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외과 병동 사례 보고서_TKRA (A+, 36페이지) (질환 이론적 고찰, 간호사정, 약물, 검사결과 포함, 간호진단 3개, 간호중재 많음, 관절 운동 교육안 포함) 평가A+최고예요

외과 병동 CASE 간호과정 보고서Ⅰ. 간호 사정을 위한 자료이름한OO성별/연령M / 70결혼상태기혼직업농림어업학력고졸종교무진단명Osteoarthritis lower leg수술명TKRA (total knee replacement arthroplasty)입원일2022.09.12수술일2022.09.13퇴원일1. 인적사항2. 주 증상 호소 (Chief complaints; c.c)both knee OA로 OS f/u하시는 분으로 익일 Lt TKRA op위해 adm.BMD(Bone Meneral Density, 골밀도검사) 한 적 없음3. 현 병력 (History of present illness)(1) 과거력 (Past medical history)19년 목디스크로 op done at 한라병원22년 5월 both knee OA로 OS 내원 at 본원(2) 가족력 (Family history)부 병력 유무 :무모 병력 유무 :무형제 병력 유무 :무암 가족력 :무(3) 수술력 : 무(4) 투약력: 유[2022-08-17]□ Arcoxia 30mg tab(Etoricoxib) 1tab [P.O] qd pc X28Days□ Bearcet tab 37.5/325mg (Tramadol/Acetaminopen) 1tab [P.O] bid pc X28Days□ Gasmotin 5mg tab (Mosapride) 1tab [P.O] bid pc X28Days□ Prin 75mg cap (Pregabalin) 1cap [P.O] bid pc X28Days [D]Arcoxia 30mg tab(Etoricoxib) 1tab [P.O] qd pc X28 Dayss효능?효과비스테로이드성 소염진통제부작용/고려사항복통, 부종, 체액 저류, 어지러움, 두통, 두근거림, 고혈압, 변비, 위염, 가슴 쓰림/산 역류, 설사, 소화불량/상복부 불편감, 구역, 구토, 식도염, 구강궤양 등Bearcet tab 37.5/325mg (Tramadol/Acetaminopen) 1tab [P.O] bid pc X2 (pre OP)참고치PT (sec)12.99.9~13.5 secPT (%)81.764~142%PT (INR)1.090.88~1.20 INRaPTT2920.0~36.0 sec▶ 수술 후 PT (%) 떨어지고 PT (sec), PT (INR), aPTT 상승됨.3) 임상 화학_혈청검사 (검체명 : Serum)- 항원과 항체의 특이적인 결합이 기본적인 원리로, 생체에 일어나는 면역학적 현상을 주로 파악하는 검사.- 혈청검사에는 매독 검사, 간염 바이러스 표지자 검사(A형 간염, B형 간염, C형 간염), 에이즈 검사, 종양표지자 검사, 류마티스 관절염 검사, 자가면역질환 검사, 골 대사표지자 검사가 있음.항목명09-12(pre OP)09-13(post OP)09-1409-1509-16참고치이상소견Protein total6.3▼----6.7~8.3 g/dLAlbumin4.2----3.8~5.3 g/dLBilirubin total0.8----0.2~1.2 mg/dLAlkaline phosphatase138----104~338 U/LAST16----8~38 IU/L▼ 간 괴사▲ 급성 간염, 악성 종양, 폐쇄성 황달, 알콜성 간염성 간염ALT13----4~44 IU/LBUN15.917.220.7▲14.312.38.0~20.0 mg/dL▲ 신장 여과 과정의 문제Creatinine0.47▼0.51▼0.54▼0.52▼0.55▼0.60~1.10mg/dL▼ 갑상선 기능 저하, 악성빈혈, 괴혈병▲ 급, 만성 간염, 간암, 담도암, 임신, 성장기 청소년Sodium (serum)*************39135~145 mmol/LPotassium (serum)3.73.63.84.04.23.5~5.3 mmol/LChloride (serum)*************998~110 mmol/LTotal Calcuim8.57.7▼7.8▼7.8▼8.48.4~10.2 mg/dL▼ 부갑상선 기능저하증, 칼슘 섭취 부족, 마그네슘 결핍, 비타민 D 부족, 인 농도 증가, 급성 췌장염, 신부전, 영양A inj 1 amp [IV] tid- Roisol 15mg inj (Ambroxol) 1 amp [IV] tid- Gaster inj 20mg(famotidine) 20mg [IV] bid- High-Conti SEMI SR*(Tramadol 37.5mg/AAP 325mg) 1 tab [P.O] qd- Aventro ihn.soln(Ipratropium Br)500mcg/2ml 1 amp [Inhalation] tid- Mucomyst 800mg[4ml] soln (Acetylcysteine) 1ml [Inhalation] tid[Prn]- TriDOL HCl 50mg inj (Tramadol) 50mg [MIV] 1일 6회 X0Day 09-13 : FPRS(Faces Pain Rating Scale) 4점 이상 시, 최소 4시간 간격- Macperan 10mg inj (Metoclopramide) 10mg [IVS] tid X0Day : Nausea 및 Vomit 증상 시, 최소 8시간 간격- Normal saline [100ml] inj [btl] 1 btl [IVS] 1일 6회 주사하세요 : prn for mix[ pre OP ]Plasma soln. A* inj 1L(수액) 1 bag [IVS] qd효능?효과세포외액의 보급 및 보정, 대사성 산증의 보정제부작용/고려사항주사부위 열감, 정맥염Celebrex 200mg cap (Celecoxib) 1 cap [P.O] qd, pc효능?효과비스테로이드성 소염진통제부작용/고려사항기관지염, 부비강염, 상기도감염, 요로감염, 불면증, 어지러움, 고혈압, 기침, 구토, 복통, 설사, 소화불량, 가려움, 발진, 말초부종 등Cefotetan 1g inj (Cefotetan) 1g [IVS] qd효능?효과세팔로스포린계 항생제부작용/고려사항설사, 구역, 구토, 빈혈, 발진, 가려움, 발열Tranexamic acid 500mg신풍 2 amp [IVS] qd효능?효과지혈제부작용/고려사항졸음, 두통, 가려움, 발진Normal 개 가함.2. Skin 및 soft tissue를 medial, lateral side로 retraction 하여 patella를 중심으로 하여 parapatella retinaculum 을 exposure하고 노출되는 superficial vein과 bleeding focus를 지혈함.→ 피부 및 부드러운 조직을 중간, 측면 측으로 수축하여 슬개골 중심으로 하여 슬개골 지대를 노출하고 노출되는 표면 정맥과 출혈 부분을 지혈함.3. Retinaculum incision 하기 전에 추후 repair를 위해 level을 표시하였음.→ 지대 절개 하기 전에 추후 봉합술을 위해 레벨 표시하였음.4. Paramedial arthrotomy: Proximal로 quadriceps femoris tendon 내측 1/3지점에서 시작하여, patella의 medial side 5mm를 지나 patella tendon를 tibia의 anteromedial surface 3~4cm 부위까지 retinacular incision 가함. joint capsule을 dissection하고 patellar를 lateral side로 제끼고 infrapatellar fat pad를 제거함.→ 중막 주위 관절절개술: 가장 가까운 대퇴사두근 근육 내측 1/3지점에서 시작하여 슬개솔의 중간 측면 5mm를 지나 슬개골 근육을 경골의 전내측 포면 3~4cm 부위까지 지대 절대를 가함. 관절 피막을 절개하고 대퇴골을 측면으로 제끼고 슬개골 하 지방 패드를 제거함.5. Knee joint anteromedial capsule과 MCL deep portion을 elevation 하여 knee joint의 proximal tibia의 anterior aspect로부터 medial 측으로 Medial proximal tibia area release를 joint line부터 3cm 시행함.→ 무릎 관절 전방 내측 피막과 내측 측부 인대(대퇴골과 경골을 연결하는 인대) 깊은 부분을 높여 무릎 관절의 인접한멘트를 제거하고 다시 다시 타이트하게 이식 고정하고 나서 다시 흘러나온 시멘트를 제거함. 대퇴골 이식 시행한 후 주변으로 나온 시멘트들을 정리함.28. 마찬가지로 femur를 충분히 노출시켜 implantation을 설치하기 위해 flexion, traction 시행하면서 설치하고 주변으로 흘러나온 cement를 제거함.→ 마찬가지로 대퇴골을 충분히 노출시켜 이식을 설치하기 위해 굴곡, 수축 시행하면서 설치하고 주변으로 흘러나온 시멘트를 제거함.29. Normal saline으로 irrigation을 시행하면서 knee joint를 충분히 extension시켜서 삽입된 implant가 골과의 부착력이 강하게 나오도록 cement가 굳을때까지 유지시킴.→ 생리식염수로 관개를 시행하면서 무릎 관절을 충분히 신장시켜서 삽입된 임플란트가 골과의 부착력이 강하게 나오도록 시멘트가 굳을 때까지 유지시킴.30. 이후 insert 삽입 후 manual로 flexion gap, extension gap과 instability 및 ROM을 평가함.→ 이후 삽입 후 매뉴얼로 굴곡 차이, 신장 차이와 불안정성 및 ROM 평가함.31. Knee flexion 상태에서 femoral, tibial implatation의 posterior 부위의 잔존 cement를 확인하고 제거하고 irrigation 이후 toniquet off하고 지혈된 posterior genicular artery에서 bleeding 여부를 확인함.→ 무릎 신전 상태에서 대퇴골, 경골 이식의 후방 부위의 잔존 시멘트를 확인하고 제거하고 관개 이후 터니컷 제거하고 지혈된 후방 슬관절동맥에서 출혈 여부를 확인함.32,. 이후 HV drain(x1)을 insertion하고 통상적인 방법으로 wound closure를 시행한 후 compressive dressing을 시행함.→ 이후 HV 드레인 삽입하고 통상적인 방법으로 상처 봉합을 시행한 후 압박 드레싱 시행함.참고한 TKRA 수술 영상 :https://www.you 있다.

의/약학| 2025.03.08| 36페이지| 4,500원| 조회(68)

간호중재, 간호진단, 성인간호학, 간호과정, 케이스스터디, 성인간호학실습, 이론적 ..

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내과 병동 사례 보고서_허혈성 장염 (A+, 41페이지) (질환 이론적 고찰, 간호사정, 약물, 검사결과 포함, 간호진단 3개, 간호중재 많음, 심호흡 교육안 포함)

내과 병동 CASE 간호과정 보고서Ⅰ. 간호 사정을 위한 자료이름강OO성별/연령F / 66결혼상태기혼직업가사학력대졸종교불교진단명Small bowel perforation소장 천공수술명Small bowel segmental resection ( open/ single )소장 분절 절제술Serosal repair or primary repair of perforated intestine천공된 장의 장막 보수또는 일차적 수술Adhesiolysis, abdomen( other method )복부 유착박리술입원일2022.09.03수술일2022.09.03퇴원일2022.09.16. 예정1. 인적사항2. 주 증상 호소 (Chief complaints; c.c)abdominal painfever 20P시경 진통제 (종류 모름)nausea/ vomiting/ diarrhea (-/-/-)* 약물 알러지 : CT 조영제* 자가격리 해당 사항 무* Rt. arm SAVE* Lt. perm cath in situ, 하늘요양병원, HD, 월, 수, 금→ 09/02(금) 투석했으나, whole body edema있어 09/03(토) HD 추가 진행하자고 함.* initiasl BST 430ckOn set) 금일 20P 시경부터 복통, 발열 있어 119 신고 후 응급실 내원함.상기 병력의 66세 여환으로 내원 4시간 전부터 지속된 복통을 주소로 내원함. 내원 전일 20시부터 RLQ pain, fever 있었다고 하며, 열은 재보지 않았다고 함. 구토나 어지러움, 두통은 없었다고 함.몸이 많이 부어 09-03 local에서 추가 투석 예정이었음.이전 장폐색으로 진료받은 경험 있다고 함. 그때와 증상 비슷하다고 함.Location : RUQDuration : ContinuousCharacter : 쥐어짜는3. 현 병력 (History of present illness)#. pneumonia (2022.06.29~08.05, 본원 IMR adm)폐렴#. adhesive ileus장폐색#. HTN adm말기신장병으로 perm cath 제거를 위해 본원 신장내과 입원19년 6월 pleural effusion 으로 본원 IMN adm흉막 삼출으로 본원 신장내과 입원19년 8월 Acute gastroenteritis로 본원 IMG adm급성 위장염으로 본원 소하기 내과 입원20년 7월 enteritis로 본원 IMG adm장염으로 소화기 내과 입원21년 3월 pneumonia로 본원 IMR adm폐렴으로 본원 류마티스 내과 입원22년 3/10 - 3/16 COVID-19 infection 으로 본원 IMR adm(3/11확진)코로나 감염으로 본원 류마티스 내과 입원22년 3월 r/o colitis로 본원 IMI adm대장염 예비진단으로 본원 감염내과 입원22년 3월 ESRD & Pulmonary edema 로 본원 IMR adm말기신장병, 폐부종으로 본원 류마티스 내과 입원→ CRRT 위해 ICU care done지속적 신 대체요법(continuous renal replacement therapy) 위해 중환자실→ 검사 도중 CPR : 7min 시행후 ROSC검사 도중 심폐 소생술 : 7분 시행 후 자발적 순환 회복→ relative ischemia & recent MI 가능성 있어 CAG & PCI done (3/28)상대적 허혈, 최근 심근경색 가능성 있어 관상동맥 조영술(coronary arteriography), 경피적 관상동맥 개입술(percutaneous coronary intervention) 시행함.→ AD & POLST 작성함 (4/12)소생술 포기, 사전 연명의료 의향서 작성함→ Lt AVF malfunction으로 HD cath insert (4/21)왼쪽 동정맥루 기능 부전으로 혈액투석 카테터 삽입22년 5월 ESRD 로 perm cath insert & Rt AVF OP 위해 본원 IMN adm말기신장 병증으로 perm 카테터 삽입, 오른쪽 동정맥루 수술을 위해 본원 신장내과 입원→ venography 시행하였으며 central v 지연, 피부발진Astrix 100mg cap (Aspirin) 1 cap [P.O] qd pc X7 Days효능?효과심혈관계 질환 예방제, 혈소판 응집 억제제(혈전 생성 방지)부작용/고려사항위장 장애, 구역, 구토, 위통, 위장출혈, 소화성궤양, 이명, 난청, 현기, 두통, 빈혈, 쇽, 과민반응(발진, 부종, 두드러기, 결막염) 등Tenelia 20mg tab (Teneligliptin) 1 tab [P.O] qd pc X7 Days효능?효과혈당을 감소시키는 약 (혈당강하제)부작용/고려사항저혈당, 변비, 복부팽만, 복통, 구토, 장폐색, 간기능 장애, 기침, 호흡곤란, 발열Atorva tab 10mg (Atorvastatin) 1 tab [P.O] qd pc X7 Days효능?효과고지혈증, 고콜레스테롤혈증 치료제부작용/고려사항변비, 복부팽만감, 소화불량, 구역, 설사, 두통, 때때로 어지러움, 지각이상, 감각저하, 미각 이상, 기억상실Pantoloc 20mg tab (Pantoprazole) 1 tab [P.O] qd pc X7 Days효능?효과위산분비억제제 : 위산분비 과다로 인한 각종 소화기질환의 예방 및 치료제부작용/고려사항복통, 설사, 변비, 복부팽만, 소화불량, 비염, 주사부위 이상, 두통, 불면Feburic 40mg tab(febuxostat) 1 tab [P.O] qd pc X7 Days효능?효과통풍환자에서의 만성적 고요산혈증의 치료제부작용/고려사항발진, 관절통, 어지러움, 구역, 간기능 이상Renalmin tab 1 tab [P.O] qd pc X7 Days효능?효과투석환자, 만성 신부전환자의 비타민 B, C 보급제부작용/고려사항얼굴 달아오름, 구역, 구토, 가슴쓰림, 설사, 두통, 어지러움, 피로, 알러지 반응Feroba-U sr tab 2 tab [P.O] qd pc X7 Days효능?효과철결핍성 빈혈의 예방과 치료제부작용/고려사항구역, 구토, 식욕부진, 복통, 설사, 변비, 위부불쾌감, 치아변색, 두드러기4. 신체검진- 신장 : 158cm9.8▼32~36g/dLPLT162117▼112▼141▼164150~450 ×10³/㎕RDW-CV22.9▲22.9▲22.5▲20.0▲20.1▲11.0~16.0 %PDW10.310.09.410.411.19.0~17.5 %?MPV10.610.010.110.110.37.4~13.5 fLP-LCR27.725.024.424.427.015~46%?PCT0.170.12▼0.11▼0.14▼0.170.15~0.32 %ESR20----0~20mm/hr▶ Lymphocyte, RBC, Hb, Hct, MCHC, PLT 수치 떨어져 있고 MCV, RDW-CV 수치 상승 됨.2) 혈액응고검사 (검체명 : Citrate BLD)- 혈액 응고 검사는 출혈 질환에 대한 선별 검사로, 특히 혈소판과 응고인자 중 어느 것에 양적으로 또는 기능적으로 문제가 있는지 선별(screening)하는 검사.- 출혈 시간은 혈소판 수의 감소나 혈소판 기능 이상 시에 연장되며, 프로트롬빈 시간과 활성화 부분트롬보플라스틴 시간은 응고인자 감소 시에 연장 됨.- 프로트롬빈시간과 활성화 부분트롬보플라스틴 시간은 연장된 항목에 따라서 혈액 응고 과정 중 공통 경로(common pathway), 내인성 경로(intrinsic pathway), 외인성 경로(extrinsic pathway) 중 어느 경로에 관여하는 응고인자가 감소한 지 선별할 수 있음.항목명09-03 02:17(pre OP)09-03 15:32(post OP)09-04 05:33참고치PT (sec)13.417.0▲16.9▲9.9~13.5 secPT (%)75.146.5▼46.9▼64~142%PT (INR)1.141.45▲1.44▲0.88~1.20 INRaPTT2741▲42▲20.0~36.0 sec▶ 수술 후 PT (%) 떨어지고 PT (sec), PT (INR), aPTT 상승됨.3) 임상 화학_혈청검사 (검체명 : Serum)- 항원과 항체의 특이적인 결합이 기본적인 원리로, 생체에 일어나는 면역학적 현상을 주로 파악하는 검사.- 혈청검사에는 매독 부위의 감염증상 없이 깨끗하게 유지된다.2. 대상자는 퇴원 시까지 감염의 징후나 증상이 나타나지 않는다.간호계획 및 중재이론적 근거① 모든 간호 수행 전 손 위생을 실시한다.- 손 위생을 통해 교차 감염의 위험을 낮출 수 있다.- 손 위생은 병원 감염을 예방하기 위한 가장 기본적이며 중요한 방법으로 손의 오염물질 및 일시 균을 제거하고 미생물의 수를 줄일 수 있다.② 활력 징후(심박수, 혈압, 체온)의 변화를 사정한다.- 대상자의 현재 상태를 정확히 파악하고, 고 체온과 같은 감염증상을 사정하기 위함이다.③ 매일 침습적 처치 부위(oozing, 냄새, 피부색 등)를 관찰한다.- 수술 상처 부위, 중심정맥관 적용 부위, J-P 배액관 적용 부위, 소변줄 적용 부위를 사정함으로써 감염 증상(삼출물 양상, 냄새, 발적 등)을 발견할 수 있다.④ 호흡운동인 심호흡, 기침을 교육하고 대상자가 호흡운동을 할 수 있도록 격려한다.- 심호흡, 기침 운동은 수술 중 발생한 가래 등의 배출을 도와 감염 위험성을 낮출 수 있다.⑤ 처방에 따라 항생제를 투여한다.- Ceftriaxone 2g [IV]- Trizele 500mg [IV]- 항생제는 다른 미생물의 성장을 막는 약물이다. 적절한 예방적 항생제 사용은 수술 후 감염을 줄일 수 있다.간호 수행① 모든 간호 수행 전 손 위생을 실시한다.▶ 05, 06, 07, 08일 모두 간호 수행 전후에 손 위생을 실시하였음.② 활력 징후(심박 수, 혈압, 체온)의 변화를 사정한다.일시/시간SBP/DBP(mmHg)PR(회/min)RR(회/min)BT(℃)SpO209-05(POD #2)10 : 50133 / 66951236.414 : 44156 / 721021236.416 : 30164 / 7418 : 10167 / 7222 : 15161 / 6609-06(POD #3)10 : 40173 / 821081236.39709-07(POD #4)06 : 0037.808 : 30165 / 841071636.312 : 30181 / 941101636등)

의/약학| 2025.03.08| 41페이지| 4,500원| 조회(64)

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암병동 사례 보고서_결장암 (A+, 34페이지) (질환 이론적 고찰, 간호사정, 약물, 검사결과 포함, 간호과정 3개, 간호중재 많음)

암병동 CASE 간호과정 보고서Ⅰ. 일반적 정보이름문OO성별/연령F / 68결혼상태기혼직업무직학력중졸종교무진단명Sigmoid colon cancer시술명Sigmoidoscopy입원일2022.09.26시술일2022.09.26퇴원일2022.09.301. 인적사항2. 주 증상 호소 (Chief complaints; c.c)상기 환자 sigmoid colon ca로 Regorafenib#2 위해 adm3. 현 병력 (History of present illness)(1) 과거력 (Past medical history)S자 결장암 진단, 항암치료 과거력18년 6월 4일hematochezia 있어 CFS 시행 후 S-colon ca dx혈변 있어 대장내시경(colonofiberscope) 시행 후 S자 결장암 진단18년 6월 29일lap AR OP 시행 복강경 대동맥판 역류 수술 시행18년 8월~19년 1월chemoport insert 후 Avastin+FOLFOX#1~12시행.아바스틴(신생혈관 성장 방해) 병용 화학요법(5% DW + NS) 12회까지 시행18년 10월 1일BP 140대 check되어 Skad add함22년 3월 28일~6월 27일3rd line FOLFOX #1-6 시행 → PD20년 2월 27일recur (재발성) 소견으로 Avastin+FOLFIRI#1 start21년 1월 8일avastin+FOLFIRI #18 시행22년 3월 29일d/t r/o ileus로 SFS 평가 및 stent insertion 유용성 보며 stent insertion장폐색 배제로 인한 S자 결장 내시경 평가 및 스텐트 삽입술 유용성 보며 스텐트 삽입술22년 7월 18일~8월 1일avastin+TAS-102 #1D1~D15 시행22년 8월 17일~8월 29일abd pain으로 supportive care 위해 adm→ 복강 내 감염 가능성 하에 B/U Cx 및 Ceftriaxone+MTZ anti Tx 시행. 이후 발열로 Tazocin으로 anti change 및 stoo린 저항성이 높아지고 IGF-1(인슐린 유사 성장인자)이 증가하여 장점막을 자극해 대장암 발생의 위험성이 높다.* 저섬유식이 : 소량의 변을 형성하여 장내 통과시간이 지연되어 대사와 장내세균의 최종 산물인 발암 물질과 장 점막의 접촉 시간이 길어진다.위험요인- 50세 이상- 가족력 :직계 가족 내에 결장암가족성 용종증 대장암- 궤양성 대장염의 과거력 :진단 8~12년 후 위험이 증가됨- 대장 용종 또는 선암- 흡연- 저 섬유소 식이, 고지방 식이- 비만병태생리- 대부분의 대장암은 선종성 용종에서 시작하여 악성이 됨에 따라 장 내에서 크기가 커지고 장벽을 침윤하여 림프계나 순환계로 퍼지기 시작한다.- 용종이 악성화되는 것은 크기, 조직학적 형태 및 이형성의 정도와 관련 있는데, 용종이 악성으로 변이되기까지 약 5~12년 걸린다.- 종양은 주로 간으로 침범. 그 이유는 대장 종양으로부터의 정맥혈류가 문맥으로 흐리기 때문이다.악성 종양은 위장에서부터 횡행결장까지 인접해있는 기관에 직접 침범함으로써, 간으로는 림프와 혈액을 통해서, 복강 내로는 암세포가 직접 퍼지거나 이식되어 침범한다. 방광이나 요관, 생식기관 또한 직접 침범되고, 방광과 장 사이 혹은 장과 질 사이에도 누공이 생기며 혈액을 통해 폐, 콩팥 및 뼈까지 전이되기도 한다.증상과 징후- 대부분 비특이적이고 질병이 진전될 때까지 잘 나타나지 않는다.- 가장 흔한 증상은 직장 출혈.- 부분적 장폐색 증상- 배변 습관의 변화 (변비 또는 설사)- 이급후증(배변 후에도 변을 보고 싶은 증상)- 가스 또는 가스가 찬 느낌- 허약, 피로, 쇠약과 식욕부진- 오심과 구토, 빈혈,- 덩어리가 만져지는 것- 체중 감소- 복통- 소장과 상행결장에 생긴 종양 : 복통, 오심과 구토 유발- 하행결장과 직장에 생긴 종양 : 대변에 혈액이나 점액이 섞여 나옴.진단- 조기 진단을 위해 50세부터 매년 한 번씩 직장수지검사, 대변 잠혈 검사와 S자 결장 내시경 검사를 받는다. 2년 이상 S자 결장 내시경 검사에서 아무 이상이 없는 경; Erbitux)을 복합 투여한다.항암제 투여하는 경우- 전이를 감소시키기 위해- 전이 증상을 조절하기 위해- 간으로 전이된 환자는 간동맥으로 직접 투여▶ 18년 chemoport 삽입 후 Avastin+FOLFOX(신생혈관 성장 방해 병용 화학요법(5% DW + NS)) #1~12 시행. 22년 8월 29일 Regprafenib(항암 표적치료제) #1 시행.방사선 치료시행 경우- 수술 전 악성 세포의 전이를 막고 종양의 크기를 줄여 외과적 절제를 용이하게 하기 위해- 항암요법과 결장 절제술의 보조적인 방법으로 수술 후에 시행- 병소가 진행된 환자의 증상 완화를 위해수술수술- 종양의 위치와 크기, 진행 단계 및 환자의 전신적인 상태 등에 따라 다르다.결장암 수술 종류[우측 반결장 절제술(right hemicolectomy)]: 종양이 맹장, 상행결장, 간 굽이, 횡행결장의 오른쪽에 위치했을 때 시행하며 회장 말단부, 회맹 판막, 충수 돌기와 상행결장이 제거되고 회장과 횡행결장을 연결하는 수술이다.[좌측 반결장 절제술(left hemicolectomy)]: 종양이 횡행결장의 말단 부위, 비장굽이, 하행결장에 위치했을 때 시행하며 이 부위를 절제하고 남아있는 횡행결장과 S자 결장을 연결하는 수술이다.[횡행결장절제술(transverse colectomy)]: 횡행결장의 중앙부에 종양이 있는 경우 횡행결장을 전부 절제한 후 상행결장과 하행결장을 연결하는 수술이다.[전방 절제술(anterior resection)]: S자 창자에 종양이 있는 경우 S자 창자를 절제하고 남아있는 하행결장과 직장을 연결한다.직장암 수술 종류[저위전방 절제술(LAR)]- 원위부 직장암일 경우에 시행하며 종양의 위치에서 원위부로 2cm 이상의 거리를 두어 절제한다.- 종양을 포함한 직장과 S자 창자 일부를 절제하고 남아있는 결장과 직장의 양쪽 끝을 자동 연결기를 이용하거나 도수 연결하는 수술이다.[복회음 절제술(항문 괄약근 제거술, APR)]- 암이 항문관 2~3cm 이내에 위치해 있을 때 피하며, 보습제를 사용하고 손, 발바닥을 촉촉하게 유지하기▶ 2022-08-29 ~ 현재[Prn]Morphine Sulfate 5mg inj 한림 3mg [IV] 1일 1회효능?효과중추신경계에 작용하는 진통제. 중증 및 중등도의 급만성 통증(각종 암 통증 등)과 진단 및 수술 후의 통증에 사용용법?용량일반적으로 통증을 해소할 수 있는 최소 용량을 투여. 트라마돌염산염으로서 1일 최고 400mg까지 투여할 수 있다.- 캡슐제, 현탁정(물에 분산시켜 복용할 수 있는 정제)은 1회 50mg을 경구투여하고, 30~60분 후에도 진통이 약할 경우 50mg을 추가 투여한다.- 서방정(약효가 천천히 나타나며 오랫동안 지속되는 정제)은 1회 100mg을 아침, 저녁에 복용한다. 1일 최고 400mg까지 투여할 수 있다. 한번 투여 후 6시간 이내에 다시 투여하지 않는다.- 주사제는 1회 50~100 mg을 정맥주사 또는 근육 주사한 후, 필요에 따라 4~5시간마다 반복 주사부작용의존과 부작용이 낮은 편.▶ 2022-08-15 ~ 현재Abstral sublingual Tab 200mcg(fentanyl) 200 mcg효능?효과암 환자의 돌발성 통증 조절제용량1일 4정 이하로 용량을 제한해야 하며,만약 4정을 초과할 경우에는 지속적인 통증 조절을 위해 약용량을 조절해야 하므로 의사에게 알리도록 한다.복용법- 약을 혀 밑에 넣고 씹거나 빨거나 삼키지 않고, 정제가 녹을 때까지 복용한다.- 복용 후 30분간 기다린 후 통증이 가시지 않을 경우, 두 번째로 1정을 더 복용한다.- 또 다른 돌발성 통증으로 인해 복용이 필요한 경우에는 최소 2시간 이후 복용한다.부작용구역, 변비, 졸음, 두통, 어지러움, 피로, 호흡저하, 구내염, 구토, 구강건조, 다한증, 과민반응, 식욕부진, 우울, 불안, 건망증, 감각이상, 불면증, 소화불량 등▶ 2022-09-15 ~ 현재Ⅳ. 간호사정(09-27 사정)1. 건강증진- 치료요법 이행 정도: 효율적- 위생 상태: 위생적- 음주: 아니요- 흡연: 비통증을 사정한다(부위, 양상, 강도, 빈도). 통증을 인정해주고 표현하도록 한다.- 통증 사정은 환자가 보고한 내용을 신뢰하는 것으로부터 시작되며 환자가 통증이라고 표현하면 그것이 통증이고 개인마다 역치, 내성이 다르다.- 통증 관리는 통증 사정과 중재 평가의 일련의 과정으로 이루어져야 한다. 통증의 초기 평가는 통증평가도구를 이용하여 통증의 유무, 위치, 양상, 빈도와 기간 등을 포함하며 통증이 사라질 때까지 정기적으로 재평가한다.② 통증 원인을 설명해준다.- 대변은 횡행결장과 하행결장으로 들어가면서 단단해진다. 따라서 이곳에서 발생하는 대장암의 대변통과 장애로 경련성 복통과 장폐색이나 천공 증상이 나타날 수 있다.③ 처방에 따라 진통제를 투여한다.- 약물요법은 통증을 관리하는 가장 효과적인 방법이다.④ 진통제의 작용, 부작용에 대해 설명한다.- 환자들은 진통제의 효과와 부작용을 알고 두려움 없이 통증을 관리하도록 한다.⑤ 8시간마다 활력 징후 측정한다.- 활력 징후는 대상자의 신체적 상태를 나타내는 지표이다.- 주기적인 측정으로 통증으로 인한 활력 징후 변화를 확인한다.⑥ 비약물요법으로 통증을 관리해준다. (이완 요법, 심호흡, 전환요법, 운동)- 이완 요법, 심호흡, 전환요법, 운동은 통증 완화에 도움이 된다. 음악을 듣거나 텔레비전을 보는 것도 통증으로부터 주의를 분산시켜 통증을 감소시키는 효과가 있다.간호 수행① 통증을 사정한다(부위, 양상, 강도, 빈도). 통증을 인정해주고 표현하도록 함.일시/시간NRS 점수통증 부위통증 양상09-2613:002점whole abdomen쑤시는 느낌, 간헐적09-2700:002점whole abdomen쑤시는 느낌, 간헐적08:002점whole abdomen쑤시는 느낌, 간헐적16:002점whole abdomen쑤시는 느낌, 간헐적09-2800:002점whole abdomen쑤시는 느낌, 간헐적08:002점whole abdomen쑤시는 느낌, 간헐적16:002점whole abdomen쑤시는 느낌, 간헐적09-2900:0.

의/약학| 2025.03.08| 34페이지| 4,500원| 조회(99)

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아동병동 사례보고서_천식 (A+, 37페이지) (질환 이론적 고찰, 간호사정, 약물, 검사결과 포함, 간호진단 9개, 간호과정 3개, 간호중재 다양)

아동 간호학_어린이 병동 사례연구 보고서.hwp어린이 병동사례연구 보고서과목명아동 간호학 실습담당 교수님학과간호학과지도 교수님학번 / 이름제출일2022년 11월 11일1. 사례 대상자, 보호자와의 관계 형성 및 의사소통 방법수간호사 선생님께서 case 환자 보호자 분께 제주대학교 간호학과에서 실습하고 있음을 설명하고 환자분 질병을 학생들이 맡아서 공부하게 될 것이며 그 과정에서 간단한 인터뷰를 할 수 있음을 설명하셨다. 본인도 환자분 담당 학생 간호사로서 수간호사 선생님과 함께 보호자 분께 인사드렸다. 보호자께서 질문하셔도 된다고 잘 부탁한다고 말씀해주셨다.환자와 보호자가 모두 자리에 있고 식사나 처치하지 않는 시간을 고려해 사정 시간을 정했다. 본인 소개 후, 먼저 환자분 질병 공부를 위한 질문만을 할 것이며 혹시 대답하기 곤란한 질문이 있으면 답변하지 않아도 됨을 설명해 드렸다. 생각나는 것을 편하게 말해주시면 된다고 설명해 드리고 인터뷰하는 것에 동의해주신 것에 대해 감사 인사드렸다.case 환자는 12세 남아로 질문을 귀찮아할 수도 있겠다고 생각했는데 질문에 열심히 고민해서 말해주었다. 보호자 분도 질문에 충실히 답해주셨고 궁금한 거 있으면 자주 와서 편하게 물어보라고 말씀해주시면서 공부한다고 수고한다고 말해주셨다. 이후 라운딩 따라갔을 때도 환자, 보호자와 눈인사하고 현재 환자 상태에 대해 사정할 수 있었다. 첫째 아이와 나이가 같다며 딸처럼 편하게 대해주셨다.11/08 출생력, 주 호소, 과거력, 가족력 등 전반적인 내용을 사정하고 신체 사정하였다. 환자의 신체를 시진, 촉진, 청진했으며 두위도 측정했다. 11/09 증상 호전, 충치, 질병에 대한 지식 정도, 알레르기 노출 환경과 알레르기 반응 시 대처방법에 대해 사정했다. 11/10 환아 발단 단계에 대해 사정했고 환자 퇴원 전 마지막으로 감사 인사드렸다.2. 사정1) 기초자료(1) 환자소개이름장○○성별M연령12세진단명[주] Wheezing[부] [R/O] Asthma입원일2022.11.06퇴원일차 : 생후 0개월 ~ 1개월 이내피내1차 : 생후 0개월없음HepB1차 : 생후 0개월2차 : 생후 1개월3차 : 생후 6개월근육1차 : 생후 0개월2차 : 생후 1개월3차 : 생후 6개월없음DTaP디프테리아1차 : 생후 2개월2차 : 생후 4개월3차 : 생후 6개월4차: 생후 15~18개월5차: 만 4~6세근육1차 : 생후 2개월2차 : 생후 4개월3차 : 생후 6개월4차: 생후 15~18개월5차: 만 4~6세없음Tdap/Td6차: 만 11~12세IPV폴리오1차: 생후 2개월2차: 생후 4개월3차: 생후 6~18개월근육 또는 피하1차: 생후 2개월2차: 생후 4개월3차: 생후 6~18개월없음Hibb형헤모필루스인플루엔자1차: 생후 2개월2차: 생후 4개월3차: 생후 6개월4차: 생후 12~15개월근육1차: 생후 2개월2차: 생후 4개월3차: 생후 6개월4차: 생후 12~15개월없음PCV폐렴구균1차: 생후 2개월2차: 생후 4개월3차: 생후 6개월4차: 생후 12~15개월근육 또는 피하1차: 생후 2개월2차: 생후 4개월3차: 생후 6개월4차: 생후 12~15개월없음MMR홍역,볼거리,풍진1차 : 생후 12~15개월2차: 만 4세~6세피하1차 : 생후 12~15개월2차: 만 4세~6세없음VAR수두1차: 생후 12~15개월피하1차: 생후 12~15개월없음HepA1, 2차: 생후 12~23개월근육1, 2차: 생후 12~23개월없음일본뇌염* 불활성화 백신1, 2차: 생후 12~23개월3차: 생후 24~35개월4차: 만 6세5차: 만 12세* 활성화 백신1차: 생후 12~23개월2차: 생후 24~35개월피하1, 2차: 생후 12~23개월3차: 생후 24~35개월4차: 만 6세5차: 만 12세없음HPV만 11~12세근육만 11~12세인플루엔자매년 접종: 생후 6개월 ~근육매년 접종없음# 아동이 퇴원하면 근접한 시일 내에 접종하여야 할 것이 있는가? 있다면 무엇인가?퇴원 후 의사와 상의 후 독감 주사 접종 예정.3) 현병력주 호소 및 기간발병일시: 11/03발병 형태:- 입술 색이 평소보다 검다고 느꼈다고 함. (by 보호자)? 탄력성: 피부를 잡아당겨 탄력성 확인함(정상).? 손발톱: 손발톱 모양 정상이며 연분홍색을 띔.(4) 머리 : EMR, 시진, 면담? 머리카락 색: 검은색? 머리카락 분포상태: 고르게 분포하며 숱 많음. 탄력 있음.? 형태: 둥근 모양이며 혈종 등 병리적으로 돌출된 곳 없음.? 압통 없음, 돌출부위 없음, 기생충 없음(5) 눈 : EMR, 시진? 위치: 위치 정상, 모양 정상, 대칭적임.? 사시: 없음.? 공막: 공막은 하얗고 깨끗하며, 황달이나 출혈 없음? 각막: 충혈이나 염증 없음.? 동공(좌우 크기, 빛 반응, 대칭성, 조정력): 이상 없음.? 안검(하수, 분비물): 없음.? 눈 맞춤: 이상 없음. 시야 정상 범위에 있음.(6) 귀 : 시진? 이개(크기, 모양, 색, 압통, 상처): 크기, 모양, 색은 정상이고 압통과 상처 없음? 분비물: 없음? 고막(팽만/파열): 이상 없음.? 덩어리 없음.(7) 코: EMR, 시진? 외형: 모양 및 크기 정상, 외상과 만곡 없음.? 비강: 대칭적, 막힘 있음, 맑은 분비물 있음, 점막의 색: 분홍색? 중격: 출혈, 천공 없음.? 부비동의 압통: 없음.(8) 구강: EMR, 시진, 면담? 입술: 대칭, 분홍색, 상처 없음.? 치아: 충치 치료 완료. 두 달 전 학교에서 하는 정기검진에서 충치 있음을 알게 되었고 2주 뒤 치과 가서 검진해본 결과, 어금니 쪽에 충치 6개 있는 것으로 보여, 한 달에 걸쳐 충치 치료함.사랑니 빼고 다 난 상태.? 잇몸: 부종 없음, 분홍색, 상처, 궤양, 출혈 없음.? 점막: 붉은색, 상처 없음, 궤양 없음, 출혈반 없음, 발진 없음? 혀: 맛 잘 느낌. 혀의 움직임 정상. 압통, 위축, 궤양, 열구, 출혈, 상처 없음.? 구개: 분홍색, 정상 모양, 움직임 있음? 편도선: 정상, 백태, 압통 없음.? 인두: 사정하지 못함.? 후두: 소리를 낼 수 있음. 통증 없음? 타액: 지속적으로 가래 나옴.(9) 목 : EMR, 시진? 균형 섭취 시 음식물 잘 씹는 모습으로 보아 저작근운동에 이상 없음. 통각검사 정상임. 눈동자에 속눈썹이 들어갈 때 아파하는 것으로 보아 각막반사 정상임.? 제7번 안면신경: 얼굴 움직임 대칭적이며 얼굴 표정 자연스럽고, 혀 전방 미각, 타액 분비 정상적인 것으로 보이는 것을 보아 안면신경 이상 없음.? 제8번 청신경: 평형을 잘 유지하고 소리 나는 곳을 쳐다보고 대화에 문제없는 것을 보아 평형, 청각 이상 없음.? 제9번 설인신경: 식사 시 음식물을 잘 씹고 삼키는 것으로 보아 혀 후방 감각, 인후 감각, 연하 작용 이상 없음.? 제10번 미주신경: 외부 충격을 잘 흡수하고 음식물을 잘 삼키고 소하를 잘 하는 것을 보아 외이 감각, 연하 작용, 내장기관 활동 이상 없음.? 제11번 부신경: 흉쇄유돌근을 잘 움직이며, 목과 어깨를 잘 움직이는 것을 보아 부신경 이상 없음.? 제12번 설하 신경: 음식물을 잘 섭취하는 것을 보아 혀 운동 이상 없음.? 소뇌 신경? 균형 (finger to nose, finger to finger, each finger to thumb, heel down shin, Romberg test)사정하지 못함.? 운동기능 : EMR, 시진, 면담? 보행: 스스로 가능.? 근 긴장, 근력: 얼굴 찡그림, 입술 오무리기, 혀 내밀기 및 팔이나 다리 비틀림 증상 등의 근 긴장 이상 소견 없음. 근 긴장도와 근력 좋음.? 불수의 운동: 사정하지 못함.? 감각기능 : 시진, 촉진? 통각: 벽에 부딧혔을 때 아파하는 모습을 보아 통각 기능 있음.? 온각: 손을 가져다 댔을 때 따뜻함을 느끼는 것을 보아 온각 기능 있음.? 진동감: nebulizer 진동을 느끼는 것을 보아 진동감 기능 있음.? 체위 감각, 식별 감각, 입체 감각, 두 지점 식별: 사정하지 못함.? 반사? 심부건반사: 도구를 준비하지 못해 사정하지 못함.5) 영양과 대사 양상 : 면담주 영양공급 방법밥(상식), 1일 3회, 보통 양 섭취간식편의점 음식(음료수, 삼각김밥, 컵라면), 주 3제 관계: 누나는 육지 살고 있어서 잘 못 보고 형과는 6살 차이 나고 이제 고등학교 3학년이다 보니 같이 놀지는 않는다. 쌍둥이인 여동생과는 친구이면서 다투는 관계임.- 또래 관계: “얘는 너무 신나게 놀러다닌다. 친구들과 나가서 노는 것도 좋아하고 집에도 많이 데리고 온다.”- 학교 혹은 유치원 생활: 학교생활 좋은 편으로 보임. 선생님, 친구들과의 관계 좋음. 좋아하는 과목은 음악이고 이유는 잘하기 때문이라고 함. 싫어하는 과목은 과학이고 이유는 수학 같은 과목은 집중이 잘 되는데 과학은 집중이 안 되기 때문이라고 함. 성적에 대한 만족은 만족할 때도, 아닐 때도 있다고 함. 무덤덤하게 대답하는 모습을 보아 성적에 대해 크게 스트레스 가지고 있지는 않은 것으로 느껴짐. 아이가 성적에 관심 없다고 했을 때 큰 반응을 보이지 않으시는 걸 보아 보호자도 성적에 크게 관여하지 않는 것으로 보임.10) 정서 상태 및 스트레스 대처방법입원으로 인한 어린이의 반응특이 반응 없음. 입원 생활 스트레스도 없는 편이고괜찮다고 답변함.부모 반응병원 생활에 대해 부정적으로 생각하지 않음.스트레스 없고 괜찮다고 답변함.입원 전 어린이가 과거의 병원/질병과 관련하여 경험한 어려운 사건없음.평소 아동의 주요한 스트레스원공부 등 특별한 스트레스 없음.평소 아동의 스트레스 해소방법“엄마한테 짜증 내요.” “게임도 하고 친구들이랑 놀아요.”11) 인지/자각 양상 : 보호자 문진어린이 질병에 대한 부모의 지식 정도: 아이가 친구들과 노는 걸 좋아하고 아파도 병원 가는 걸 귀찮아해서 늦게 내원하는 경우가 많았다고 함. 아플 때 내원하는 것이 아니라 시간이 지난 뒤에 내원하다 보니 치료 시기를 놓친 경우고 있는 것 같다고 하심. 병원에서 퇴원하는 것이 천식이 다 나아서 퇴원하는 것이라 생각하셨음. 한라산 등반, 1박 2일 제주도 일주 자전거 타는 활동, 10km 마라톤 활동에서 쳐지거나 무리를 느끼지 못해서 큰 질병이라고 생각하지 않으셨다고 함.3. 진단적 사정? 진단 혈액 검사- 일시: 2

의/약학| 2025.03.04| 37페이지| 4,500원| 조회(73)

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MICU 사례 보고서_허혈성 장염 (A+, 24페이지) (질환 이론적 고찰, 간호사정, 약물, 검사결과 포함, 간호진단 8개, 간호과정 3개, 간호중재 많음)

성인간호학Ⅲ_MICUMICU 사례연구 보고서의학적 진단명(주) Ischemic enteritis(부) Epigastric pain(부) Hematochezia(부) pseudomembranous colitis중환자실 입원일2023-06-04Ⅰ. 질환의 이론적 고찰◆ 진단명 : Ischemic enteritis허혈성 장염(Ischemic enteritis)1. 정의허혈성 대장염은 대장에 산소와 영양을 공급하는 말초동맥이 막히거나 일시적으로 혈액 공급이 감소하여 대장에 염증이 생기는 질환으로 대장의 혈류 감소로 인하여 대장 조직의 염증과 괴사가 일어날 수 있다. 노인에서 많이 발생하고 대부분 자연적으로 치유되지만, 일부에서는 대장 전체의 괴사로 진행될 수 있다.2. 증상허혈의 상태에 따라 다르지만, 일반적으로 허혈이 생긴 장 부위에 갑작스러운 복통이 생긴다. 배의 왼쪽에 있는 좌측 결장에서 많이 발생하기 때문에 왼쪽 배가 아픈 경우가 많다. 그러나 심한 통증은 대체로 1~2시간 후면 호전되면서 둔한 통증만 남는 경우가 많다. 종종 통증이 매우 가벼운 경우도 있고, 전혀 복통을 느끼지 못하는 경우도 있다. 복통에 이어서 설사가 나오게 되는데 처음에는 단순한 설사이지만 나중에는 암흑색 변이 되고 이어 피가 섞인 설사를 하게 된다. 평소 변비가 심한 사람이 변비 때문에 완하제를 복용하거나 관장을 하고 나서 허혈성 대장염이 발생하여 위와 같은 증상이 나타나는 경우도 흔히 볼 수 있다.3. 원인고령자, 고혈압, 당뇨병, 심장병 등의 성인병 환자, 과거 복부 수술을 받은 경험이 있는 사람, 혈관염 환자, 경구피임약을 복용하는 환자와 같이 위험 인자를 가지고 있는 환자에서 혈관에 직접적으로 혈류 장애가 발생하는 경우 허혈성 대장염이 잘 발생하며, 변비가 심하여 배변 시 힘을 많이 주는 사람 중 일부에서도 흔히 발병한다.4. 진단고령자이면서 급성으로 복통과 피가 섞인 설사를 하는 환자에게 최근에 항생제를 복용했는지 또는 집단 설사 등 식중독의 가능성이 있는지를 물어보아 항생제 그 외의 다른 증상이 남는 경우는 별로 없다. 매우 드물게 설사, 발열, 장의 마비, 복부 압통 등의 복막염 징후가 2주 이상 지속되면서 회복하기 힘든 장괴사가 나타나거나 대장 천공이 생기기도 하는데, 이런 경우에는 경과 및 치료 결과가 아주 나쁘다.8. 생활 가이드재발하는 경우가 적으므로 평소에 크게 유의할 사항은 없지만, 허혈성 대장염을 일으킬 수 있는 요인을 줄이는 것이 좋다. 고혈압, 당뇨병, 심장병 등의 만성 성인병을 갖고 있다면 이를 치료하는 것으로 허혈성 대장염을 예방할 수 있다. 변비가 있을 경우 배변 시 힘을 많이 주게 되어 복부 압력이 올라가면서 허혈성 대장염이 발생할 수 있기 때문에 변비에 대한 치료를 받는 것이 좋다.Ⅱ. 간호 사정1. 초기사정이름홍OO연령53성별F결혼상태기혼직업가사학력고졸종교무교신장163cm체중71.5kg (BMI 26.91)입원일2023-06-04 (MICU)진단명Ischemic enteritis주증상복통, 수차례의 vomiting질병 과정내원 2주 전부터 상기 증상 있어 ER 두 차례 진료 봤던 환자로 금일 증상 지속되어 내원함.(응급실)5/21 상복부 통증으로 응급실 내원하여 APCT 시행 후 IMG 외래 진료 봄5/29 복통으로 응급실과거력7~8년 전 장폐색증 OP 시행21년 COVID 19 감염으로 자택치료21년 B형 간염 Dx21년 8월 간문맥 혈전 Dx IMJ(알레르기 내과) f/u po med (현재 wafarin 중단)22년 2월 COVID 19 감염으로 자택치료22년 9월 정맥류를 동반한 B-viral LC(liver cirrhosis, 간경화) Dx at. 강남 세브란스병원→ 내시경적 정맥류 결찰술 (22/09/19)23년 1월 간 질환에서 출혈을 동반한 식도정맥류로 본원 IMG 입원.23년 2월 출혈을 동반한 식도정맥류로 본원 IMG 입원.→ 내시경적 정맥류 결찰술(23/02/20)1) 환자에 대한 일반적 정보2) 입원 당시 정보(2023.05.22. 9:30)? 입원 시 V/S : BP-106/710.316:00124/79871037.695-0.06/812:00110/80762636.9970.015:00104/78832336.8940.120:00110/81741137.3920.02) 신경계 반응날짜GCS?E(eye)/V(verbal)/M(motor)?Eye light reflex(Rt/Lt)?Eye 모양(Rt/Lt)Eye size?(Rt/Lt)사지근력?Rt/Lt.Arm?Rt/Lt.leg6/609:004/5/6prompt/promptround/round3/35512:004/5/6prompt/promptround/round3/35515:004/5/6prompt/promptround/round3/3556/707:004/5/6prompt/promptround/round3/35512:004/5/6prompt/promptround/round3/35515:004/5/6prompt/promptround/round3/3556/812:004/5/6prompt/promptround/round3/35515:004/5/6prompt/promptround/round3/35519:004/5/6prompt/promptround/round3/3553) I/O check종류날짜Total Intake - Total Output6/606:00+52511:00+134117:00+18756/705:00+31211:00+78317:00-57323:00-7056/805:00+21711:00+48417:00+2456/6~6/8 I/O check q 6hr6/8 I/O +500 이하4) BST날짜BST6/611:0011516:1912020:551306/705:1615910:5314920:511346/810:3715416:1513821:18131▶ EMR 기록이 시작된 1월부터 110~150 사이의 혈당 측정되나 당뇨 진단받지 않음.6/7, 6/8 고혈당은 Olimel N9E 1000ml(Central) 부작용으로 나타난 결과로 추정할 수 있음.혈액 내 당의 양을 측정하는 Glucose는 공복혈당 16/7 05:066/8 06:06?pH7.4887.4517.465?7.35~7.45?pCO₂30.536.635.9?32~48 mmHg?pO₂92.771.277.1?74~108 mmHg?HCO₃-24.825.926.4?21~29 mmol/L?ABEc0.51.72.3?-2~2 mmol/L?tO₂CT14.213.915.6?15~24 Vol %?sO₂SAT97.794.895.6?92~100 %?tCO₂20.822.922.9?21~27 mmmol/L?SBE-0.11.52.0?-3.0~3.0 mmol/L?Total Hb10.510.611.8?12~16 g/dlLactate-현장4.04.07.04.5~14.4mg/dL▶ pH 높고 pCO₂ 낮지만, 정상범위와 큰 차이가 나지 않음.(6/7 Chest PA) 기관지 침윤 소견으로 무기폐/ 폐렴 가진단함.(6/8 Chest PA) 기관지 침윤 소견으로 무기폐 가능성 진단함.항목명검사결과정상치6/6 06:306/7 06:016/8 07:40?PT (INR)1.161.231.21?0.88~1.20 INR?PT ( %)72.865.967.4?64~142 %?PT (sec)14.214.814.7?9.9~13.5 sec?aPTT282928?20.0~36.0 sec3) 혈액응고검사▶ PT 시간 15초 이상은 아니나 정상보다 길어진 상태로 응고 상태가 비정상 상태임을 의미함.4) CBC항목명검사결과정상치6/6 06:326/7 6:006/8 06:28?WBC5.64.64.2?4.0~10.0 ×10³/㎕?RBC3.53.593.84?4.0~5.4 ×백만/㎕?Hb10.010.211.0?12~16 g/dL?Hct30.530.732.6?36~48 %?RDW-CV14.914.614.7?11.0~16.0 %?PDW13.011.311.5?9.0~17.5 %?PLT96102111?150~450 ×10³/㎕?P-LCR32.228.726.8?15~46 %?Segmented neutrophil80.372.870.3?50~75 %?Lymphocyte12.014.8없었지만 강남세브란스 병원에서부터 Indenol 사용해오신 것을 보아 심부전 소견으로 해석할 수 있으나 정확한 해석은 불가하다.7) 진단면역 검사 / 검체명 : Serum항목명검사결과참고치6/6 6:006/7 6:00Vitamin B121218.001514.00243~894 pg/mLFolate8.5012.804.6~18.7 ng/ml▶ Vitamin B12은 엽산과 함께 적혈구 합성에 필요한 핵산대사에 관여하고 vitamin B12 대사 이상으로 악성빈혈, 만성골수성 백혈병, 진성 다혈증 진단을 목적으로 한다. 고 Vitamin B12은 원발성 간암, 간경화증, 골수 증식성 질환을 의미한다.환자분은 간염과 간문맥 혈전으로 Vitamin B12가 상승한 것이라고 해석했다.8) 전해질 검사 / 신기능검사항목명검사결과정상치6/6 06:336/7 6:006/8 06:27Total Calcium7.47.47.78.6~10.1 mg/dLGlucose11511413670~110 mg/dLBUN8.45.98.08.0~20.0 mg/dLProtein total5.45.35.56.7~8.3 g/dLAlbumin3.23.03.23.8~5.3 g/dLBilirubin total0.80.60.50.2~1.2 mg/dLAlkaline phosphatase149130138104~338 U/LAST1415138~38 IU/LALT1210114~44 IU/LCreatinine0.370.360.330.60~1.10 mg/dL?Sodium(serum)141139141?135~145 mmol/L?Potassium(serum)3.13.12.9?3.5~5.3 mmol/L?Chloride(serum)107105101?98~110 mmol/LCRP (정량)3.330.00~0.30 mg/dLLDH209205203106~211 U/L▶- Total Calcium 감소(저칼슘혈증)은 혈액 응고 이상 소견 (-> KCI 약물로 조절 중)- Glucose는 혈액 내 당의 양을 측정하는 검사로 공복혈당 126m?

의/약학| 2025.02.21| 24페이지| 4,500원| 조회(85)

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