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영아 마취, 5kg 미만 소아마취

Neonate Infant ( 5kg) 신생아 영아 ( 5kg) 마취관리목차 신생아 영아의 기준 신생아 생리적 특징 ( 호흡기계 , 심혈관계 ) 마취 준비 마취 준비 (Drug, Intubation, Emergency drug, A/C-line, TEE) 신생아 수혈신생아 영아의 기준 신생아 : 출생 ~ 28d (WHO 기준 ) 영아 : 1M ~ 1Y ( 한국식 나이 2 세 ) 미숙아 저체중아 Term neonate ( 만삭아 ) Preterm neonate ( 미숙아 ) Extreme preterm neonate ( 초미숙아 ) 37-40wk 37wk 28wk Low brith weight ( 저출생 체중아 ) Very LBW ( 극소 저출생 체중아 ) Extreme LBW ( 초극소 저출생 체중아 ) 2.5kg 1.5kg 1kg신생아 호흡기계 특징 큰 머리 ( 지지없이 자세를 유지 할 수 없음 ) 과 짧은 목 (Short neck) 큰 혀 (Large tongue) 후두의 위치가 높음 (Larynx is at a higher level C3/4) 후두개는 길고 U 형태의 모양으로 성대를 덮고 있음 Epiglottis is long U-shaped → 직날경 (Miller) 을 사용하여 삽관하는게 용이함 (Straight blade laryngoscope are more useful) 길고 헐렁한 후두개 (Long floppy epiglottis) 기관의 길이 : only 5cm 베개가 높을 경우 Sniffing position 이 안되고 Upper airway 가 막힐 수 있음 → 베개를 낮은 것으로 바꾸거나 어깨 밑을 올림 소아 URI 위험성 : 기도과민성을 증가시켜 Bronchospasm, Pneumonia 발생 증가신생아 심혈관계 특징 출생 후 RV 와 LV 의 박출량은 비슷함 → 300-400ml/kg/min 출생 당시 RV wall thickness 는 왼쪽보다 두꺼움 (RAD: Rt axis deviation) 점차 Ventricular thic저산소증과 Vagal tone 을 올리는 처치에서 쉽게 Bradycardia 가 옴 Brady 가 심해지면 CO 이 심각하게 저하됨신생아 순환기계 특징 전체 혈액량은 적음 보통의 (modest) 출혈량에도 Hypovolemia 상태가 됨 SBP(Systolic arterial pressure) 는 혈액량 상태의 좋은 지표가 됨 Hypotension 은 보통 Hypovolemia 의 지표가 됨 수액요구량이 많은 것은 높은 대사 요구량 (High metabolic demands) 때문임 고혈당은 위험이 없는 것은 아니므로 non-glucose isotonic salt fluid 사용해야함 금식 , 수술이 길어지는 경우 혈당 측정을 통해 저혈당을 예방해야함 Neonate Infant Hgb (g/dl) 18-21 10-12 Blood vol.(ml/kg) 85-90 75 Total body water (%) 75 65 ECF (%) 40 25 ICF (%) 35 40 Fluid requirements (ml/kg/day) 150 100 ( 10kg)신생아 신경계 특징 신생아 두뇌 무게 : 350 g ( 빠르게 자라서 6M 에 2 배가 됨 ) 1Y 이 되어야 대뇌피질과 뇌간 (brain stem) 이 완성이 됨 CNS 는 출생 전부터 수초화 (Myelination) 를 보이며 3 살까지 지속됨 수초화 = 축색돌기가 수초라는 덮개에 의해 마디를 이루면서 둘러쌓는 과정 ( 신경자극을 보다 빨리 뇌와 신체로 전달 ) PNS 도 수초화를 하며 , Motor ( 운동신경 ) 가 Sensory ( 감각신경 ) 보다 먼저 됨 성인보다 ABP 가 낮기 때문에 CBF 를 자동조절하는 압력의 범위도 낮음 수술 중 동맥과 정맥 압을 일정하게 유지하고 , 빠른 수액 투여와 저산소증 , 고이산화탄소증을 피해야함신생아 체온조절 특징 정상체온으로 유지 하는 것은 매우 (paramount) 중요함 큰 표면적 (large surface area) 과 낮은 체열 생산 (heat production) 체온 유지 파트 참고마취준비 ( 마취준비실 ) 마취 준비실 준비물품 목록 연령 Airway Laryngoscopy E-tube Mask Bag Circuit Suction PVC BP cuff 기타 신생아 Miller #0 MAC #0 주황 #00 파랑 #0 2.5 (-) 3.0 (+,-) #1, #2 0.5L 소아 녹색 남색 신생아용 12M Miller #1 MAC #1 2.5 (-) 3.0-4.0 (+,-) #2 1L 소아 남색 검은색 신생아용신생아 모니터링 SpO2 EKG NIBP Sound 3 설정 손바닥 / 발바닥에 적용 ( 손가락 , 발가락 적용 시 순환 , 피부손상 , 골절 주의 ) EKG connector 에 흰검빨 꼽는 위치 확인 발목에 감는게 효율적 (RA A-line 적용 ) Induction 때는 q 1min 측정 (STAT X) Arm Circumference 측정하여 맞는 사이즈 적용정상 V/S Age ( 나이 ) Breaths/min PR(HR) MAP SBP DBP 1y 30-60 N : 100-200 I : 100-180 N : 45-60 I : 50-62 N : 67-84 I : 72-104 N : 35-53 I : 42-63 Age ( 나이 ) Respiratory rate HR MBP SBP DBP Preterm 60 140(90-180) - 50 35 Neonate 45-50 140(90-180) - 60 45 Infant 6M 35-40 120(80-150) - 70 55마취 준비 (Drug) 마취 유도약 (Bolus) 응급 약 Hypnotic - MDZ (2cc Sy ) - Thiopental NMBDs - Rocuronium 2mg/cc (5cc Sy ) 3. Flushing N/S - 2cc/5cc Sy Ephedrine - 1mg/cc (5cc Sy ) Atropine - 0.5mg/cc (1cc Sy ) Epinephrine - 1/10/100mcg/cc마취 준비 (Drug) 응급 약 IV filter 사용 D취 준비 (Drug) 마취 유도약 (CIV) FTN 5mcg/cc NS 18 + F 2 (20cc Sy ) 1-3mcg/kg/ hr B: 0.5mcg/kg Rocuronium 2mg/cc NS 8 + R 2 (10cc Sy ) 4-5mcg/kg/min Rocuronium IV filter 앞 연결마취 준비 (Drug line) IV set Dorsi flow Manifold (or 3way) IV filter마취 준비 (Mask Airway) MASK #0 ( 흰색 , Premature), #1 ( 분홍색 , Neonate, Infant) - Hudson RCI mask Airway #00(neonate) #0(Infant) 사용마취 준비 (Intubation) 기도 삽관 Uncuff 사용 이유 Stylet 사용마취준비 (A-line) Sono : Epi-aortic probe 준비 A-line : PB (NS 1L) – A-line kit – 짧은 라인 – 3way – 긴 라인 – T-port A-line truwave (kit) Single A-line Double 노란색 A-line 파란색 CVP Triple 빨간색 RA 노란색 FA 파란색 CVP마취준비 (A-line) RA 준비물 : 10cc syringe, 24G angio , SilkPlasta , 1cc Sy , 알콜솜 FA 준비물 : 소방 ( 엉덩이 밑에 Wedge), 24G arrow, 1cc Sy , 알콜솜 , C-line 기본상마취준비 (C-line) Sono : Epi-aortic probe 준비 C-line catheter ( 준비물 : C-line 기본 상 , 1cc Sy ) 5 kg 5 kg 4Fr. 2lumen 5.5Fr. 3lumenEcho (TEE) probe 5kg : Micro probe 10kg : Pediatric probe 치아가 없는 경우 Mouth piece 생략 Probe 의 Insertion 과 remove 하면서 ETT 의 위치가 변하는 경우도 있으므로 주의수 사용 )수혈 가이드라인 제안 수혈 용량 응고인자 수혈 Product Suggested T/F dose RBC 10-20ml/kg Platelets 10-20ml/kg FFP 12-15ml/kg 1 st line therapy – PC 2Y 1unit of PC PC T/F 이후 Platelet 이 100,000 이하거나 출혈이 멎지 않는 경우 추가 수혈 고려함 2 nd line therapy – Cryo 6M 1unit of Cryo (=10ml) 수술 후 Shunt 를 유지해야하는 환아의 경우 수술 후 Bleeding tendency 를 유지해야하는 경우가 있으므로 Coagulation factor 수혈에 주의함체온 유지 체온 유지 방법 융포로 머리 / 몸을 감싸 열 손실을 막음 IRW (Infant radiant warmer) 사용 Warm blanket (Mistral air) 사용 수술실 온도 올림 (25-27 도 ) Heated circuit 사용 복사 대류 증발 전도 모든 heating device 는 자동 온도 조절을 통해 열에 의한 손상을 예방해야 함환아 수술을 위한 그 외 준비물 어깨 받침 팔목 받침 손목 보호대 소아 베개 소아 청진기수술 후 환아 이송 O2 tank 확인 , 이송원님 호출하여 퇴실NICU 수술 HFO (High frequency oscillatory) ventilation 적용 분당 600-900 회의 빠른 진동을 주어 사강 범위의 작은 양의 TV 으로 가스교환하게 함 장점 ) 낮은 TV 으로 폐손상을 막음 빠른 진동수로 효과적인 환기 가능 단점 ) 진동으로 호흡음 청진 불가 환아가 깨는 경우 (Vent fighting) 머리가 흔들리면서 뇌출혈 발생 가능성 NICU 에서 수술하는 경우 소아과에서 시행함정리 환아는 작은 호흡과 심혈관계의 보유량을 가지므로 주의깊게 마취를 해야함 기도삽관과 마취기 조작을 주의깊게 해야함 정상 체온을 유지하는 것은 매우 중요함 환아의 약용량은 항상 주의해야함 미숙아는 마취로 인한 무호흡 발생 위how}

의/약학| 2025.10.04| 30페이지| 5,000원| 조회(58)

영아, 소아, 신생아, 간호사, 마취, 마취간호사, 소아마취, 마취과간호사, 영아마취, 신생아마취

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폐이식 마취

Lung transplantation 폐 이식 마취 목차 폐 이식의 역사 폐 이식의 종류 폐 이식 마취 과정 마취 전 준비 마취 유도 과정 수술 과정과 마취 유지 심폐 우회로술 (CPB) 와 체외막 산소공급장치 (ECMO) 폐 이식에서 사용하는 약물 마취 회복 및 중환자실 이동 Take home message 출처 폐 이식의 역사 - 폐 이식수술의 역사와 폐이식의 성공 - 1963 년 미국 미시시피 대학 , 최초의 인간 폐 이식 시작 ( 세계 최초 ) → POD 18 거부반응으로 사망 1981 년 캐나다 토론토 , 단일 폐이식 시행 → 환자 6 년 생존 후 사망 1986 년 캐나다 토론토 , 양측 폐이식 성공 → 폐이식의 기술적 발전이 빠르게 이루어짐 1990 년대 면역억제제 ( 특히 cyclosporine) 도입으로 생존률 향상 2000 년대 ECMO 보조 , 수술 기법 , donor 관리기술 향상으로 1 년 생존률 90%, 5 년 생존률 60% 다른 장기 성공적 이식 ( 신장 1954 년 , 심장 1967 년 , 간 1967 년 ) 에 비해 폐 이식의 성공적 이식은 느림 (1981 년 ) → 발전이 느렸던 이유는 약한 장기여서 쉽게 손상을 입고 , 기관지 동맥이 절단되기 때문에 허혈 상태에 놓이며 대기에 노출 되어있기 때문에 감염 위험성이 높음 국내 첫 폐이식은 1996 년 , 뇌사 기증자의 폐 중 15-20% 만 폐이식에 적합함 (2019) 폐이식의 종류 단일 폐 이식 (single lung) : 한쪽 폐만 이식 ( 그림 A) 양측 폐 이식 (Double lung) : 양쪽 폐 모두 이식 ( 그림 B) 심폐 동시이식 (Heart-lung) : 심장 + 폐 동시 이식 ( 그림 C) 재 이식 (Re-transplantation) : 이전 이식 실패 후 재수술 소아 폐 이식 : 소아 대상으로 하는 폐 이식 폐 이식 마취 과정 - preview - Car in, Monitoring start Induction (TIVA, L. DLT, RA, FA, C-line출력하여 bottle 과 함께 준비했는지 확인한다 . Reperfusion 30 분 후 ABGA 는 왜 해야하나 ? - 이식된 폐의 기능 확인 - 이식된 폐가 안정화되는데 필요한 시간이 30 분으로 생각하면 좋다 . 약 30 분 정도 지나야 폐포 확장 , 혈류 - 환기 균형 (V/Q match) 가 이루어져 실제 폐의 기능을 평가 할 수 있게 된다 . PaO2 / 산소화 능력 평가 산소농도↑ ,PEEP apply, ECMO 유지 고려 PaCO2 / 환기 능력 평가 환기량 , Vent 설정 조정 pH / 산 / 염기 능력 평가 산 / 염기 조정 , 순환상태 확인 Lactate / 조직 관류 상태 평가 조직의 저관류 , 폐기능 부전 등을 파악 LT, HT 의 Reperfusion 30 분 후 ABGA 는 고칼륨혈증 파악을 위한 검사이다 . 장기 보존 용액에 K 이 다량 함유되어 있어 심정지 위험성이 있다 . 그러나 Lung 은 보존액 보유 용량이 적어 대부분 괜찮다 . 마취 전 준비 - 항생제 - 8 시간 간격으로 항생제를 준다 . 정규 항생제를 달고 오는 경우도 있으므로 확인한다 . 폐 이식 후에는 감염에 취약하므로 광범위 항생제를 우선적으로 고려한다 . 일반적으로 사용하는 항생제는 Cefepime (4 세대 세팔로스포린계 ) 이다 . MRSA 위험성이 있을 땐 Vancomycin 과 Linezolid 를 사용한다 . 병원 내 감염력 있는 donor 인 경우 Meropenem (Carbapenem) 을 사용한다 . 면역 억제제는 수술 중에 안주는가 ? YES , 폐는 감염에 취약하므로 수술 중에 주게 되면 면역 억제가 너무 빠르게 진행되어 감염에 무방비로 노출이 된다 . 수술 후의 감염률이나 사망률이 높아지기 때문에 ICU 에서 퇴실 후에 투여하게 된다 . 즉 , LT 와 다르므로 항생제와 스테로이드 (Reperfusion 직전 ) 만 챙겨주면 된다 . 마취 전 준비 - 혈액제제 사용 시 target - 혈액검사 수치 정상 참고치 Hgb 10 g/dl 12-16리며 MAC 을 통해 들어가고 폐동맥 (PA) 에 위치하게 된다 . 스완간즈 카테터는 왜 넣어야하는가 ? - 폐고혈압 측정 - 폐이식을 받는 환자는 말기 폐질환을 가지고 있어 폐동맥 고혈압 을 동반한다 . PAP 를 측정하여 우심실의 부담과 폐혈관 저항 (PVR) 을 파악하고 , 수술의 위험도를 예측하여 ECMO 로 빠르게 전환한다 . 폐동맥압의 상승은 우심부전의 위험성이 있다 . PAC 를 통해 CVP, PCWP, CO/CI, SvO2 등의 중요한 수치를 파악할 수 있다 . PAC 삽입 시 PAP wave 를 보면서 삽입위치를 파악한다 . ( 옆 그림 색깔 참고 ) 따라서 Transducer 를 건드리거나 Pressure line 을 계속 만지면 Artifact 가 생겨서 정확한 wave 를 볼 수 없다 . 정상 PAP 는 어느 정도인가 ? mPAP 약 15mmHg 이다 . 폐고혈압 진단은 mPAP 20mmHg 이다 . mPAP 35-40mmHg 일 때 수술 중 ECMO 를 고려하기도 한다 . 항목 정상수치 PASP( 수축기 ) 15-30mmHg PADP( 이완기 ) 4-12mmHg mPAP ( 평균 ) 9-18mmHg 폐고혈압이면 우심부전이 오는가 ? 폐동맥압이 높아지면 우심실에 많은 압력에 맞서 펌프질을 해야 하기 때문에 우심실이 비대하면 확장되고 수축기능이 저하되어 결국 우심부전 (RVF) 발생한다 . 폐 이식 환자에게 보이는 병태생리이다 . 예를 들어 폐섬유증 (IPF), 폐혈관질환 , 만성폐색성폐질환 (COPD) 는 폐고혈압을 유발하고 우심부전을 발생시킨다 . 폐순환 우심실 (RV) → 폐동맥 (PA) → 폐모세혈관 (lung) → 폐정맥 (PV) → 좌심방 (LA) VBGA 를 나가려고 하는데 어디서 샘플링을 해야 하는가 ? PAC 에서 sampling 하여 SvO2 (Mixed Venous O2 saturation) 를 확인한다 . 전신조직에서 사용하고 돌아온 혈액의 평균 산소 포화도로 정상은 약 70% 이다 . SvO2 와 ScvO2 차이 비교수술을 위해 허탈시키고 (Lung down), 다른 한쪽 폐로만 환기를 유지시키는 방법이다 . Lung down Ventilation Mini Quiz. 어느 쪽으로 Ventilation 하고 있을까 ? 왼쪽 vs 오른쪽 다음은 Lt. DLT 37Fr. 이다 . 수술하는 쪽은 ( 오른쪽 ) 이고 , Ventilation 하는 쪽은 ( 왼쪽 ) 이다 . 폐 이식 중 생리 변화 - Physiologic changes 폐 절제 (Pneumonectomy) 한쪽 폐를 제거하면 급격한 환기 / 관류 불균형 (V/Q mismatch) 발생한다 . 폐혈관저항 (PVR) 상승으로 우심실 (RV) 부담이 증가한다 . (PAP 상승 ) 일측 폐환기 시 저 산소혈증 (Hypoxemia) 을 주의한다 . 이식 폐 관류 시작 (Reperfusion) 이식된 폐에 피가 통하면서 Reperfusion injury 위험성이 있다 . 폐 부종 , 산소교환 악화 , 혈압 저하 발생할 수 있다 . 대사 변화 수술 중 저체온 , 산염기 불균형으로 대사성 산증 발생한다 . 폐동맥을 반만 닫고 , 재관류를 하는 이유 ? - 탈기 De-airing - 폐정맥은 산소화 된 피가 좌심방으로 들어오는 혈관이다 . 좌심실에서 전신으로 산소화된 혈액을 박출하는데 Air 를 제거하지 않으면 공기 색전 (Air embolism) 이 발생한다 . 폐동맥은 이식폐에 혈액을 공급하는 혈관이다 . Air 를 제거하지 않으면 폐 안으로 공기가 들어가게 된다 . (Air embolism) 폐동맥을 반만 문합하고 재관류를 시행하는 이유는 공기가 제거되지 않은 혈류가 급격하게 이식 폐로 들어가는 것을 방지하기 위해서이다 . Retrograde( 역류성 ) blood flush 를 통해 Air 를 정맥으로 보내어 천천히 제거한다 . 마취과에서는 Ventilation(Ambu bagging) 을 하므로서 폐의 잔류된 공기를 폐정맥으로 밀어낸다 . TEE 를 통해 심장 안에 공기가 있는지 확인을 한다 . 폐순환 우심실 (RV) ↓ on) 이 발생하여 산소공급이 원활하지 않게 된다 . 따라서 흡입용 (Drainage cannular) RA junction 에 주입용 (Return cannular) 는 RA 안쪽 또는 SVC 쪽에 위치하여 서로 간섭 없이 효율적인 혈액순환을 하도록 한다 . SVC/IVC – 우심방 (RA) 는 전신에서 돌아오는 혈액이 합쳐지는 지점으로 여기서 Drainage cannula 를 위치시키면 풍부한 정맥혈을 안정적으로 흡입 할 수 있다 . 흡입량이 부족한 경우 ECMO 의 기능이 저하되기 때문에 위치가 중요하다 . 또한 RA 안쪽은 A-fib, 심장 천공의 발생위험이 높기 때문에 심장손상을 방지하기 위해 RA junction 에 위치하는 게 안정적이다 . Aorta cannulation 일반적인 CPB 는 Ascending aorta 로 시행 , 흉골절개 후 노출되는 부위 심장에서 가까워서 혈류 유도 및 체외순환 효율성이 좋다 . Femoral artery 의 단점 역류성 혈류 , 상반신 관류 부족 위험 ( 할리퀸 신드롬 ) 폐이식에서는 CPB 보다 ECMO 가 흔하다 . 상황 Cannulation 일반적인 CPB Ascending aorta ECMO 하지 접근 Femoral A. ECMO 상지 접근 Subclavian A. Heparin 과 ACT Aorta cannulation 을 위해 bolus heparin IV → 2-5 분 후 ACT 확인 CPB (Target ACT 450 초 ) : 300 iu /kg VA ECMO (Target ACT 300 초 ) : 150 iu /kg Initial ABGA ACT 이후 q1hr 검사 (Target ACT : 150-180 초 ) Heparin CIV 5000iu(1cc) + NS 49cc = 100 iu /cc → cc/ hr setting ACT ( aPTT ) Heparin CIV 130 ( 45) 1000iu IV bolus, 2cc/ hr 증가 130 – 150 (45-55) 1cc/ hr 증가 150w}

의/약학| 2025.10.04| 65페이지| 5,000원| 조회(60)

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