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A+ 심부전 케이스 스터디 (이 자료 하나로 다 해결, 간호과정 2개, 출처 최대한 많고 교재 안에서 사용)

성인 간호학Ⅰ 중환자실 실습 대상자 사례보고서 실습 조 학 번 이 름 담당 교수 제 출 일 목차 0. 서론 ---------------------------------------------------------------------------------------------------8 10 7 대변조절 0 1 5 8 10 8. 소변조절 0 1 5 8 10 9-1 보행 0 3 8 12 15 9-2 휠체어이동* 0 1 3 4 5 10. 의자/침대이동 0 3 8 12 15 총점 3점 * 보행이 불가능하고 휠체어 사용하는 대상자의 경우에만 측정 - (2) LOM: □ 무 ■ 유 / 장기간 ABR로 LOM이 약간 있음. - (3) 보조기구(지팡이, 보행기, 의수족): □ 무 ■ 유 / 입원 전에는 지팡이 사용하심. 입원 후 ABR - (4) 피로나 허약감 호소: □ 무 ■ 유 / 2025.04.28. “힘들어 죽겠어 피곤해” 2025.04.30. “오늘은 말하기도 힘들어” 2025.04.30. “너무 피곤해” - (5) 운동 습관: ABR 상태 유지 - (6) 물리치료 의뢰 여부: ■ 무 □ 유 - (7) 여가 활동: ABR 상태 유지 - (8) 사회활동: ABR 상태 유지 - (9) 호흡곤란: □ 무 ■ 유 / 촉진 요인: 폐부종 호흡기 사용: □ 무 ■ 유 / 설정: 2L/min으로 nasal 진행 중 호흡양상: ■ 정상 □ 빈호흡 □ 좌식호흡 □ 비익호흡 □ 기타 흉부검진: ■ 정상 □ 술통형 □ 측만증 □ 기타 기침: □ 무 ■ 유 기침 시 객담배출: □ 무 ■ 유 색: White, Yellow / 양: 한 숟가락 정도 / 특징: 거품있는 객담 - (10) 수면시간: 4~5시간/일 - (11) 숙면 여부： □ 예 ■ 아니요 / ICU에 치매가 있는 대상자가 많아 새벽에 시끄러워 숙면 X - (12) 수면 보조물(베개, 약물, 음식 등): 베개를 사용하여 상체를 조금 높여드림 - (13) 낮잠: □ 무 ■ 유 / 2~3시간/일, 완전한 숙면 X 2025.04.29. “잠도 자는 게 아니야 눈만 계속 감고 있는거지” - (14) 기타 관련 특이사항: 화재분류 A등급 (대피 우선순위 가장 낮은 등급) 2-5) 지각/인지(Perception/Cognition) - (1) 지각 시각 - 시각장애: ■ 무 □ 유 시력교정: ■ 무 □ 유 청각 - 청등과 병용 시 안정성 확보 역할 2. 타조페란주 (피페라실린/타조박탐) - 광범위 항생제로, 특히 호기성·혐기성 혼합 감염이나 폐렴, 패혈증에 효과 - 고령자·와상·욕창 감염 위험이 높은 환자에게 예방적 또는 치료적 사용 - 신기능 저하 시 용량 조절 필요 3. 레보플록사신주 - 퀴놀론계 항생제, 주로 호흡기 감염, 요로감염, 전신감염에 사용 - 심부전·고령자 대상자에서 감염 발생 시 2차 세균감염 억제 목적 - 부작용: QT 연장, 신독성, CNS 증상 (고령자 주의) 4. 도파민 프리믹스주 (160mg) - 저혈압, 저관류(신장, 말초) 시 혈압과 심박출량을 증가시켜 조직 관류 개선 - 심부전, TPN 후 체액 과다로 인한 순환 저하, 감염성 쇼크 상태에서 사용 - 모니터링 중요: 심전도, 소변량, 혈압, 말초 관류 확인 5. 라식스주 (푸로세미드) - 강력한 고리 이뇨제, 심부전, 폐부종, 수분과다 시 수분 제거 목적 - TPN 이후 양성 수지 상태 조절용으로 해석 가능 - 탈수 및 전해질(특히 K) 불균형 유발 가능 → 디곡신과 병용 시 부정맥 주의 - 식이요법 날짜 식이명 4/28 ~ 5/1 (점심) 날짜 식이명 5/1 (저녁) ~ 5/6 HD# 24 ~ HD# 26 HD# 26 ~ HD# 32 POD# 0 POD# 0 SD (다진찬) 큰 숟가락 기준 최대 3~5번 SD (다진찬) + TPN 40ml/hr SD (다진찬) SD (다진찬) + TPN SD (다진찬) SD (다진찬) + TPN 임상적 의의 (참고문헌) * SD 식이 : 고령, 치매, 연하곤란 위험 환자에서 흡인 예방 및 위장관 부담 감소 목적 식사 유지가 가능하면 위장관 기능을 보존하며, 감염 위험이 낮고 생리적 식이에 가까움 ▶ 문제점 : 식사량 부족 → 열량 및 단백질 결핍, 인지 기능 저하(치매)로 식이 유지 어려움 심부전 환자는 수분 제한, 염분 제한이 필요하여 식사 기호도 저하됨 * TPN 병행 : 경구 섭취가 불충분하고 위장관 사용이 어렵거나 영양결핍 위험이 높아 TPN 병행 OD# 0 POD# 0 POD# 0 POD# 0 BP 101/43 86/50 119/57 72/40 80/49 T 36.0 36.5 36.6 36.4 36.3 P 47 40 58 48 43 R 25 23 25 24 23 SpO 2 93 94 93 98 97 날짜 항목 5/5 5/6 5/7 5/8 5/9 HD# 31 HD# 32 HD# - HD# - HD# - POD# 0 POD# 0 POD# 0 POD# 0 POD# 0 BP 105/58 105/52 - - - T 36.2 36.0 - - - P 55 60 - - - R 18 19 - - - SpO 2 96 97 - - - 현병력 Pulmonary edema 주증상 Dyspnea 진단명 상세불명의 심부전 (Heart Failure, Unspecified) 비강캐뉼라 2L/min 시행 - chest ap 검사결과 : Collapse, BLL → 폐허탈, 양측 하엽 (BLL: Both Lower Lobes) 간호진단 ▶ 간호진단명 : 폐포 내 액체 축적과 관련된 비효과적인 호흡 양상 ▶ 간호진단 정의 : 적절한 환기를 제공하지 못하는 흡기와 호기 간호계획 14일 이내에 chest ap 판독 결과 폐부종이 호전된다. 2. 14일 이내에 양측 흉막삼출이 감소된다. 3. 14일 이내에 산소요법 없이 spO2 96% 이상을 유지한다. 24시간 이내에 spO2 96% 이상을 유지한다. 2. 3일 이내에 호흡곤란 증상을 호소하지 않는다. 3. 3일 이내에 호흡수가 정상범위 (12~20회/분)으로 유지된다. 중재계획 계획 1. 진단적 계획 1-1) 2시간마다 활력징후를 측정한다. 1-2) 2시간마다 호흡 양상을 사정한다. 1-3) 계속적으로 산소포화도를 모니터링한다. 2. 치료적 계획 2-1) 산소요법(비강캐뉼라 2L/min)을 시행한다. 2-2) 처방에 따라 라식스를 투여한다. 2-3) 반좌위를 취해준다. 2-4) 수분 섭취 · 배설량을 측정한다. 2-5) 활동을 제한한다. 3. 교육적 계획 3-1) 흉부물리요법을 교육한다. 저농도 산소를 제공하는 것이 일반적이다. 2-5) 처방에 따라 이뇨제를 투약한다. → 라식스는 체액 과잉을 조절하여 폐울혈, 말초부종을 줄이고 심장 부담을 경감시킨다. 이뇨제를 투약하는 중에는 전해질 불균형 모니터링이 필요하다. 2-6) 반좌위를 취해준다. → 반좌위는 폐 확장을 돕고 정맥 환류를 줄여 심장 부담을 경감시키며, 호흡을 용이하게 한다. 심부전 환자에게 권장되는 체위이다. 3. 교육적 계획 3-1) 약물의 부작용을 교육한다. → 디곡신(서맥, 시야 이상), 아스피린(위장 장애, 출혈), 이뇨제(탈수, 전해질 이상) 등 부작용을 인지하고 조기 보고할 수 있도록 대상자 교육이 필요하다. 3-2) 수분 섭취 관리를 교육한다. → 수분 제한은 체액 과잉 예방과 심장 부담 감소에 중요하며, 자가관리의 핵심이다. 노인 환자의 경우 특히 교육이 필요하다. 3-3) I/O balance 측정에 대해 교육한다. → 수분 섭취·배설량을 기록한다는 것을 교육하여 섭취 후, 배설 후 간호사에게 알리는 것을 교육하는 것이 필요하다. 간호수행 1. 진단적 수행 1-1) 2시간마다 활력징후를 측정한다. (모니터 관찰, BT 측정 직접 수행) 날짜 항목 4/28 4/29 4/30 5/1 5/2 HD# 24 HD# 25 HD# 26 HD# 27 HD# 28 POD# 0 POD# 0 POD# 0 POD# 0 POD# 0 V/S BP 101/43 86/50 119/57 72/40 80/49 T 36.0 36.5 36.6 36.4 36.3 P 47 40 58 48 43 R 25 23 25 24 23 SpO 2 93 94 93 98 97 날짜 항목 5/5 5/6 5/7 5/8 5/9 HD# 31 HD# 32 HD# - HD# - HD# - POD# 0 POD# 0 POD# 0 POD# 0 POD# 0 V/S BP 105/58 105/52 - - - T 36.2 36.0 - - - P 55 60 - - - R 18 19 - - - SpO 2 96 97 - - - → 00:00, 2:0xml

의/약학| 2025.05.20| 45페이지| 5,000원| 조회(37)

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