수술실(OR) CASE STUDY< Ateriovenous Graft >과목명성인간호학실습담당 교수님-실습병동-실습기간-학번-이름-Ⅰ. 서론1. 사례 선정 의의대상자는 말기 신부전 환자이기 때문에 지금까지의 의료 기록이 많아 과거력과 투약력, 간호기록과 처치를 통해 공부하고 배울 수 있는 내용이 많다. 말기신부전이라는 질병을 고찰하는 과정 안에서 신장질환 환자의 증상과 검사, 처치를 공부해본다면 앞으로 신장질환 환자를 이해하는데 있어 전반적으로 큰 도움이 될 것이다.또한 성인간호학 이론수업을 통하여 투석환자에 대해 배운 적이 있으나, 동정맥루 조성의 이유, 수술 과정, 간호에 대해 더욱 구체적으로 알아보면서 지식을 넓게 확립할 수 있다.2. 진단명에 대한 문헌 고찰■ 진단명: End-stage renal disease (ESRD, 말기 신부전)1) 정의만성신부전은 3개월 이상 지속되는 신장 손상이 있거나 신장 기능이 감소하는 질병 상태를 의미한다. 만성 신부전은 신장의 손상 정도와 기능의 감소 정도에 따라 아래와 같이 5단계로 나누어진다. 이 중 5단계에 해당하는 것이 바로 ESRD, 말기 신부전으로 정상 신장에 비해 신장 기능이 15%이하로 심하게 감소한 상태이다.2) 원인과 위험요인만성 신부전의 원인은 지역 및 나이 등에 따라 다르지만, 한국에서의 주된 발병 원인은 당뇨병성 신장질환(41%), 고혈압(16%), 사구체신염(14%)이다. 그 외에도 만성 신우신염, 다낭성 신장병, 신결핵 등이 있다.3) 병태생리만성 신부전은 신장 기능의 점진적인 손상으로 인한 네프론의 파괴로 인해 나타난다. 이로 인해 사구체 여과율이 감소하고, BUN(혈액요소질소)와 Cr(크레아티닌)이 상승한다. 더 많은 양의 용질을 여과하기 위해 기능하는 소수의 네프론이 비대해지며 결과적으로 신장은 소변을 적절하게 농축하는 능력을 잃게 된다. 결과적으로 많은 양의 희석된 소변이 통과하게 된다. 이후 계속 콩팥 손상이 악화되고, 기능하는 네프론의 수가 감소하면서 사구체여과율은 더욱 감소한다. 장애소견 등 콩팥장애의 존재를 확인한다 (드물게 사용)⑤ 소변검사 : 단백뇨 또는 단백뇨+혈뇨가 있는지 확인한다.⑥ 문진 : 원인질환을 확인하기 위해 약물 복용 이력 및 신장질환의 가족력을 문진한다.6) 치료 및 간호가. 치료① 혈액투석인공신장기투석기를 이용하여 혈액으로부터 노폐물을 걸러 주고 과잉의 수분을 제거하는 방법으로 대개 1주일에 3회, 매회 4시간의 치료시간이 필요하다. 이는 반투과성막을 통과하여 용질의 농도차로 양방향으로 일어나는 확산에 의해 혈액으로부터 노폐물을 제거하고 초여과를 통해 과잉의 수분을 제거한다.혈액투석을 위해서는 적절한 혈관통로가 있어야 한다. 일반적으로 혈관 수술을 통하여 동정맥루 또는 동정맥 혈관 이식편을 만들거나, 혈관 투석용 도관 삽관을 통하여 혈액 투석을 위한 통로가 만들어진다. 이 때, 동정맥 혈관 이식은 동맥과 정맥 사이에 고어텍스로 만든 인조혈관을 삽입하는 것이다.② 복막투석복막투석은 복강 내에 카테터를 삽입, 고정하고 일부는 피하를 통해 밖으로 내보내 이 카테터의 끝에 투석액이 든 백을 연결하여 복강내에 투석액을 주입했다가, 수 시간 후에 주입한 투석액을 다시 백 안으로 회수한다. 이 경우 반투막에 해당하는 것이 복막인데, 복막 속에는 모세혈관이 지나고 있으므로 복막을 통해서 모세혈관내 혈액과 투석액과의 사이에서 물질교환이 이루어지는 것이다.혈액투석복막투석특징인공신장기 이용, 체외순환(원리: 확산, 삼투압, 초여과)복막강에 투석액 주입, 반복적 주기적 실시, 복막 통해 물질액교환되어 투석액으로 이동(원리: 반투과성, 확산, 삼투압)장점치료 시간이 짧읍노폐물과 수분의 효과적 제거용이, 간단, 독립적 생활 가능식이제한 비교적 없음단점전신적 헤파린(heparin) 요법 필요복막염(peritonitis) 가능성이 높음통로혈관 통로복강 내 카테터-관리시술절차복잡,훈련받은 간호사에 의해 시행간단, 자가 수행 가능주입→저류→배출합병증불균형증후군, 출혈, 공기색전단백질손실, 복막염,고혈당(투석액→포도당)③ 신장이식면역기능이 유사, Vomiting(구토), Sputum(가래)과거력# pneumomediastinum, pneumothorax. Rt> s/p Rt chest tube insertion (2023-10-15)> s/p Rt. chest tube removal (2023-11-06)# Candiduria (2023-10-10)> 플루코나졸본원 입원력# ARDS COVID 19 pneumonia (2023-09-06)# Kidney transplantation status (2024-02-01~2024-02-15)> 부: Acute renal failure# Ventilator associated pneumonia (2024-03-29~2024-04-12)> 부: Kidney transplant status, Acute renal failure가족력무알레르기무최근 투약력신장내과, 호흡기내과(본원) - 5월 28일 아침약까지 복용, 수면제도 복용> 마이렙트(신장 이식에 대한 면역 억제제), 캘코트(부신피질호르몬제), 타스나(제산제), 하루날디(알파1-차단제, 전립선 및 방광 근육 이완), 넥시움(소화성궤양치료제), 트리돌(진통제)> 멜라토닌(수면진정제)감염여부HBsAg AIDS MRSA VDRL■ 기타 : 카바페넴 내성 장내세균(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE)흡연과거 흡연(20년간 하루에 반 갑씩 흡연, 2023년도에 금연)음주과거 음주(2021년도에 금주)4. 수술전 처치 확인표확인내용간호단위수술부예아니오해당없음예아니오해당없음환자확인O수술동의서스캔스캔마취동의서OOPCA 동의서OOPAINFUSOR 동의서OO수혈동의서금식(시간: MN NPO)OO의치, 안경, 콘택트렌즈, 보청기 제거 및 의안 확인OO장신구 제거(핀, 반지, 시계, 목걸이, 귀걸이)OO화장제거(매니큐어, 페디큐어 포함)OO환의착용(속옷, 양말 제거)OO수술부위 피부준비OO배뇨확인자연배뇨자연배뇨위관삽입OO수술부위표시 확인Lt.Lt.약물 AllergyOO음식 Allerg기록지마취정보ASA·집도과외과수술 전 진단명End-stage renal disease(ESRD, 말기 신부전)수술 후 진단명ESRD수술 전 수술명AVF formation, B-C AVF, left수술 후 수술명Arteriovenous graft, forearm loop, left수술 시작시간2024-05-27 13:05마취 시작 시간2024-05-27 12:55수술 종료시간2024-05-27 18:35마취 종료 시간2024-05-27 18:40수술 시간5시간 30분마취시간5시간 45분PCA·EBL·마취방법localMonitoringBPSupportive Aids마취주사액(lidocain 1%), 주사기, 소독물품(Betadine 용액, 솜)시간대 별 절차12:55타임아웃: 환자와의 의사소통을 통해 환자 이름, 예정 수술명, 수술부위를 확인한다.12:55마취: 전완 수술 부위를 소독하고, 약물(lidocain 1%, 2 via)을 주입한다.03:00마취: 수술 부위에 약물을 추가적으로 주입한다.6) 마취제 및 약물 정보투여시간약품명투여 용량, 경로투약 목적부작용, 투여시 주의사항 및 금기사항12:55리도카인염산염수화물1%주20ml/vial(대한)2 vial,침윤 마취:피내 또는 피하(침윤마취 기준 최고용량 =1회 200mg)마취1. 이상반응(부작용): 쇽, 중추신경계 증상(졸음, 불안, 진전, 경련 등), 과민증2. 주의사항: 드물게 쇽 또는 중독증상이 나타날 수 있으므로 약물 사용 시에는 즉시 구급처치를 할 수 있도록 준비해 놓는다.3. 금기- 자극전도장애(ex. 완전방실블록 등) 환자- 이 약 또는 아미드계 국소마취제에 과민증 환자7) 수술 중 v/s수술 중 BP 측정을 했으나 기록을 찾지 못함.8) 표본 검사 종류검사채취부위검사결과조직표본검체 없음구분설명수술명 및 적응증■ 수술명: Arteriovenous graft, forearm loop, left1) 수술 정의동정맥루란 동맥과 정맥을 서로 연결시켜 정맥을 동맥화하여 혈관 접근이 쉬운 정맥이 높은 압력의- 수술 전 순환간호사와 함께 거즈, 스폰지, 기구들의 수를 세어 확인한다.▶ 순환 간호사의 수술 전 간호- 수술 침대로 환자를 이동하는 동안 운반차의 바퀴를 잠그고 안전하게 한다.- 환자의 불필요한 노출을 피하고 수술팀의 소독 가운, 장갑 착용을 도와준다.- 기록지에 환자의 기본사항과 진단명, 환자도착시간, 마취시작시간, 수술의, 보조의, 마취의, 소독간호사, 순환간호사를 기록한다.- 환자 확인을 통한 환자 안전을 목적으로 타임아웃을 한다.- 환자에게 정서적 지지를 한다.환자의 상태를 확인하고, 환자의 의식이 지속적으로 있는 수술같은 경우 수술 중에도 환자의 상태를 계속 확인한다. 이를 통해 환자의 불안이 완화될 수 있도록 돕는다.2) 수술 중▶ AVG 형태동맥 문합: brachial artery(상완동맥), 좌측정맥 문합: basilic vein(척측피정맥), 좌측사용된 이식편; 6X4mm taper PTFE 이식편▶ 특이사항B-C AVF, left 시도하였으나 cephalic vein이 약한 traction에도 찢어지고 혈관벽이 매우 얇아 AVG로 변경하였다.▶ 수술과정- 환자를 수술실로 옮겨 앙와위 자세를 취하게 한다.- 마취 전 타임아웃을 실시한다.- 먼저, 왼쪽 팔 전체를 betadine solution을 사용하여 소독한다.- 왼쪽 팔꿈치 주름 1cm 아래 국소마취제(lidocain 1%)를 주입한다.- 마취의가 마취를 진행하는 동안, 소독간호사와 수술의는 손을 씻고, 가운을 입고, 무균적으로 수술 물품을 준비한다.- 수술부위를 방포로 드레이핑한다. 팔 밑에 중방을 두고, 얼굴에는 소방을 덮고, 다리에는 중방 두 개로 덮으며, 방포들은 forcep을 사용하여 고정시킨다.- 환자의 오른쪽 다리에 patient plate를 부착한다.- 초음파 기계를 사용해 수술 부위를 보면서 동맥(Brachial artery)과 정맥(cephalic vein)의 위치를 찾는다.(수술용 마커로 위치 표시) 초음파 기계는 수술 중에 필요할 때마다 사용한다.- mess#15.
Preterm labour without delivery 조기진통 과 목 여성건강간호학실습 교 수 명 - 학 번 - 이 름 - 제 출 일 - 1. 간호력 1) 일반 정보 이름 : OOO 진단명 : Preterm labour without delivery 나이 : OO세, (OOOO년) 성(sex) : Female 입원일 : OOOO, OO, OO 혈액형: B+ 임신 주수 : 33주(week) 5일(day) (24.11.01 기준) 결혼 여부 : □미혼 ■결혼 □이혼, 별거, 사별 □기타 교육 정도 : 간호에 임한 기간 : 2024-11-04 ~ 2024-11-07 입원동기(주증상) : 배 불편감이 있어 10.28에 내원함, 자궁경부 길이(Cervical length, CL): 2.7cm로 확인되어 지켜봄. 11.1 오전 10시부터 배 쑤시는 느낌이 들어 외래 진료 받음, CL: 1.89, 2.22cm로 짧아져 있어 경과 관찰을 위해 내원함 2) 과거 병력 및 수술력 입원력 ■무 □유 병력 □무 ■유(집먼지 진드기 알레르기, 2020) 수술력 ■무 □유 3) 가족력: 없음 4) 정신사회력 직업 : 자영업 종교 유무 ■무 □유 부모 유무 □무 ■유 자녀 유무 ■무 □유 형제 유무 ■무 □유 문화적 특성 ■무 □유 최근 1개월 이내 해외여행 ■무 □유 경제적 지원 필요 여부 ■무 □유 5) 산부인과력 ① 초경: - 세 / TPAL: 0-0-0-0 ② 생리 주기: - 일 ③ 생리 양: - ④ 생리통: - ⑤ LMP: - ⑥ 분만예정일: 2022년 12월 25일 6) 최근 투약 상태 : □무 ■유(엘트리진정 1T qd) 7) 알러지 : □무 ■유(집먼지 진드기 알레르기) 8) 음주 : ■무 □유 9) 흡연 : □무 ■유(과거 5년 동안, 1~2/day) 흡연 중단 시기 : 임신 확인 후 2. 신체검진 1) 신체 계측 체중 : 74. 6kg 신장 : 168cm 2) 전반적 상태 의식상태 : Alert 지남력 : 있음 활력징후 : SBP :109, DBP :74 / PR 수 있다. 5) 예방과 치료 ① 예방 - 예방적 프로게스테론을 투여한다. - 조산 과거력을 가진 여성과 가임기 여성의 임신 전 상담과 관리를 통하여 위험요인을 확인하고, 건강증진 활동을 격려한다. - 과도한 성생활을 제한한다. ② 활동 제한 미숙아 출산의 위험이 있는 임부에서 조기진통의 위험을 줄이기 위해서는 침상안정, 일을 제한하는 것을 권장한다. 단, 혈전 형성의 위험, 근육의 위축, 골 소실 등 불리한 육체적 변화를 주의한다. ③ 수액 요법 산부의 자궁활동을 억압하기 위한 목적으로 사용하는 방법이다. 100ml/hour로 정맥 수액을 주입하게 되며, 수액의 과다공급으로 인한 부종이 나타나지 않도록 주의한다. ④ 약물요법 자궁수축 억제제 - 자궁수축과 자궁경부의 변화가 일어났을 때 진통을 멈추게 하기 위해 투여하는 약물이다. - 황산마그네슘은 자궁수축 억제제로 가장 흔하게 사용한다. 단, 중추신경계 기능을 억제하기 때문에 주의하여 투여한다. - 베타 아드레날린 작용제는 평활근을 이완하고, 자궁수축을 억제하는 기능을 한다. 단, 빈맥, 저혈압, 흉통, 부정맥, 심근경색증 등의 심폐기능 부작용이 나타날 수 있다. - 이외에도 니페디핀, 인도메타신, 아토시반 등의 약물을 사용한다. - 자궁수축억제제의 사용 금기는 아래와 같다. 모체 측 - 심한 자간전증 또는 자간증 - 혈역학적으로 불안정성을 동반한 출혈 - 특별한 자궁수축억제제에 대한 금기증 태아 측 - 자궁 내 태아사망 - 치명적인 태아기형 - 급성 태아 질식 - 융모양막염 - 만삭 전 조기파막 항생제 - 신생아의 그룹 B 연쇄상구균 감염을 예방하기 위해 진통하는 동안 항생제를 투여한다. Glucocorticoids (Betamethasone, Dexamethasone) - 산전 모체에게 글루코코르티코이드를 근육주사하는 것은 계면활성제 분비를 자극함으로써 태아의 폐 성숙을 촉진하여 조산과 관련된 질병의 발생을 효과적으로 예방한다. - 투약은 반드시 IM으로 주사한다. 경구로 투약하지 않는다. 6) 간호 ① 1.017 1.023 1.005~1.030 소변 내 입자의 농도, 뇨의 농축 정도로 신장의 여과력과 농축력 ▲ 탈수, 당뇨 등 ▼ 다량의 수분섭취, 요붕증 pH 6.5 5.5 5.0~8.0 산-염기 균형에 대한 장애 여부를 판독하기 위한 검사 산성: 대사성 및 호흡성 산혈증, 심한 설사, 고열, 탈수 등 알칼리성: 신장질환, 구토 등 Blood - trace - +: 요로계 출혈, 용혈성 질환, 근육 손상 Bilirubin - - - +: 담도폐쇄, 간질환 등 Urobilinogen trace trace trace +: 용혈, 간부전 등 Ketone - - - +: 당뇨병성 케톤산혈증, 신한 운동, 스트레스, 구토 등 Protein - - - +: 고열, 외상, 심한 빈혈, 신증후군, 신우신염 등 Nitrite - - - +: 질산 환원효소(nitrate reductase)를 생산하는 세균 감염 의미 Glucose - - - +: 당뇨, 만성 간질환 등 Leukocyte trace trace - +: 요로감염증 RBC 0~1 0~1 0~1 ▲: 신장/요로계 질환(염증, 감염, 결석, 종양 등) WBC 0~1 0~1 0~1 ▲ 신장/요로계 염증질환(신우신염, 방광염, 요도염, 신결핵 등) Epithelial cell 10~20 0~1 0~1 편평상피세포: 여성의 질이나 요도에서 유래, 오염세포로 간주 이행상피세포: 하부요로, 방광 등에서 유래되, 다수의 핵의 불균형이 관찰되면 종양 의심 신세뇨관상피세포: CMV 감염 등의 바이러스 질환, 바이러스성 간염 ▲ 산증, amyloidosis Bacteria 1+ 2+ - +: 박테리아 요로 감염 Cast - - - Hyaline Cast(+) +: 농축뇨, 이뇨제, 신장 질환, 발열, 운동 -초자원주(hyaline casts): 정상 or 내인성 신질환 -적혈구 원주: 신실질 병변(만성 사구체신염, SLE, 요로감염증), 사구체질환 -백혈구 원주: 신우신염에서 흔함 -상피세포 원주: 급성 신세뇨관괴사 등 -납양 원주(간을 측정 ▲ 경구용 항응고제제의 투약(비타민K 길항제), (폐쇄성) 간질환, 비타민K 결핍증, 파종성혈관내 응고 (DIC), 드물게는 이전에 진단되지 않은 응고인자 II, V, VII, X의 결핍이나 결함 PT(%) 95.3 75.6~119.6 PT(INR) 1.03 0.89~1.16 aPTT (activated PTT) 24.4 21.0~35.0 응고기전의 전체적인 선별검사이며 특히 내인성 응고기전의 전반적인 기능(응고인자 Ⅱ, Ⅴ, VIII, IX, X, XI, XII)을 평가하는 예민한 검사. ▲ DIC, 간질환, 저장혈의 대량수혈, 순환 항응고인자, Heparin 투여 또는 heparin에 의한 오염, 응고인자 VII을 제외한 응고인자의 결핍, 경구용 항응고제 복용, 비타민K 결핍증 Hemolysis - Lipemic - lcteric - 임상 화학 검사 Serum 항목명 결과 정상 범위 임상적 의의 11.1 11.4 Glucose 71 85 80~110 mg/dL ▲ FBS가 126이상, PP2가 200이상이면 당뇨를 의심 ▼ 60 이하일 경우 저혈당을 의심할 수 있다. BUN 8.5 7.4 8~22 mg/dL ▲ 신부전, 간경변증, 요독증, 요로폐쇄, 심부전, 탈수, 장출혈 ▼ 간의 미성숙, 임신, 영양불량 Creatinine 0.43 0.34 0.46~1.00 mg/dL ▲ 신기능 장애, 다발성근염, 피부근염, 위축성축삭 경화증, 근질환, 갑상선기능항진증, 폐쇄성 요로병증 ▼ 단백제한식, 간경변, 갑상선기능저하증, 신장기능 저하 eGFRcr 136 144 60~ 혈중 creatinine농도를 기초로 공식에 의한 GFR산정 ▼ 신기능 악화 Uric acid 4.5 4.8 3.0~6.0 mg/dL ▲ 세포 파괴관련, 백혈병, 신증후군, 수은중독, 요로폐쇄 ▼ 임신, 심한 간부전 Total protein 6.4 5.6 6.4~8.3 mg/dL ▲ 탈수증, 골수종, 자가면역질환, 간경면, 악성종양 ▼ 영양부족, 임신, 간경변, 간의 미성숙, 염증, 쇼크지속되는 입원과 관련된 안위 손상 4 질병, 치료 과정과 관련된 지식 부족 5 침상안정과 관련된 낙상의 위험 자궁의 조기수축과 관련된 비효과적 임신과 출산과정의 위험성 간호사정 주관적 자료 · 객관적 자료 [9.12] 외래 초진 기록 - Antenatal lab. STD PCR 12종: Ureaplasma parvum, Gardnerella vaginalis, Candida albicans POSITIVE Pap smear: 반응성 세포변화 있음, 즉 정기적 검진 대상 - 주호소: [10.28] 배 불편감이 있어 10.28에 내원함, [11.01] CL: 1.89, 2.22cm로 짧아져 있어 경과 관찰을 위해 내원함 - [11.4] 자궁수축 rregular(6회/hr) - [11.1], [11.4] Bacteria 1+, 2+ 간호계획 장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 조산과 같은 비효과적 출산과정을 겪지 않는다. 단기목표 1. 대상자는 1일 이내 부적절한 자궁수축으로 인한 불편감이 감소했다고 말한다. 2. 대상자는 라보파 약물의 사용 목적과 부작용에 대해 이해하고 설명한다. 중재 계획 계획 이론적 근거 [진단적 중재] 1. V/S을 4시간마다 측정한다. 1. 활력징후는 대상자의 전반적인 상태를 확인할 수 있는 빠르고 정확한 방법이다. 2. 외부태아감시장치를 통하여 Ut-C와 FHR을 지속적으로 측정한다. 2. 태아의 상태를 지속적으로 감시하여, Fetal deceleration, 규칙적인 자궁수축 등 변화를 관찰하고, 중재한다. 3. rounding때 대상자에게 특별한 이상이 없는지, 태동은 잘 느끼는지, 통증은 없는지 등 물어본다. 3. 관찰되는 것 이외에 산모가 직접 느끼고 있는 증상이 있는지 물어보아야 한다. [치료적 중재] 4. 처방에 따라 라보파를 투여한다. 4. 50mg 4amp을 5% 포도당주사액에 희석하여 정맥 내 주입한다. 단순 조기진통에 대한 관리 목적이다. 5. 대상자가에게 비정상적인 수축 양상이 나타나거나, FHR이 이상할 경우, 측위를 kr/
CASE STUDY - Ateriovenous Graft, 동정맥루
