SICU 간호과정

소개

GCS부터 기본적인 자료까지 있습니다.

목차

1. 개인력
2. 현병력
3. 과거력
4. 간호사정
5. 간호과정

본문내용

<Case study>
Ⅰ. 개인력

▪이름: 윤○○
▪성별: M
▪연령: 70
▪정보제공자: 챠트
▪결혼상태: 기혼
▪직업: 퇴직
▪학력: 고졸
▪입원일: 2008년 8월 27일
▪종교: 기독교
▪입원경로: Metastatic Ca T5-6수술하기 위해 입원하여 OR통해 입원.
▪진단명: Metastatic ca T5-6, arrhythmia, pancytopenia,
▪입원동기: metastatic ca T5-6 OP위해 수술을 하던 중 Blood 출혈량이 많고, lung이 좋지 않아 입원하게 되었음.


Ⅱ. 현병력
1. 발병 당시부터 현재 입원하고 있는 병원에 오기 전까지 상황
▸1992년 중 Metastastic gastric Ca로 수술을 하였고, Metastastic gastric Ca가 T-Spine 5-6로 전이되어 OP를 위해 입원하였다가 OP중 Blood 출혈량도 많았고 lung이 좋지 않으며, Vital Sign이 stable하지 못함.
2. 병원 도착 후부터 현재까지 경과
▸8월 26일 OP중 Blood 출혈량이 많고, arrhythmia로 혈압도 높다.
▸수술 전에도 lung 상태는 좋지 않았는데, 다량의 Fluid와 수혈로 인해 폐부종이 올 수 있기 때문에
lung therapy 할 예정임.
▸ABP 혈압이 높아 NBP 혈압과 같이 보지만, NBP 혈압도 높다.
▸Creatine 수치가 높아 Lasix를 Hold 하려고 했지만, I/O balance가 맞지 않아 hold 하지 못하고 있고, lasix를 쓰지 않으면 Urine 양도 급격히 줄어든다.
▸Mental을 깨울려고 Sedation을 풀었지만, obey도 되지 않은 채 환자는 irritable 하였다. 의사가 intubation을 하고 있기 때문에 대상자가 불편해서 irritable 할 수가 있다며 extubation을 했지만 오히려 Mental이 돌아오지 않은 상황에서 extubation을 하게 되어서 호흡은 빨라졌고, ABGA의 산소도 떨어지게 되어서 다시 intubation을 하게 되었다.
▸혹시 Brain 쪽에 문제가 있어서 mental이 돌아오지 않나 해서 Brain CT도 찍었으나 아무 이상 없었음.
▸pancytopenia가 있어서 Hemoglobin, Plate 수치가 낮기 때문에 다량의 PRC와 FFP를 맞음.
▪General condition의 호전이 없었으나, 30일부터 eye contact까지 하는 것을 보고 Aspiration pneumonia가 생겼기 때문에 lung therapy를 하기 위해 sedation을 시킴.
3. 현시점에서 주호소
▪Drowsy M/s
▪8/27일 SICU 입원 후 8/28까지 intubation과 ventilation을 적용함.→그 후 29일 extubation을 했지만, 다시 30일날 intubation과 ventilation을 적용하고 있고, 또한 T-Piece를 적용하고 있음.
▪객담의 양상이 처음에는 whitish 하였지만 현재는 yellowish하고 양은 moderate하며 suction 하지 않으면 Sa02가 떨어지는 양상을 보임.
▪arrhythmia를 약물로 조절하고 있음.
▪irritable하여 사지 억제대를 사용하고, 또한 환자의 심한 몸부림에 의해 온몸에 laceration과 수포가 생겼고, 9월 3일 욕창이 발생하였음.

참고자료

· 포켓 간호진단 가이드 -현문사 / 간호진단과 계획 -서울대학교출판부