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"보건복지부" 검색결과 261-280 / 50,966건

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    [보건복지부] 사산(사태) 증명서
    ■ 의료법 시행규칙 [별지 제8호서식] 사산(사태)증명서연번호 :사산아의 부모부성명연령만 세 ( 년 월 일생)※ 주민등록상 생년월일을 기재직업모성명연령만 세 ( 년 월 일생)※ 주민등록상 생년월일을 기재직업사산아 산모의 주소사산 장소① 자가 ② 병원 ③ 의원 ④ 모자보..
    서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
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    [보건복지부] 의료급여의뢰서
    ■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제3호서식] 의료급여의뢰서(앞쪽)사용 구분(해당 항목[ ]에 ?표기)[ ] 선택의료급여기관 미적용자를 다른 의료급여기관으로 의뢰하는 경우(「의료급여법 시행규칙」 제3조제3항에 따른 의료급여 진료절차)※ 노숙인진료시설인 경우 추가 표기[ ]..
    서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
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    [보건복지부] 의료급여회송서
    ■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제4호서식] 의료급여회송서(앞쪽)보장기관기호보장기관명세대주 성명생년월일수급권자 성명주민등록번호주소전화번호상병명상병분류기호진료기간. . . ∼ . . .진료구분입원ㆍ외래환자상태 및 진료의견「의료급여법」 제7조제2항 및 같은 법 시행규칙 제3..
    서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
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    [보건복지부] 의료급여증명서
    [별지 제7호서식]의료급여증명서발급번호 :보장기관명보장기관기호세대주성명의료급여종별( )종주민등록번호주소부양가족성명세대주와의 관계주민등록번호개일별자격취득일최초자격취득일위의 사람은 의료급여법에 의한 수급권자임을 증명합니다.년 월 일(시장?군수?구청장)비고1. 이 증명서는 ..
    서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
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    [보건복지부] 급여 제한 여부 조회서
    ■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제16호서식] 급여 제한 여부 조회서보장기관명보장기관기호세대주 성명주민등록번호수급권자 성명주민등록번호주 소진료구분[ ]입원 [ ]외래진료기간. . . ~ . . .상 병 명상병분류기호통보내역(해당란에"O"표)0. 자신의 고의 또는 중대한 ..
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    [보건복지부] 행정처분통보서
    [별지 제22호서식]행정처분통보서연번의료급여기관명(대표자)소재지부당이득금행정처분내역비고업무정지과징금비고 : 업무정지란에는 업무정지일수 및 해당기간을 기재합니다.210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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    [보건복지부] 이의신청결정서
    [별지 제24호서식]이의신청결정서제 호신청인 성명 :주민등록번호 :주소 :주문 :원처분 요지 :이의신청취지 :결정이유 :. . .시장?군수?구청장※ 알림이 결정에 대하여 불복이 있는 때에는 이 결정서를 받은 날부터 90일이내에 행정소송법이 정하는 바에 의하여 행정소송을..
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    [보건복지부] 한약업사 자격증
    ■ 약사법 시행규칙 [별지 제13호서식] 제 호한약업사 자격증성 명생 년 월 일시험합격 연월일허가예정지역::::사진(3.5cm×4.5cm)「약사법」 제45조제3항 및 같은 법 시행규칙 제30조제3항에 따라 위와 같이 한약업사 자격을 증명합니다.년 월 일시장ㆍ군수ㆍ구청장..
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    [보건복지부] 한약업사 허가증
    ■ 약사법 시행규칙 [별지 제15호서식] (앞쪽)제 호한약업사 허가증1. 성 명:2. 생 년 월 일:사진(3.5cm×4.5cm)3. 영업소의 명칭:4. 영업소의 소재지:「약사법」 제45조제1항 및 같은 법 시행규칙 제34조에 따라 위와 같이 한약업사를 허가합니다.년 월..
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    [보건복지부] 의약품 공급내역 현황
    ■ 약사법 시행규칙 [별지 제24호서식] 의약품 공급내역 현황(앞쪽)접수번호접수일발급일①연번②공급자영업형태③계약방법④공급구분⑤공급형태공급받은 자⑨표준코드명칭(제품명)⑩표준코드(제품코드)⑪포장 내총수량(규격)⑫공급수량⑬공급일자⑭공급금액(VAT 포함)⑮공급단가(VAT 포함..
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  • 자료 표지
    [보건복지부] 의약품 공급내역 현황
    ■ 약사법 시행규칙 [별지 제24호의2서식] 의약품 공급내역 현황(앞쪽)접수번호접수일발급일①연번②공급자영업형태③계약방법④공급구분⑤공급형태공급받은 자⑨표준코드명칭(제품명)⑩표준코드(제품코드)⑪포장 내총수량(규격)⑫공급수량⑬공급일자⑭공급금액(VAT 포함)⑮공급단가(VAT ..
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    [보건복지부] 약업사 자격증
    ■약사법 시행규칙 [별지 제34호서식] 제 호약업사 자격증1. 성 명:2. 생 년 월 일:사진(3.5cm×4.5cm)3. 시험합격 연월일:4. 허가예정지역:보건복지부령 제188호 약사법 시행규칙 전부개정령 부칙 제4조제6항에 따라 위와 같이 약업사 자격을 증명합니다.년..
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    [보건복지부] 한약조제 자격증
    [별지 제35호서식]제 호한약조제 자격증1. 성 명:2. 생 년 월 일:3. 약사면허번호:4. 시험합격 연월일:5. 근 거:위와 같이 자격을 인정합니다.년 월 일보건복지부장관직인210㎜×297㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]※ 참고사항1. 면허증 발급명의 날인은 관인(..
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    [보건복지부] 보호구역 관리카드
    ■ 어린이ㆍ노인 및 장애인 보호구역의 지정 및 관리에 관한 규칙 [별지 제7호서식] ○○○ 보호구역 관리카드[○○특별(광역)시ㆍ특별자치도/○○시(군)]제 호(앞쪽)보호구역 지정 시설(장소)명소재지(전화번호: )지정일자년 월 일지정 시설(장소)의 시설장(관리자) 성명보호..
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    [보건복지부] 어린이집 인가증
    ■ 영유아보육법 시행규칙 [별지 제5호서식] 제 호어린이집 인가증어린이집 명칭:어린이집 종류:소재지:보육정원: 명법인ㆍ단체명:대표자 성명:특기사항:「영유아보육법 시행규칙」 제5조제4항에 따라 어린이집 인가증을 발급합니다.년 월 일특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구..
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    [보건복지부] 교육훈련시설 지정서
    ■ 영유아보육법 시행규칙 [별지 제9호서식] (앞 쪽)제 호교육훈련시설 지정서명칭:소재지:법인·단체명:대표자 성명: (한자: )대표자 생년월일:교육훈련시설의 장의 성명: (한자: )교육훈련시설의 장의 생년월일:지정 조건:위 시설을 「영유아보육법 시행규칙」 제13조제4항..
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    [보건복지부] 이용 신청자 명부
    ■ 영유아보육법 시행규칙 [별지 제17호의2서식] 이용 신청자 명부접수순위성 명생년월일보호자성 명전 화번 호비고 : 법정(「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자인 자녀), 한부모(「한부모가정지원법」에 따른 보호대상자의 자녀), 차상위(「국민기초생활 보장법 시행령」에 따른..
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    [보건복지부] 권역외상센터 지정서
    ■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호의2서식] 제 호권역외상센터 지정서1. 기 관 명:2. 소 재 지:3. 대표자 성명:위 기관을 「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제17조의2제5항에 따라 권역외상센터로 지정합니다.년 월 일보건복지부장관직인210mm×297m..
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    [보건복지부] 응급장비 등록대장
    ■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호의14 서식] 응급장비 등록대장신고번호: 제 호 신고일자:1. 설치기관기관명개설자 성명소재지2. 관리책임자 현황의사간호사응급구조사간호조무사구조 및 응급처치 교육 수료자기타계성명3. 응급장비의 설치 현황(총 설치 대수: 대..
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    [보건복지부] 사업자 신고서
    ■ 식품등 기부 활성화에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] 사업자 신고서접수번호접수일처리일처리기간7일신고인성명(대표자)생년월일법인명(법인인 경우에만 해당합니다)전화번호주소사업장사업장 명칭신고 종류임의[ ] 당연[ ]소재지면적「식품등 기부 활성화에 관한 법률」 제3..
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