ICU케이스입니다~cb` infarction

소개

cb` infarction에 관한 내용입니다~

목차

I. 기초자료 수집
Ⅱ. 간호과정 적용
Ⅲ. 참고문헌
Ⅳ. 성인간호학 실습일지

본문내용

I. 기초자료 수집

1. 개인력
환자이름: 정** 병실: 1 ICU 나이: 74 성별: 남
주소: 목포시 석현동 *** 면담일: 8/ 16 보험: 보험
결혼상황: 기혼 직업: 무 종교: 기독교 학력: 고졸
진단명: cb` infarction 입원일: 2007/07/31 정보제공자: 간호기록지, 본인

2. 건강력
(1) 현병력
① 주호소(chief complaints) : mental change
② 이 증상의 발현과 질병의 진행과정:
- 상기환자 2007년 7월 31일 1시 넘어서 소변 보시다가 갑자기 주저 앉아서 mental
change 일어나셔서 ER 통해 입원당시 GCS E: spontaneous, V: sound ,M: simple obey. Limb movement arm- R/L: Gr1, Gr4, leg- R/L: Gr1, Gr4, pupil size 3+/ 3+로 체크되었음. 1 ICU로 온 후 8월 1일 simple obey 가능하시고, 왼손 iv site redness 보여 얼음팩 유지하셨음. 두통있냐고 물어보고 고개끄덕여보라고 하니 고개 끄덕임. BP는 120~140mmg 체크되고, O2 3L inhalation 상태 호흡 유지하면서 SPO2 99%유지. MRI 결과상 acute MCA Cerebral infact, Left 소견 나옴. 8/3일에 X-ray 검사상 양쪽 폐에 폐렴소견 보여 8/6일 다시 X-ray 검사하니 오른쪽 폐는 양상이 좋아지나 왼쪽은 나아지지 않음으로 나옴. 8/8일 mild 하게 고열 보이셔서(T: 38.1) Diclofenac 1A IM 시행 후 T: 36.8로 체크되심. moter 는 변화 없이 simple obey 하셨고 SPO2 99%로 유지 잘되고 있음. 이 날 X-ray 검사상 왼쪽 폐의 음영이 조금 더 증가되었다고 나왔음. 8/13일 2차례 정도 설사 소견보임. 과거 병력상 gastric Ca로 인해 소화장애 있을 수 있다고 과장님이 설명하신 후 그린비아 대신 미음 바꾸심. 8/14일에는 설사양상이 좋아져서 다시 그린비아로 바꾸고 보호자가 준비해준 간식과 같이 Levin 으로 투여했음. 투여 후에 설사양상은 보이지 않으셨음. 8/16일 오전에 고열(T: 38.2)있으셔서 Prn (Diclofenac 1A/ IM) 처치하고 아이스백 유지 후 T: 36.7 체크되심. self로 가래 못 뱉어 내셔서 suction 해드림. 혈액검사상 Hb, RBC등이 낮게 나와 PRC 2pint 맞으셨고 이때 vital은 130/80 - 36.7- 84- 20 나오심. 이 날 X-ray 검사상 RLL 폐렴소견을 보이나 LLL부근은 조금씩 개선되고 있다고 나옴. 현재 GCS E: spntaneous, V: sound ,M: simple obey. Limb movement arm- R/L: Gr0, Gr4, leg- R/L: Gr1, Gr4, pupil size 3+/ 3+로 되시고 가래 빼고는 문제 없으심.

(2) 과거력
① 과거에 앓은 질병이 있다면 무슨 질병이며 어떻게 대처했는가?
위암과 설암. 모두 수술로 제거

참고자료

· 없음