폐렴 케이스

소개

pneumonia케이스 입니다.
소아과에서 썼던 것입니다.
잘쓰여져 있어 참고 하셔도 되구..
이대로 제출하셔도 될 것입니다^^*

목차

간호 과정 사례연구 보고서
A. 기초 자료
1. 기본 정보
①이름: ②성별: ③생년월일: (현재 개월)
④입원일: ⑤진단명: bronchopneumonia, unspecifide
⑥정보 제공자: ⑦면담시 어머님 반응:

2. 현병력
①주호소: ②발병일:
③입원상태:
④입원당시 vital sign

3.과거력

4.출생력
①출생 장소: ②출생 형태: ③출생시 체중: ④배변: ⑤배뇨: 5.예방접종
①D.P.T: O ,2회 ②소아마비: O, 2회 ③M.M.R: X ④B.C.G: O

6. 일상적 관리
①주로 돌보는 사람: 어머니 ②영양법: 분유
③수면 습관: 4 회/ 3 시간씩 총 12 시간

7. 신체사정

B. 질병에 대한 이론적 고찰
1.진단명: bronchopneumonia, unspecifide
2. 원인 또는 유발 요인
3. 주증상
4. 합병증

C. 주요 검사 소견
①일반 미생물 검사
②Emergency Chemistry
③일반 혈액 검사
④자동화 검사

D. 간호 진단

E. 치료
1. 약물
2. 흉부 물리요법( Chest Physiotherapy, C-PT)

본문내용

2. 현병력
①주호소: fever ②발병일: 2006.2~(불명확)
③입원상태: 2일 전부터 gastrostomy site로 s/o되어 우유가 계속 묻어 나오면서 상기 증 상을 보여 응급실을 통해 입원.
④입원당시 vital sign
맥박: 150 체온: 36.3 호흡: 52회 체중: 5Kg

3.과거력
태어날 때부터 cricopharyngeal incoordination(윤상 인두 협조 불능)을 지니고 태어남.
2005.9.13 : gastrostomy로 OP함
swallowing difficulty(연하 곤란)있어서 gastrostomy(위장 조루술)를 하고 있었는데 2월 초부터 feeding 후 gastrostomy site로 leakage(누출) 및 infection증상 (fever)있어서 ER통해서 본과 입원하여 dressing Tx 하던 중 최근 gastrostomy 빠진 뒤 그 부분 박혀 L-tube로 소량씩 feeding 하고 있었음.
=> 3/7: regastrostomy OP

4.출생력
①출생 장소: 병원 ②출생 형태: 제왕 절개
③출생시 체중: 3.9Kg
④배변: 정상 ⑤배뇨: 정상
5.예방접종
①D.P.T: O ,2회 ②소아마비: O, 2회 ③M.M.R: X ④B.C.G: O

6. 일상적 관리
①주로 돌보는 사람: 어머니 ②영양법: 분유
③수면 습관: 4 회/ 3 시간씩 총 12 시간

7. 신체사정
①vital sign
체온: 36.5 맥박: 117 호흡:60 SPO2 :95 (3/ 23일 기준)
②전신적 사정: 매우 깡말라서 살에 힘이 없어 축 늘어진다. 전체적으로 매우 창백한 인상 이며 힘이 없어 보인다. 몸에 비해 머리의 뒷부분이 매우 크다.
③피부: 매우 창백하고 죽 잡아 당겼을 때 노인들의 피부처럼 탄력 없이 늘어난다.
피부가 매우 건조하다.
④눈: 초점 뚜렷하고 결막에 충혈기 없고, 분비물 없음
⑤코: 정상
⑥귀: 정상
⑦구강: 입을 조금만 벌려도 목 안에 가득 차 있는 secretion을 확인 할 수 있다.
⑧호흡기: 호흡 시에 쌕쌕 또는 그렁그렁 소리를 어렵지 않게 들을 수 있다.

참고자료

· 없음