단명 (Medical Diagnosis) : aspiration pneumonia? 결혼여부: 기혼? 교육 정도 : 공개거절? 과 거 력 : bedridden L-tube feeding, COPD-home O2 0.5L, r/o aspiration pneumonia(sputum: k.pneumonia), r/o UTI, MCA infarction? 발 병 일 : 2004.03.09? 질병진행과정(Process of Disease) : 2024/3/9 L-tube feeding한 음식이 구강에 고이기 시작, feeding 잔류량 있어 feeding 못하고3/10 아침엔 L-tube feeding 진행함. 이후 아침부터 general weakness 심하여 ER 내원하게 됨.(2) 질병에 대한 기술(Description of Disease)? 병인론 (Pathophysiology):폐렴은 병을 일으키는 병원균이 폐에 감염되어 발생하는 급성 염증성 호흡기 질환을 의미한다. 감염 장소에 따라서 병원 내 감염과 병원 외 감염으로 구분한다. 병원 내 감염은 병원에 입원하고 있는 환자에게 입원 48시간 이후에 발생한 모든 감염성 폐렴을 말하는데, 사망률이 높은 편이다. 흡인성 폐렴은 기관지 및 폐로 이물질이 들어가 생기는 폐렴으로, 주로 병원 내 감염 폐렴의 중요한 원인이 되며 주로 의식수준이 저하 (발작, 마취, 두부손상, 뇌졸중, 알코올 섭취 등) 되어 구개반사나 기침반사가 억제된 환자와 위관영양을 하는 환자에게 호발한다.? 임상증상 (Clinical Manfestation):- 38.3℃ 이상의 고열, 누런 가래, 기침, 춥고 떨리는 오한, 흉통이 나타난다.- 두통, 구역질, 설사, 복통, 근육통, 피로감 등 전신증상이 나타난다.- 심한 경우에는 식 등) 없음4) 낮잠 여부 무□ 유■5) 기동성장애 무□ 유■6) 일상활동의 제한 무□ 유■7) 보조기구(지팡이, 보행기, 의수족) 무■ 유□8) 피로나 허약감 호소 무□ 유■ 누워서 거의 움직이지 못함9) 관절 통증 무■ 유□10) 운동습관 알 수 없음11) 물리치료 의뢰여부 무■ 유□자가간호 : 일상활동 수행능력 □ 독립적 ■보조적 □의존적12) 여가활동 알 수 없음13) 사회활동 알 수 없음14) 호흡곤란 무□ 유■기타 :좌식호흡 : 비익호흡 :보조근육사용 : 흉곽확장 :입술을 오므리고 숨을 쉼:흉부검진 : 술통형□ 측만증■ 기타 :기침 : 무□ 유■기침 시 객담배출 : 무□ 유■ 색: yellow 양: moderate 농도: thick15) 심폐 및 맥관반응인공심장박동기 무■ 유□심박동/리듬: paroxysmal atrial fibrillation and subsequent tachycardia-bradycardia syndrome심음/심잡음 murmur (-)심계항진 무■ 유□16) 활동에 제한기 동 - 자세■ 몸무게 지탱■ 균형■ 옷입기■ 몸치장■ 구강청결■대소변보기 ? 화장실□ 이동식변기□ 침상변기□ 기저귀■목 욕 - 샤워□ 통목욕□5. 지각/인지(Perception/Cognition)1) 지각시각 - 시각장애 무□ 유■시각장애의 원인 노화시력교정 무□ 유■시력교정의 종류 안경□ 콘텍트렌즈□기타□청각 - 청각장애 무□ 유■ 원인청력교정 무■ 유□ 종류: 보청기□ 기타□후각 - 후각장애 무■ 유□ 원인미각 - 미각장애 무■ 유□ 원인촉각 - 촉각장애 무■ 유□부위 : 원인 :종류 : 저림□ 둔감□ 과민□ 무감각□ 기타□2) 의사소통언어장애 : 무□ 유■언어장애 종류 : 말하기■ 듣기□ 쓰기■ 이해하기□언어장애 원인 :기관절개술 : 무□ 유■ 언어장애 : 변화된 의사소통방식3) 지식교육수준 모름■ 무학□ 초□ 중□ 고□ 대□ 대학원□질병에 관한 지각 및 지식 잘이해함□ 이해함□ 보통□ 모름□ 전혀모름■검사에 관한 지각 및 지식 잘이해함□ 이해함□ 보parin Lock없음0있음20√√√√걸음걸이정상/와상/부동0허약함10장애가 있음20√√√√정신상태자신의 기능 수준을 알고 있음0자신의 기능 수준 과대평가또는 한계를 잊음15√√√√총점70555555확 인 서 명√√√√※ 분류기준 (기관에 따라 분류기준은 다를 수 있음)0~24 : 정상 (No risk) 25~50 : 저위험군 (Low risk) 51? : 고위험군 (High risk)③욕창위험도 사정 도구(Braden Scale)날짜(월/일)3/304/15감각인지 정도1점: 완전히 제한의식수준이 떨어지거나 진정/안정제 투여 등으로 통증 자극에 반응이 없음(통증자극에 신음하거나 주먹을 쥔다거나 할 수 없음). 신체 대부분에서 통증을 느끼지 못함.2점: 매우 제한통증 자극에만 반응(신음하거나 불안정한 양상으로 통증이 있음을 나타냄) 또는 신체의 1/2 이상에서 통증이나 불편감을 느끼지 못함.√√3점: 약간 제한말로 지시하면 반응하지만 체위 변경을 해달라고 하거나 불편하다고 항상 말할 수 있는 것은 아님. 또는 사지에 통증이나 불편감을 느끼지 못함.4점: 제한 없음말로 지시하면 반응을 보이며 통증이나 불편감을 느끼고 말로 표현할 수 있음.습기여부1점: 항상 젖어 있음피부가 땀, 소변으로 항상 축축함.2점: 자주 젖어 있음늘 축축한 것은 아니지만 자주 축축해져 8시간에 한 번은 린넨을 갈아주어야 함.√√3점: 가끔 젖어있음가끔 축축하다. 하루에 한 번 정도 린넨 교환이 필요함.4점: 거의 젖지 않음피부는 보통 건조하며 린넨은 평상시대로만 교환해주면 됨.활동상태1점: 항상 침대에만 누워 있음도움 없이는 몸은 물론 손, 발을 조금도 움직이지 못함.2점: 의자에 앉아있을 수 있음걸을 수 없거나 걷는 능력이 상당히 제한되어 있음. 체중부하를 할 수 없어 의자나 휠체어로 이동시 도움을 필요로 함.√√3점: 가끔 걸을 수 있음낮 동안에 도움을 받거나 도움없이 매우 짧은 거리를 걸을 수 있음. 그러나 대부분의 시간은 침상이나 의자에서 보냄.4점: 자주 걸을 수 있음적어도 하루에색, 만성간염, 급성 진행성 간염, 지방간, 간장해Uric acidmg/dL7 미만3.24.22.3증가: 무증상 고요산혈증, 통풍, 신결석 등creatininemg/dL0.8-1.2▼0.26▼0.37▼0.32증가 : 콩팥기능 감소 가능성, 콩팥기능에 해로운 음식, 약물 복용감소 : 간질환, 임신, 근육감소질환BUNmg/dL8-2017.5▲61.8▲42.6증가 : 신부전, 신염, 뇨관폐색, 부신부전, 탈수, 장관출혈감소 : 간질환, 신염, 당뇨병, 임신, 과도탈수, 건강상태악화3) 일반화학검사 (Routine chemistry)전해질 (Electrolyte)항목단위참고치날짜임상적 의의3/104/2(수술일)5/10Nammol/L134-150▼128▲150141증가: 구토나 설사 등으로 인한 탈수, 당뇨병성 혼수, 쿠싱증후군, 요붕증감소: 당뇨병성 산증. 신증후군, 애디슨병, 갑상선 기능저하, 심부전Kmmol/L3.5-5.13.6▼3.04.0증가: 신부전, 애디슨병감소; 쿠싱증후군, 호흡부전 증후군Clmmol/L100-108107▲112108증가: 탈수, 설사, 쿠싱 증후군, 신질환, 호흡성 알칼리증감소: 구토, 위액 상실4) 동맥혈 가스분석(Arterial Blood Gas Study :ABGA)항목단위참고치검사결과임상적 의의3/10(입원일)4/2(수술일)5/10PHPH7.35~7.45▲7.459▲7.552▲7.492증가 : 유문폐쇄,infection of urethra감소:dysfunction of renal, high-protein dietPaO2mmHg80~100▲141▲117100증가 : 고농도산소공급을 받을경우 폐손상이 올수있음PaCO2mmHg35~4544.3▼30.5▼33.0증가 : 저환기, 호흡성 산증, 대사성 알칼리증 보상감소 :과도환기,호흡성 알칼리증, 대사성 산증의 보상HCO3mmol/L22~26▲31.426.825.2증가 : 호흡성 산증, 대사성 알칼리증 보상감소 :호흡성 알칼리증, 대사성 산증의 보상BE(B)mmol/L-2~2▲6.8▲4.31/12서명간호진단분비물의 부적절한 배출과 관련된 비효율적 호흡양상과학적근거비효율적 호흡양상이란 호기나 흡기 양상의 변화로 적절한 환기가 이루어지지 못하는 상태를 말하는 것으로 호기와 흡기 감소, 호흡 곤란, 비정상적인 호흡음이 특징이다. 객담(가래)은 기관지나 폐로부터 생성되는 끈적끈적한 점액성 액체인데, 가래가 잘 나오지 않을 경우에는 이차적인 호흡기 감염이나 기도폐쇄 등을 병발할 수 있다. 현재 대상자는 가래로 호흡에 불편함을 느끼며 여러 합병증으로 이어질 수 있기에 중재가 필요하다.?참고문헌: 김옥수 외 성인간호학 상, 하, 현문사ObjectiveData(객관적 자료)- 5/12 AM 11:00 호흡수 23회/min 체크됨.5/13 AM 11:00 호흡수 24회/min 체크됨.-suction시 yellow의 sputum이 배출됨. (양은 moderate, 양상은 thick)- 가래가 잘 배출이 안 될때 SPO2 수치 감소함.(90%까지 떨어진 것 확인), 현재 98~100% 유지중에 있음.- 호흡 시 입을 계속 벌림.- 가래 끓는 소리가 자주 들림- 흉부 청진시 악설음이 들림.- 기침은 하나 분비물을 뱉지 못함-ABGA 검사 결과ABGA5/105/115/125/135/14PH▲7.48▲7.49▲7.47▲7.47▲7.46PCO2▼33▼32▼3335▼33HCO325.224.3▲2725.726PO2100999795100Subjective Data(주관적 자료)‘거렁,그러렁 하는 소리가 미약하게 들림’장기목적대상자는 2주 이내로 원활한 환기를 한다.단기목표1대상자는 대상자는 24시간동안 SpO2를 98% 이상으로 유지한다단기목표2대상자는 5/16일까지 호흡수가 21회/min이하로 감소한다.간호계획(날짜 5/12 )간호중재(날짜 5/13 )간호평가(날짜 5/16)[진단적 지시]1. 대상자의호흡을 수시로 사정한다.(호흡음, 횟수, SpO2 등):비효율적인 기도 청결은 호흡수와 리듬의 변화를 가져오며 fever를 유발함.2. EKG mmonitor 상 SPO2가 95.

의/약학| 2025.05.24| 24페이지| 2,500원| 조회(79)

case study, 케이스스터디, MICU, 성인간호학실습, 흡인성폐렴, 간호케..

미리보기

닫기
판매자 표지

embolic infarction, 색전성 뇌경색 간호케이스

성인간호학Ⅲ case studyembolic infarction, middle celebral artery(1) 간호력(Nursing History)? 이 름(Name) : 성(Gender) : 여성? 나 이 (Age) : 57세? 입원일시(Date of Admission) : 2025.01.06? 진단명( Medical Diagnosis) : embolic infartion, middle celebral artery? 결혼여부 : 유? 교육정도 :? 과 거 력 :? 발 병 일 : 2024.01.02? 질병진행과정(Process of Disease) : 4일 전 dysarthria, Rt arm weakness 있어 타병원에서 시행한 MRI 결과 cerebral infartion 판정 후 ER 통해 입원(2) 질병에 대한 기술(Description of Disease)? 병인론(Pathophysiology)뇌졸중은 뇌에 혈액을 공급하는 혈관이 막히거나(허혈성 뇌졸중), 터지면서(출혈성 뇌졸중) 뇌에 손상이 생기고, 이로써 발생하는 편측마비, 언어장애 및 의식장애 등의 신경학적 이상을 말한다. 뇌졸중은 크게 뇌경색(허혈성 뇌졸중), 뇌출혈(출혈성 뇌졸중)으로 구분된다. 이 중 뇌경색(허혈성 뇌졸중)은 전체 뇌졸중의 약 87%를 차지하며, 뇌에 혈액을 공급하는 혈관이 막혀서 뇌조직이 혈액 공급을 받지 못하여 뇌세포가 죽게 되는 경우를 말한다. 뇌경색은 크게 3개로 나뉜다.뇌혈전증(혈전성 뇌경색)뇌색전증(색전성 뇌경색)열공성 뇌경색뇌 혈관에 동맥경화증이 생기면 혈관이 점점 좁아지고 또한 혈관 내면이 상처받기 쉽게 되어서 이곳에 피가 응고되어 혈전(피떡)을 형성하게 되는데, 점차 진행되면 결국 뇌혈관이 완전히 막힐 수 있다. 이렇게 되면 혈액의 공급이 현저히 줄어들거나 중단되는데, 이에 따라 뇌세포로 가는 산소와 영양공급이 부족하게 되므로 뇌기능에 장애가 온다,심장판막증이나 심방세동과 같은 부정맥이 있을 때 심장 내의 피의 흐름에 이상이 생겨 부분적으로는 한 곳에 고· 우측 손상 : 시각, 공간 인지기능 어려움으로 대상자의 건강한 쪽으로 접근하기· 좌측 손상 : 기억력 결핍으로 오늘 날짜와 병원 환경에 대해 반복적으로 알려주기⑤편측 지각기능증진: 신체 양측을 사용하도록 교육한다.⑥의사소통증진을 위해 반복적 지시와 천천히 또박또박 명료하게 말을 하게 한다.⑦삼킴반응 검사를 통해 연하곤란을 사정한다.⑧배뇨관리를 하기 위해 방광 훈련 프로그램을 하고, 배변관리를 위해 정기적인 배변시간을 정하고, 고섬유식이를 제공한다.(3) 대상자의 간호과정(Nursing Process for this case)① 초기사정자료(성인 대상자 사정도구를 이용하여)영 역1. 건강증진(Health Promotion)과거/현재 건강섭생의 이행장래의 건강섭생 이행에 대한 자발성대상자의 관점치료이행의 정도 적극적■ 소극적□2. 영양(Nutrition)건강식품의 섭취 안함□ 함■ 비타민 C식욕상태 왕성□ 보통■ 식욕부진□체 중 증가□ 감소■ 유지□식사종류 일반식■ 금식□ 특별식이□음식물 섭취경로 구강■ 비위관□ 위루□총비경구영양(TPN)□ 정맥수액□좋아하는 음식: 싫어하는 음식:일일 식사횟수: 평상시 3회 현 재: 3회음식 알러지: 무■ 유□수분섭취섭식장애 연하곤란□ 속쓰림□ 오심□ 구토□ 토혈□궤양의 병력: 무■ 유□3. 배설(Elimination)배뇨빈도 7 회/일양상 정상■ 빈뇨□ 배뇨지연□ 긴박뇨□경로 정상■ 도뇨관삽입□ 방광루□기타 :배변빈도 1 회/일양상 변비□ 설사□ 실금□경로 정상■ 기타경로 :4. 활동/휴식(Activity/Rest)1) 수면시간 8 시간/1일2) 숙면여부 예□ 아니요■ 쉽게 잠들지 못함/깊이 잠들지 못함3) 수면보조물(베개, 약물, 음식 등)4) 낮잠 여부 무□ 유■5) 기동성장애 무□ 유■6) 일상활동의 제한 무□ 유■7) 보조기구(지팡이, 보행기, 의수족) 무□ 유□8) 피로나 허약감 호소 무■ 유□9) 관절 통증 무■ 유□10) 운동습관11) 물리치료 의뢰여부 무□ 유■자가간호 : 일상활동 수행능력 ■독립적 □보조적 □오□지역사회 간호사에게 의뢰 : 예□ 보조적□ 의존적□② 낙상 위험 사정 도구 (병원간호사회)분류낙상 위험 요인 사정점수날짜1/13나이19세 이하020-59세1√60-79세280세 이상3낙상과거력없음0지난 1년 이내 낙상1지난 1 - 5개월 이내 낙상2지난 4주 이내 낙상3√활동수준혼자서 기동을 잘 한다0보조기를 사용하며 보행1√두 명 이상의 도움이 필요2도움이 있어야 설 수 있다.3의식상태oriented * 3 (사람, 장소, 시간)0oriented * 2 (사람, 장소)1√oriented * 1 (사람)2disoriented3의사소통정상0청력상실1언어장애2√청력 및 언어장애3위험요인수면장애, 배뇨장애, 설사, 시력장애, 어지러움, 우울, 흥분, 불안없음01-2개13개2√4개 이상3관련질환뇌졸중, 고혈압이나 저혈압, 치매, 파킨슨질환, 골다공증, 신장장애,근골격계 질환(관절염 포함), seizure disorder없음01-2개1√3-4개25개 이상3약물A: 고혈압제, 이뇨제, 강심제B: 최면진정제, 항우울제, 항불안제, 항정신치료제, 항파킨슨제제, 항전간제A: 0개 B: 0-2개0A: 1-3개 B: 0-2개1√A: 0개 B: 3-6개2A: 1-3개 B: 3-6개3합 계12간 호 사 서 명※ 고위험군 : 14점 이상, 개인간병고려 : 20점 이상※ 낙상 위험 점수가 ( 12 )점으로 측정되었습니다.※ 낙상으로 인한 골절 및 2차 사고를 방지하기 위하여 간호사로부터 설명을 듣고 협조하여 주시기 바랍니다.※ 예방적 조치■환자 및 보호자에게 설명 ■보호자 상주 ■침대난간 올려줌 ■낙상주의 표지판 부착 ■간호사 호출기 설명 ■환자 이동시 도움요청 ■환자이동시 고정 장치 확인■억제대 침대난간 보조용 보드 적용③ 욕창위험도 사정 도구(Braden Scale)병동:__신경과___ 진료과: ___신경과___ 나이/성별: __F/57__등록번호:____ 이름: ______날짜(월/일)1/14감각인지정도1점: 완전히 제한의식수준이 떨어지거나 진정/안정제 투여 등으로 통증 자극에진증감소: 갑상선 기능 저하증, TSH불응증TSHuIU/mL0.55-4.78▼0.020증가: 원발성 갑상선 기능 저하증감소: 갑상선 기능 항진증ㄴ. 방사선 영상 검사치료형태(Type of Tx.)치료목표(Object of Tx.)치료의 대상(Ind. of Tx.)치료결과(Result including side effect)평가(Evaluation)Brain MRI + MRA인체의 각 조직들을 정밀하게 관찰 할 수 있는 검사 인체의 횡단면, 시상면, 관상면을 자유롭게 얻을 수 있으며 사람의 소화기관, 연부조직 및 근골격계 질환 및 신경계 등 광범위한 영상진단에 이용.각종 암(전이성 뇌종양, 두경부암, 간암, 췌장암, 담도계종양, 유방암, 구강암, 후두암, 악성림프종, 뇌신경교종, 골육종, 전립선암, 직장암 등)뇌혈관질환(혈관협착, 폐색, 동맥류 등), 심장질환(비후성심근증, 심장 판막 질환 등)뇌의 정밀한 영상을 얻어 embolism infartion(middle ccelebral artery)이 판정됨.recent infartion, both frontal lobes, left basal gangliabrain CT인체에 무해한 초음파를 몸 안에 투과시켜 반사되는 음파를 영상으로 변환시켜 모니터 또는 필름에 나타냄으로써 뇌혈관의 폐쇄여부와 혈류속도에 대한 정보를 얻기 위해 시행구토, 구역, 두통, 갑작스러운 사지마비, 사지 위약감, 어지러움 등의 신경계 관련 증상이 있는 경우뇌의 단면 영상과 3차원적인 영상을 얻음hypoattenuations at Lt, caudate nucleus to frontal lobe and Rt, frontal PVWM/ subcortical WM뇌혈류초음파TCD인체에 무해한 초음파를 몸 안에 투과시켜 반사되는 음파를 영상으로 변환시켜 모니터 또는 필름에 나타냄으로써 뇌혈관의 폐쇄여부와 혈류속도에 대한 정보를 얻기 위해 시행뇌혈관 질환 가족력(뇌졸중, 뇌경색 환자가 있는 경우). 만성질환(고혈압, 당뇨병, 고지혈증 등), 생활습관 증과 관련한 낙상 위험성2025.01.154신체상 손상과 관련한 절망감2025.01.155두통으로 인한 급성통증2025.01.02진단번호#1.진단날짜2025.01.13서명간호진단비효과적인 뇌조직 관류장애의 위험성과학적 근거뇌조직 관류장애는 뇌로가는 혈류가 감소하여 뇌조직에 산소 및 영양공급 부족까지 발생할 수 있는 상태를 의미한다. 뇌혈류 감소가 일정 시간 이상 지속되면 뇌조직의 괴사(조직이나 세포의 일부가 죽는 것)가 시작된다. 뇌조직관류 저하는 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등으로 인해 뇌에 혈액을 공급하는 혈관에 죽상경화증(동맥경화증)이 생기거나 혈전이 혈류를 따라 이동하다가 뇌혈관을 막아 발생하게 된다. 대상자는 편측마비, 안면마비, 감각이상, 구음장애의 증상과 관련한 색전뇌경색이 발생하였고, 뇌혈관 협착이 있어 관류장애의 위험성을 진단으로 내리게 되었다참고문헌: 현문사 성인간호학(상), 성인간호학(하), 서울대학병원 N의학정보 허혈성 뇌졸중객관적 자료-Brain MRI + MRA 결과 : recent infartion, both frontal lobes, left basalgangliaNonspecific T2 hyperintense lessons, both PVWM, centrum semiovale, subcortical WMsevere stenosis, both distal ICAs. stenosis, right ACA- Brain CT 결과 : acute infartion- PWV 결과 : 8.2/8.4- TCD 결과 : suspicious of mild stenosis in both Siphon, both MCA, both ACA, both PCA, BA.- r/o Moyamoya disease- facial palsy(mild/Rt)- parathesia(mild/ Rt facial)- dizziness 호소1/111/121/13dizzinessXXO- 1/12 혈압, 맥박 측정 결과10AM6PM수축기151144이완기98100맥박9990- moto찰)

의/약학| 2025.05.24| 30페이지| 2,500원| 조회(115)

신경과, 성인간호학실습, 간호 case, 간호케이스, 색전성 뇌경색, emboli..

미리보기

닫기