REPORT[Preterm labor]Ⅰ. 간호계획, 수행 및 평가간호진단 번호간호진단발생 날짜해결 날짜#1태아상실 가능성과 관련된 불안2023.00.00.(입원시)미해결#2불충분한 영양섭취와 관련된 영양불균형：신체요구량보다 적음2023.00.00.(입원시)미해결#3자궁내 병변과 관련된 출혈의 위험2023.00.00.(입원시)미해결#4조기진통 재발 가능성과 관련된 비효과적 임신과 출산과정의 위험2023.00.00.(입원시)미해결일 시00 월 00 일입원 후 ( 0 )일사정주관적 자료“출혈이 다시 나타나면 어떡하나요?”“유산의 위험이 큰가요?”“당이 올라가서 아이에게 나쁜 영향이 갈까봐 무서워요”객관적 자료? 진단명: preterm labor? C.C: vaginal bleeding? 만 00세로 여성의 고령 임신? 결혼 후(00년도) 오랫동안 임신이 되지 않아 불임클리닉을 다녔음? IVF-ET를 통한 pregnancy? 입원 내내 안절부절 못하고 어두운 표정이 관찰됨? 불안해하며 반복적으로 대상자 자신의 상황에 대한 질문을 함간호진단 1태아상실 가능성과 관련된 불안간호계획① 대상자는 퇴원 시에 Beck 불안척도 점수가 21점 이하로 사정될 것이다.② 대상자는 퇴원 시까지 태아의 상태에 대해 정확하게 이해했음을 말로 표현한다.① 대상자는 3일 이내에 불안감이 완화되어 편안감이 증진되었다고 말로 표현할 것이다.중재계획계획근거① 하루 3번 이상 대상자의 활력징후를 측정한다.② 하루에 한번씩 Beck 불안척도를 사용하여 대상자의 불안 정도를 사정한다.① v/s을 통해 신체적 증상을 객관적으로 파악하여 효과적인 간호를 제공하기 위함이다.② 불안사정 척도를 이용하여 대상자가 불안정도를 파악하여 효과적인 간호를 제공하기 위함이다.① 도플러로 태아심음을 측정하고 들려준다.② NST 시행하여 태아의 안녕을 평가한다.③ 대상자에게 침상안정을 권장한다.④ 대상자에게 안전하고 조용한 환경을 제공한다.⑤ 대상자에게 불안감을 말을 통해 밖으로 표출하도록 격려하고 대상자의 말을 경청한다.① 도플러로 태아심음을 측정함으로 태아의 안녕을 평가할 수 있다.② NST를 통해 태아의 안녕을 평가할 수 있다.③ 침상안정은 조기분만을 예방하는데 큰 도움이되고 휴식으로 인한 안정감을 제공한다.④ 주위를 환기시켜 대상자가 편안해 하고 안정을 갖도록 한다.⑤ 감정을 말로 표출함으로써 내면에 가지고 있던 불안감을 완화/해소할 수 있고 자신의 말을 듣고 있다는 표현만으로도 안정감을 가질 수 있다.① 불안감을 느낄 때 대상자에게 심호흡을 하도록 교육한다.② 이완요법(조용한 음악 듣기 등)에 대해 교육한다.① 호흡은 편안한 상태를 만들어내 정신적인 안정을 도모한다.② 이완요법은 부교감신경을 자극시켜 진정 작용효과를 가져온다.간호중재1. 하루 3번 이상 대상자의 활력징후를 측정한다.v/s월/일--5:00---13:00---21:00---v/s--5:00--13:00--21:00--날짜월/일--정도272725의미심한 불안 상태심한 불안상태불안상태2. 불안정도를 Beck의 불안척도를 사용하여 사정한다.날짜--정도2425의미불안 상태불안 상태* 22-25점: 불안상태 / 27-31점: 심한 불안상태 / 32점 이상: 극심한 불안상태3. 태아의 상태를 평가하고 태아의 심박동 수가 정상인지 측정한다.- 매일 오전 11시 태아의 심박동이 정삼범위에 있는 것을 확인시켜주었다.4. 대상자에게 침상안정을 권장한다.- 00월 00일 조기분만을 예방하기 위해서 침상안정을 권장하였다.5. 대상자에게 불안감을 말로써 밖으로 표출하도록 격려하고 대상자의 말을 경청한다.- 매일 질문을 통해 현재의 불안의 정도와 감정에 대해 표현하도록 격려하였다.- 대상자와의 대화 시에 눈을 바라보고 고개를 끄덕이면서 공감하는 태도를 보였다.6. 대상자에게 불안감을 느낄 때 심호흡을 하도록 교육한다.- 00월 00일 대상자에게 코로 숨을 3초간 들이마시고 입으로 다시 내쉬는 심호흡 방법을 시범을 보이며 따라 하게 했다.7. 이완요법(조용한 음악 듣기 등)에 대해 교육한다.- 00월 00일 대상자가 불안을 느낄 때 조용한 음악이나 클래식 등을 듣는 등 이완요법을 시행할 수 있도록 교육하였다.평가① 대상자는 퇴원 시에 Beck 불안척도 점수가 21점 이하로 사정될 것이다.? 퇴원 시 Beck 불안척도를 사용하여 불안 사정 결과 25점으로 측정되었다.(미해결)② 대상자는 퇴원 시까지 태아의 상태에 대해 정확하게 이해했음을 말로 표현한다.? 매일 태아의 심박동이 정상 범위에 있음을 확인시켜주어 태아 상태에 위험이 없음을 이해했다고 표현했다. (해결)① 대상자는 3일 이내에 불안감이 완화되어 편안감이 증진되었다고 말로 표현할 것이다.? 퇴원 시 불안해하는 모습을 보였다. (미해결)일 시00월 00일입원 후 ( 0 )일사정주관적 자료“원래 이 정도로 질 출혈이 심하지 않았는데 갑자기 질출혈이 심해져서 내원했어요”객관적 자료? low lying placenta? r/o vasa previa? 자궁전벽근종 9cm, 자궁저근종 7.8cm이 있음? 00년에 난소혹 수술을 한 과거력이 있음? 2023/00/00~00/00 동안 질출혈로 인해 입원함? 내원 당시 패드를 2개 적실 정도의 출혈이 있었음? 입원 당일부터 00월 00일까지 심한 질출혈로 인해 Urine culture 시행하지 못함간호진단 2자궁내 병변과 관련된 출혈의 위험간호계획① 대상자는 분만전까지 출혈이 발생하지 않는다.① 교육 후 3일 이내에 대상자는 출혈의 위험을 증가시킬 수 있는 요인에 대해 2가지 이상 말할 수 있다.② 교육 후 3일 이내에 대상자는 출혈의 징후, 증상에 대해 2가지 이상 말할 수 있다.중재계획계획근거① 하루 3번 이상 저혈압과 빈맥의 증상을 확인한다.② 하루 3번 이상 출혈 증상을 관찰한다.(잇몸 출혈, 혈뇨, 흑색변, 토혈 등)③ 검사결과 중 출혈과 관련된 수치를 관찰한다.① 출혈의 증상은 심박출량이 낮아지면서 저혈압과 빈맥의 증상이 나타난다.② 출혈 증상을 지속적으로 사정하여 심각한 출혈을 예방할 수 있다.③ 지속적으로 검사결과를 사정하여 심각한 출혈이 나타나기 전에 중재를 할 수 있다. RBC, HCT, Hb의 감소, aPTT, PT의 증가는 출혈을 나타내는 지표이다.① 처방된 자궁수축억제제를 투여한다.② 처방된 변비완화제를 투여한다.③ 보존요법을 시행한다.(침상안정, 활동제한 등)④ 유치도뇨관을 삽입하여 혈뇨를 사정한다.① 자궁수축억제제는 자궁의 수축을 막아 자궁 출혈의 위험을 감소시킨다.② 변비는 복압을 상승시켜서 출혈의 위험성을 증가시킨다.③ 보존요법은 산부의 활동을 감소시켜 활동 시 자극으로 인한 질 출혈을 감소시킨다.④ 소변의 색깔이 선홍색이거나 소변에 핏덩이가 있으면 출혈의 증상으로 볼 수 있다.① 출혈 시 간호사에게 즉시 알리도록 교육한다.② 출혈의 위험을 증가시킬 수 있는 요인에 대해 교육한다.③ 출혈의 징후, 증상에 대해 교육한다.④ 성교, 질 세척, 관장을 금하도록 교육한다.① 이는 간호사가 신속한 대처를 할 수 있도록 한다.②, ③ 출혈의 위험을 증가시키는 요인과 출혈의 징후, 증상에 대해 대상자에게 교육하여 출혈의 전조 증상이 있을 시 대상자가 빠르게 대처할 수 있도록 한다.④ 성교, 질 세척, 관장은 출혈의 위험을 증가시킬 수 있다.간호중재1. 하루 3번 이상 빈맥과 저혈압의 증상을 확인한다.v/s00월 00일00월 00일00월 00일5:00--13:00--21:00---v/s00월 00일00월 00일5:00--13:00--21:00-2. 하루 3번 이상 출혈 증상을 확인한다.→ V/S 측정시마다 대상자에게 잇몸출혈, 혈뇨, 흑색변, 토혈 등의 증상이 있는지 확인하였다.3. 검사결과 중 출혈과 관련된 수치를 관찰한다.검사명측정 기준12/14Hb11g/dl 이상 (임부 기준)-HCT33% 이상 (임부 기준)-Prothrombin Time9.2~12.5 sec.-PT(%)80~100 %-PT(INR)0.85~1.2-aPTT21~32.4 sec-4. 처방된 자궁수축억제제를 투여한다.
