치료적 의사소통 기록지대상자 정보 및 자료 수집이름: 이○○ (가명)나이: 28세성별: 여성진단명: 주요 우울장애 (Major Depressive Disorder)입원 경위: 최근 자살 시도 후 가족에 의해 병원 내원, 식욕 저하 및 극심한 무기력 상태현재 상태:지속적인 우울감과 무기력감 호소자존감 저하 및 죄책감 강하게 표현수면 장애(불면증, 새벽 각성) 존재치료 협조도 낮으며 대화 시 무반응 혹은 짧은 대답주호소: “아무것도 하고 싶지 않아요.”, “나는 쓸모없는 사람이에요.”현재 치료 계획: 항우울제 약물 치료, 인지행동치료 병행, 자살 예방 상담제한점: 대상자가 치료진과의 신뢰 관계를 쉽게 형성하지 못하며 감정을 표현하는 데 어려움을 겪음치료적 의사소통 과정1. 상호작용 전 단계대상자의 의학적 정보와 과거력을 검토함.대상자의 신체적, 정신적 상태를 사전 관찰함.조용하고 편안한 환경에서 면담을 진행할 계획을 세움.대상자가 부담을 느끼지 않도록 부드럽고 차분한 어조를 유지할 준비함.2. 초기단계 및 오리엔테이션 단계실습생: “안녕하세요, 이○○님. 저는 오늘 함께 이야기 나눌 간호 실습생입니다.” (치료적: 라포 형성, 신뢰 관계 구축)대상자: “네…(작은 목소리)”실습생: “제가 옆에 있으니 너무 부담 가지지 않으셔도 괜찮아요. 오늘은 이○○님이 어떤 기분인지 이야기 나누면 좋을 것 같아요.” (치료적: 지지 제공, 개방형 질문)대상자: “그냥… 아무것도 하기 싫어요.”실습생: “요즘 많이 힘드셨나 봐요. 어떤 점이 가장 힘드신가요?” (치료적: 감정 탐색, 공감 표현)대상자: “그냥… 아무리 해도 의미가 없는 것 같아요. 난 쓸모없는 사람이에요.”실습생: “그렇게 느끼셨군요. 많이 힘들고 지치셨을 것 같아요.” (치료적: 감정 반영, 공감)대상자: “네… 아무도 나를 필요로 하지 않아요.”실습생: “이○○님이 그렇게 느끼신다는 게 참 안타까워요. 하지만 저는 이○○님과 이야기하고 싶고, 이 시간을 소중하게 생각하고 있어요.” (치료적: 지지 제공, 신뢰 관계 형성)3. 활동단계실습생: “어떤 순간에 그런 감정이 더 강하게 드셨나요?” (치료적: 개방형 질문, 감정 탐색)대상자: “아침에 눈을 뜰 때요. 오늘도 똑같은 하루가 시작될 거라는 생각이 들면… 숨이 막혀요.”실습생: “하루를 시작하는 게 많이 부담스럽게 느껴지시는군요. 그럴 때는 주로 어떻게 하시나요?” (치료적: 문제 해결 유도, 대처 방법 탐색)대상자: “그냥 계속 누워 있어요. 밥도 안 먹고…”실습생: “식사를 거르시는군요. 혹시 최근에 식욕이 많이 떨어지셨나요?” (치료적: 신체 상태 확인, 개방형 질문)대상자: “네… 먹고 싶지가 않아요.”실습생: “많이 지치셨을 때는 몸도 같이 영향을 받죠. 작은 양이라도 조금씩 드시는 건 어떨까요?” (치료적: 현실적 대안 제시, 긍정적 강화)대상자: “잘 모르겠어요…”실습생: “괜찮아요. 급하게 생각하지 않으셔도 돼요. 오늘은 간단한 음식이라도 한 입 드셔보는 걸 목표로 해볼까요?” (치료적: 목표 설정, 작은 성공 경험 강조)대상자: “음… 한 입 정도는 괜찮을지도.”실습생: “좋아요! 한 입이라도 드시는 게 중요해요. 그런 작은 변화들이 점점 힘이 되어 줄 거예요.” (치료적: 긍정적 강화, 지지 제공)
치료적 의사소통 기록지대상자 정보 및 자료 수집이름: 김○○ (가명)나이: 32세성별: 남성진단명: 조현병 (Schizophrenia)입원 경위: 가족에 의해 응급 입원, 타인에게 공격적인 언행 보이며 혼잣말과 환청 호소현재 상태:-의심이 많고 불안정한 감정 상태-간헐적으로 혼잣말하며 누군가와 대화하는 듯한 행동-식사 및 개인위생 관리 부족-치료 협조도가 낮으며 약물 복용 거부 경향주호소:“누군가 나를 감시하고 있어요.”“머릿속에서 계속 명령을 내려요.”현재 치료 계획: 항정신병 약물 치료, 인지행동치료 병행, 일상생활 훈련제한점: 대상자가 치료진을 신뢰하지 않으며 타인과의 접촉을 거부하는 경향이 있음.치료적 의사소통 과정1. 상호작용 전 단계대상자의 의학적 정보와 과거력을 검토함.대상자의 신체적, 정신적 상태를 사전 관찰함.대상자가 치료진을 위협할 가능성을 고려하여 환경을 안전하게 조성함.라포 형성을 위해 대상자가 불편해하지 않는 시간과 공간을 선택함.2. 초기단계 및 오리엔테이션 단계실습생: “안녕하세요, 김○○님. 저는 오늘 함께 이야기 나눌 간호 실습생입니다.” (치료적: 라포 형성, 신뢰 관계 구축)대상자: “너도 나를 감시하려는 거지? 경찰이랑 짜고 있지?”실습생: “누군가 감시한다고 느끼시는군요. 어떤 점이 그렇게 느껴지게 하나요?” (치료적: 개방형 질문, 감정 반영)대상자: “방에도 카메라가 있을 거고, 너도 내 정보를 경찰한테 넘길 거잖아.”실습생: “많이 불안하신 것 같아요. 여기는 김○○님을 도와드리기 위한 공간이고, 저는 김○○님을 돕기 위해 여기 있어요.” (치료적: 지지 제공, 현실감 제공)대상자: “…그래도 믿을 수가 없어.”실습생: “처음 만나면 불안한 감정이 드는 건 자연스러운 일이에요. 천천히 이야기하면서 제가 도와드릴 수 있는 부분을 찾아볼까요?” (치료적: 지지적 태도, 신뢰 형성)3. 활동단계실습생: “머릿속에서 누가 명령한다고 하셨죠? 그 목소리는 어떤 말을 하나요?” (치료적: 개방형 질문, 감각 확인)대상자: “가끔 ‘밖으로 나가라’고 하고, 어떤 때는 ‘다른 사람들이 널 해칠 거야’라고 말해.”실습생: “그런 말을 들을 때 기분이 어떠신가요?” (치료적: 감정 탐색, 공감)대상자: “겁나고, 가끔은 정말 그렇게 해야 할 것 같아.”실습생: “그럴 때 어떻게 대처하면 좋을까요? 혹시 다른 방법을 생각해 본 적 있나요?” (치료적: 문제 해결 유도, 대처 방법 모색)대상자: “잘 모르겠어… 그냥 숨고 싶어.”실습생: “어려운 상황이네요. 하지만 그런 목소리가 들릴 때 바로 행동하는 것이 아니라, 먼저 신뢰할 수 있는 사람과 이야기해보는 것도 하나의 방법이에요.” (치료적: 대안 제시, 현실 검증)대상자: “그렇게 하면 좀 나아질까?”실습생: “네, 그리고 지금부터 조금씩 연습해볼 수 있어요. 제가 곁에서 도와드릴게요.” (치료적: 지지 제공, 긍정적 강화)4. 종결 단계실습생: “오늘 이야기 나눠주셔서 감사해요. 혹시 대화하면서 도움이 되었다고 느낀 부분이 있나요?” (치료적: 피드백 요청, 긍정적 경험 강화)
학번이름박**대상자윤??(만 55세, 여)진단명SPR1. 상호작용전단계? 대상자에 대한 자료 수집-대상자의 이름 : 윤??(만 55세, 여)-주소 : 대구 달서구 죽전동-입원동기 : 평소 화나면 주체하지 못하였긴 하지만 아들과 싸우다가 부엌칼로 아들을 위협하여 아들의 신고로 인해 억제대에 묶여 스트래쳐카 통해 본원 입원-최근 다른 환자가 자신에게서부터 돈을 빌려갔다고 잘못된 사실을 반복적으로 말하고 퇴원을 원하며 입원해있는 것에 대해 억울함 호소함? 대상자와의 첫만남에 대한 계획-대상자와 마주보며 대화를 진행할 것이다.-눈을 바라보며 대상자의 이야기를 들을 것이다.-대상자의 말에 적절한 반응과 행동을 보일 것이다.? 간호사 자신의 강점과 제한점- 강점 : 대상자의 말을 집중해서 잘 들을 수 있고 그에 대한 적절한 반응과 행동을 보일 것이다.- 제한점 : 대상자에게 단호하게 거절을 하거나 그릇된 생각을 엄격히 아니라고 말하는 능력이 부족하다.? 대상자에게 말실수를 하여 대상자를 화나게 하는 일이 없도록 신중히 질문할것이며 대상자의 말을 충분히 들어주어 신뢰감을 형성할 것이다.2. 초기단계 및 오리엔테이션 단계실습생 : 안녕하세요?대상자 : 예?실습생 : 안녕하세요. 오늘도 잘주무셨나요?대상자 : 예?실습생 : (더 크고 또박또박하게) 오늘도 잘 주무셨나요??대상자 : 아~예~실습생 : 기분 어떠세요?대상자 : 좋아요. 학생은 아침 먹었어요?실습생 : 네. 아침 먹었어요. 감사합니다. 병원 입원하시는동안 불편한 점은 없으세요?(개방적으로 묻기)대상자 : 예?실습생 : 입원하시는동안 불편하신거 없으세요?대상자 : 아~없어요 없어.실습생 : 같은 방 쓰시는 분들하고 사이는 좋으세요?대상자 : 김??님이 자꾸 들락날락해서 시끄러워서 잠을 못자요.실습생 : 저녁에 잘 못 주무셨어요?대상자 : 잘잤어요. 아침에 말이지~실습생 : 아~그러시구나. 보니까 윤??님은 그럼에도 불구하고 이해도 잘해주시고 주위 환자분들도 잘 도와주시네요? 너무 보기 좋아요.대상자 : 뭐 어쩌겠어요.실습생 : 너무 감사해요. 저도 많이 도와드릴게요.대상자 : (웃음)3.활동단계실습생 : 윤??님은 이 병원에 오시게된 계기가 뭐에요?(개방적 질문하기)대상자 : 모르겠어요. 날 막 묶어서 데려왔어요.실습생 : 누가 묶어서 데려왔어요?대상자 : 아저씨들이 날 막 묶어서 데려왔어요.실습생 : 왜 아저씨들이 윤??님을 묶어서 데려왔다고 생각하세요?(개방적 질문하기)대상자 : 그것도 몰라요. 집에 가고싶어 죽겠어요.실습생 : 그 전에 어떤 일이 있었어요?대상자 : K병원에 입원해 있었는데 어떤 아줌마가 반지를 가지고있지도 않아놓고는 나보고 훔쳤다그러고 그래서 아저씨들이 묶어서 데려왔어요.실습생 : 그래서 기분이 어떠세요? (개방적 질문하기)대상자 : 억울하죠. 억울해서 죽겠어요.실습생 : 그러시구나 그런 일로 오셨다면 정말 억을 하시겠네요.(반영하기) 그런데 혹시 가족분들하고는 잘지내세요?대상자 : 잘지내요. 아들하고 전화도 매일해요.실습생 : 아들이 있으세요? 아드님하고 친하신가봐요?대상자 : 친하지요. 아들이 내 방에서도 잘지내요. 얼마나 순한데요.실습생 : 그러시구나. 아드님과 싸우거나 다투신적은 없으세요?대상자 : 많죠. 걔가 평소에는 순해도 화나면 망치가지고 날 위협해요.실습생 : 아드님이 망치로 윤??님을 위협한다는 말씀이세요?대상자 : 네! 얼마나 무서운지 몰라요.실습생 : 그런 일이 있으면 윤??님은 어떻게 대처하세요?(사건을 나열하기)대상자 : 나는 그러면 무서워서 칼가지고 휘두르죠.실습생 : 어떤 칼이요?대상자 : 부엌에서 쓰는 칼이요.실습생 : 휘두르신 다음 어떤 일이 일어났나요?(사건을 나열하기)대상자 : 아들이 무섭다고 신고했어요.실습생 : 그 후에 어떤 일이 일어났나요?(사건을 나열하기)대상자 : 아저씨들이 막 끌고 차에 태워서 데려왔어요.실습생 : 그렇게 해서 병원에 오신거군요?대상자 : 네 맞아요.실습생 : 그럼 반지 때문에 아저씨들이 붙잡았어요 아드님하고 싸운 일 때문에 붙잡았어요?대상자 : ...아들이요.
(정신간호학 a+)치료적 의사소통 기록지(우울증)
