QI보고서 주제 : 신규간호사의 투약에 관한 개선활 동을 통한 투약오류 감소 1. ... 자료수집 및 분석 1) 조사방법: 현 실태 파악 후 개선 전, 후 비교 (환자안전보고서, 투약 Checklist, 투약 설명 만족도 설문지, 교육자료 제작 및 배포) (1) 조사기간 ... : 개선 전(1차) 2020.4.1.~ 5.31 개선 후(2차) 2020.8.1.~ 9.30 (2) 조사대상 ; 신규간호사, 환자 2) 평가도구 - 환자안전보고서를 통한 환자에 대한
입원했던 환자에게 발생한 환자안전사고 중 투약오류 보고서이다. 2017년1월 1일부터 2019년 12월 31일까지 환자안전사고 보고 총 4,071건 중 투약오류보고는 총 677건이었고 ... 본 연구의 목적은 환자안전 사고보고서를 바탕으로 최근 3년간의 간호사 투약오류의 특성을 파악하고 분석하여 투약오류를 예방하고 개선 활동 전략을 마련하는 데 있다. ... , 그중 의사, 약사 등 타직종을 제외하고 간호사 오류로 인한 보고서 275건을 분석대상으로 하였다.
투약오류 사고보고서 반 : 학번 : 이름 : 항 목 내 용 사고발생 일시 2013년 6월 22일 오전 11시경 투약오류가 발생한 약물 베카론 [Vecaron Injection] 사건 ... 세 명의 의료인을 거쳤음에도 불구하고 투약오류가 난 것은 예비 의료인으로서 참 안타깝고 속상할 따름이다. 참고문헌 1투약오류 보고서.hwp - Susan, M. ... 그러나 이 과정을 거치지 않고 바로 투약을 한 것은 간호사로서의 책임을 다하지 못한 것이다. 단 한 번의 투약오류로도 환자에게는 큰 피해를 입힐 수 있다.
투약오류 보고서 1. ... 기술과 시스템 개발 등으로 투약오류 발생률이 점점 줄어들면 좋겠다. ... 과제를 통해 투약오류에 대한 예방책을 직접 찾아보고 생각해보니 도움이 된 것 같다. 투약할 때는 매우 신중하고, 정확히 하도록 해야겠다고 다시 한 번 다짐하게 되었다.
자료에 의하면 184개 의료시설에 보고된 41,296개의 투약오류 자료를 분석한 보고서가 출간되었고, 투약오류 유형을 구분하면 처방오류, 투여누락, 미승인 의약품 투여, 용량오류, ... 의사의 서명이 없거나 적절하지 않다고 판단되는 의사의 처방은 선임 간호사나 수간호사에게 보고하여 자문을 구한다. 5) 제언 이번 투약오류보고서를 작성하면서 투약오류의 많은 무서움을 ... 보고시스템 은 184개 의료시설에서 보고된 41,296개의 투약오류보고 자료를 분석하여 투약오류의 종류를 다음과 같이 구분하고 있는데 약을 빠트림, 부적절한 용량, 인가되지 않은
투약오류(사건) 사례 보고서 항 목 내 용 사건 일시 2006.05.01. ... 아티반은 마취전 투약을 위해서는 보통 체중 kg당 0.05mg을 주사하라고 되어 있다. ... 기타 : 드물게 두통, 숙취감, 특이증후군 및 케톤뇨증이 보고된 바 있고, 소아에서는 중이압력의 증가가 나타난 적이 있다.
투약오류 사건보고서 항 목 내 용 사고발생 일시 2013. 06. 22 오전 11시 투약오류가 발생한 약물 Vecaron 사건 개요 수원시 소재 병원 검진센터에 내원한 D씨(42세, ... idxno=2072073 [수면 중인 환자에게 약물 투약오류로 식물인간 상태 만든 의료진 벌금형 선고, 경기일보, 양휘모, 2019] http://www.health.kr/searchDrug ... 위험성을 인지하지 못하고 D씨에게 베카론을 투약했다.
약리학 투약오류 사례 보고서 학과: 간호학과 학번: 이름: ● 사례 7 : heparin을 실수로 Hibitane® · gluconate을 정맥주사 해 환자 사망 간호사가 「헤파생 ... 약제 업무 시 근접오류, 사고 사례 표Ⅲ9 투약단계 오류 사례 (일본 의사회, 2007). ... 결국 환자는 심폐정지에 이르러 사망했다. ◎ 투약오류의 원인 - 투약 약물을 준비하는 간호사와 투약한 간호사 모두 5right (정확한 약물, 정확한 대상자, 정확한 용량, 정확한
투약오류보고 체계는 투약오류가 일어나면 우선 발견한 의료담당자가 보고서를 작성하고 그 후에 보고서가 작성된 후에는 투약오류의 심각성에 따라 처벌이 주어지는 것이다. ... 투약오류 개인보고서 기본간호2 ㅇㅇㅇ 교수님 ㅇ반 ㅇㅇㅇ 1) 투약오류 사례 haloperidol 0.5mg을 5mg로 투약 : 뉴욕의 ○○ 병원에서 의사는 haloperidol 0.5mg를 ... 투약오류보고율이 낮은 이유는 투약오류가 발생했지만 환자에게 실제로 해가 되지 않는 다고 하여 보고를 하지 않았거나, 투약오류보고를 함으로써 비난이나 유능하지 못하다고 판단되는 것이
▶ 투약오류와 관련된 환자 안전사건 사례 분석 (다음의 사례의 과 을 쓰시오.) -------------------------------------------------------- ... 초래 환자안전보고학습시스템 kops KCl, potassium chloride, 희석 방법, 투여 속도 https://gimi-drug.tistory.com/22 수문사 기본간호학 투약오류 ... 허약감, 구토 등을 호소하였으나 간호사는 중증 탈수증상으로 일어날 수 있는 증상이라 여기고 나머지 주사약을 모두 주사하였다. → 고위험 약물 투여 후 이상이 있으면 즉시 중단 후 보고해야
기록 )하고 병동에 배포 및 직원교육을 실시 - QR코드를 이용한 투약오류 및 근접오류보고서 작성 편리화 ㆍQR코드를 통해 투약오류보고, 근접오류보고서 작성하되 직원의 불이익, ... QI 보고서 제안일 20 년 OO월 OO일 제안인 OOO 주제 신규간호사의 투약오류 감소를 위한 예방활동 사업의 배경 신규간호사의 투약오류로 인한 의료사고 관리의 필요성 증대 문제의 ... 어떤 상황에서 근접오류를 보고하고 투약오류를 보고해야되는지를 알게되었다는점, 투약오류와 근접오류의 차이점에 알게 되었다는 점, 투약오류에 대한 인식이 바뀌었다는 점, 앞으로 오류보고
근접오류보고서를 작성하여 QI실에 전산으로 보고하였다. 이를 바탕으로 QI실에서 월별 추이 분석 및 FOCUS PDCA를 기반으로 개선활동을 시행하였다. ... ◆보고일시/보고자 소속: 간호부 병동: 62병동 보고일자: 2020.02.05 직위: 신규간호사 이름: (인) 환자안전보고서 ... 다른 환자에게 혈당측정을 시행하고 인슐린을 잘 못 투약하려했다.
간호관리학 실습Ⅱ 제 목: 투약오류사건사례보고서 ▶ [ 투약오류사건 사례1 ] [자동약물주입기 실수 환자 사망..1억여원 배상] 체중감소, 식욕부진, 변비, 복수나 가스로 인한 복부팽창 ... 보고체계로 웹을 이용한 보고를 통해 발생한 환자안전문 제에 즉각적으로 개입할 수 있으며 사건발생에 대한 체계적인 문제해결과 추후 재발을 예방한다. 6) 투약오류 방지를 위한 체계적인 ... 약물, 용량, 시간, 경로)를 확인하여 투약 직전에 일어날 수 있는 투약오류를 예방한다. 4) 투약오류 예방 사례공유 발표회를 개최하여 전 부서와 공유하는 시간을 가지고 투약오류 를
그 해 12월 심폐소생술 및 중환자실 치료 여부, 연명의료 중단에 대해 병원 의료인과 보호자간 논의가 이루어지던 중 3일 뒤 병원 의료인 간의 구두처방 오류로 투여 중인 산소가 8L ... 구두 처방 오류로 인하여 환자가 사망한 사례 망인(남/80대)은 특발성 폐 섬유화증, 만성 폐쇄성 폐질환에 대한 호흡 재활치료를 받기 위해 2018년 11월 병원에 입원하였고, 산소요법 ... 환자안전관리상의 과오 (5) 수술 시 수술과정에서 환자의 체내에 거즈, 수술도구 등의 이물질의 유류 (6) 수혈과정에서 당해 환자에게 수혈한 혈액을 다른 환자에게 수혈하는 등의 수혈과정에서의 오류
응급, 재난 간호 보고서(투약오류) 목차 Ⅰ. 서론 1. 연구의 필요성 2. 투약오류 Ⅱ. 본론 1. 임상실습 중 응급·재난 간호술에 대한 상황을 구체적으로 기술하시오. 2. ... 서수림, 김준규, 송영숙(2021). 임상간호사의 투약오류에 영향을 미치는 요인. 보건정보통계학회지. 46(1). 19-27. ? 박진희, 공경란(2021). ... 투약오류는 부적절한 약물사용 또는 환자에게 우해를 가져올 수 있는 것으로 예방 가능하므로, 투약오류의 영향요인을 알아본다면 투약오류를 줄일 수 있을 것이다. 2.
투약오류사건보고서 약물요법과 간호 담당교수 학과 · 학년 · 반 학번 제출자 투약오류(사건) 사례 보고서 반 : 학번 : 이름 : 항 목 내 용 사건 일시 1996년 9월 30일 PM ... 소화아동병원의 조제약사는 이를 지키지 않았고, 잘못 조제된 약을 복용하여 투약오류가 발생했다. ... 02:00 ~ 1996년 10월 1일 AM 09:00 사건 개요 서울 용산구 서계동 소화아동병원에서 조제 약사의 부주의로 해열제 대신 수면제를 잘못 섞어 조제된 감기약 처방하여 투약오류
