호흡기질환(내과) 중환자실 케이스

소개

호흡기질환(폐렴, 천식, COPD, 기관지확장증)을 복합으로 앓고 있는 내과 중환실 환자를 대상으로 케이스 스터디한 리포트

목차

1. 개인력
2. 과거력
3. 가족력
4.신체사정
5. 건강력
6. MEDICATION
7. 건강문제
8. 문헌 고찰

본문내용

1. 개인력

성명: 박 O O
나이/ 성별: 74세 / 남
생년월일: 19XX년 X월 X일
입원일시: 200X. X. X
진단명: #Dyspnea
#COPD
#Pneumoniae
#Bronchieotasis
#Septic shock
#HTN
#Old cerbial infarction

2. 과거력
과거병력: 고혈압

3. 가족력
가족 질환 없음

4.신체사정
전반적 외모: 체격이 마른 편이시고, 피부는 검다. MENTAL이 있으시고 오른쪽 발가락은 없으시다. 이목구비는 뚜렷하시다.

일반적 건강상태
계속 누워계셔서 운동량은 없으시고, 기침을 하실 때 PO₂가 많이 떨어지심.
♠피부 및 부속기
피부색은 검고, 피부는 약간 Dry하고 warm하다.
♠머리
머리색은 희고 윤기가 없으며 머리에 외상은 없고 좌우대칭이다.
♠눈, 코, 귀
눈 - 좌우대칭으로 쌍꺼풀이 있고, 동공은 검은색으로 축소와 확대됨.의식이 있음
코 - 중격 대칭이며 한쪽 코에 TPN 영양공급으로 카테터 삽입하심.
귀 - 분비물 없고 양쪽 대칭이며 청력장애 없으심.
특별한 문제 없음.
♠입/인후. 목
치아는 고르며 NPO로 인한 입술이 많이 말라있고 가래와 침이 많이 나옴.
♠호흡기계
기침시 복통을 느끼며 함께 호흡곤란이 나타남.
♠심혈관계
BP: 130/ 80으로 정상을 나타냄.
cough 심할때와 보호자 면회때 말씀을 많이 하신 후에는 B.P가 올라감.
♠위장/비뇨생식기계
Stool 은 불규칙적이며 D/bag을 착용하고 있음.
Urin check로 I&O기록시 정상을 나타내고 있음.
▶근골격 및 신경계
계속 누워있어서 근골격이 약간 쇠약해진 상태이나 정상.
신경계는 문제 없음
▶Abdomen
Sofe, NL bowel sound하다.

5. 건강력

주호소: “ 숨이 차고 기침이 나요”
발병일: X3 days ago (계단에서 구른후)
현병력: 본 74세 남환은 온 6월 COPD Cerebral Infaction
HTN Dx 받은 후 본원 호흡기내과 신경과 OPD로 Flu하던 분으로 내원 5일전 URI Hx
있으면서 Dyspnea Sx aggravation 되어 본원 ER로 내원 하심.
ROS: N/V (-/-)
Fever (-)
Pitty edema (-)

참고자료

· 없음