성인간호학 SICU 실습 ICH 간호과정 5개

소개글

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목차

1 의식수준 저하와 관련된 비효율적 호흡양상 / 기도청결
2 삼투성이뇨제 사용과 관련된 전해질 불균형의 위험성
3 질병과 관련된 고체온
4 장기간 부동과 관련된 피부손상
5 침습적 처치와 관련된 감영위험성

본문내용

간호사정
주관적자료
가래 끓는 소리가 남. 기침이 증가함. 전혀 움직이지 못함.
“가래 많이 나오니까~”-by. 담당간호사
객관적자료
- 진단명: ICH – LOC: semi-coma – GCS: 2/1/2 -motor:
Ⅰ-Ⅱ
Ⅰ-Ⅱ
Ⅰ-Ⅱ
Ⅰ
- nebulizer pid 적용 - O2 2L nasal catheter 적용 중
- suction 양상: moderate, bloody or yellow
- tracheostomy tube 적용중
간호진단
#.1 의식수준 저하와 관련된 비효율적 호흡양상 / 기도청결
간호목표
단기: 대상자는 일반병실로 전실 전 까지 가래양이 줄어든다.
장기: 대상자는 퇴원 전 까지 가래 끓는 소리가 들리지 않는다.
간호계획
[진단적]
1. 활력징후을 2시간마다 측정한다.
2. 흡인 시 환자의 상태와 가래의 양상(색, 양, 냄새 등)을 확인한다.
3. 폐음을 청진한다.
4. 필요 시 chest AP를 촬영한다.
5. 필요 시 동맥혈가스분석 검사를 실행한다.
[치료적]
1. 반좌위를 취해주고, 2시간마다 체위변경을 시행한다.
2. 자주 흡인을 시행한다.
3. 흉부 물리요법을 시행한다.
4. nebulizer를 하루 네 번 적용한다.
5. 처방된 약물(진해거담제, 스테로이드, 항생제 등)을 투약한다.
6. 정해진 양의 산소를 투여한다.
7. 가능 하다면 적절한 수분을 공급한다.

참고 자료

없음