요양급여청구과정(EDI)과 심사평가원(HIRA)의 DATA BASE

소개

요양급여 청구과정과 심평원의 데이타는 어떤 것들이 있고 심평원의 기능은 무엇인지 알아보고자 만든 세미나용 레포트 입니다.

목차

요양급여 청구 과정
About HIRA
HIRA의 DATA BANK
2007 상반기 건강보험 통계지표

본문내용

-조사목적-
건강보험심사평가원(Health Insurance Review &
Assesement Service)= HIRA의 도입배경
1963년 의료보험법 제정이후 국민들의 보건의료의 관심증가로 인해
70년대 이후로 협회 및 보험법 전문개정이 되면서 실무위주로 구성이 되
어 오늘의 건강보험심사평가원이 되었다. 이에 따라 국민들의 참여의식
수준의 향상과 알권리를 보장하기 위해 2004년 정보공개법을 전면 개정
함에 따라 HIRA 또한 보다 쉽고 간편하게 원하는 정보를 열람할수 있도
록 DATA를 공개 하였는데 이 DATA들은 어떤것들인지 알아보고자 한다
MEDICAL MANAGEMENT
- Member Profile -
Project Director
EUN-AH KIM
Yun-Hei Jung
Project Member
Yun-Jin kang
Project Member
총 지휘 및 발표
Lay-out 설계 및 PT제작
자료 수집/분석 및 interview
1. 요양급여 청구 과정
MEDICAL MANAGEMENT
의료기관에서 환자를 진료
심평원에 요양급여 비용 청구
비용 청구분에 대한 심사 및 평가
공단과 의료기관에 통보
공단에서 의료기관에 요양급여
비용 지급
공단과 의료기관
환자와 의료기관
의료기관과 심평원
심사 및 재심사
심평원과 공단
1-(2). EDI 청구과정
MEDICAL MANAGEMENT
KT EDI
건강보험공단
의료기관
심평원
급여 신청 송신
진료비 지불
청구자료 송신
심사결과 통보서
1-(3). 청구업무 PROCESS
MEDICAL MANAGEMENT
총 진료비
본인부담금
공단 부담금
진료비 청구
지급결정
청구누락
불능 및 보류
삭감원인 분석
지급
삭감
보완청구
이의신청
수진자 입력
사항 오류
건강보험법에서 인정하는 기준으로 올바르게
청구하였는지를 확인, 심사함
심사
비용과 적정진료가 이루어졌는지 평가하여 의료
기관에 알려줌(진료의 오,남용 예방, 비용절감)
평가
MEDICAL MANAGEMENT
본인부담 진료비가 건강보험법에 맞게 책정되었
는 지 확인 및 환불해줌
진료비 확인 신청
급여 대상에 대한 건강보험 적용여부 및 금액에
대한 경제성의 적정성을 검토함
정부정책 지원
2. About HIRA
DATA
BANK
심사자료
국회관련정보
행정정보
평가자료
암질환 사용약제
응급대불 제도
의료급여
통계자료

참고자료

· 없음