뇌하수체 선종 case study

소개

신경외과 중환자실 실습나가서 쓴 보고서입니다.
1일 보고서이기 때문에..
간단한 형식으로 되어 있습니다...
그렇지만 검사라던지, 환자상태에 대해서는 자세하게 서술했기 때문에...
case를 파악하는데는 어려움 없으실껍니다.

목차

1) 환자상태 보고서
(1) 환자명, 입원경로, 수술명, 진담검사와 혈액검사등...
(2) 가장 최근에 측정한 활력징후
(3) 영양상태
(4) 신체계통 사정(환자의 주요문제와 관련된 정보를 집중적으로 포함)

2) 간호진단(혹은 건강문제) 및 간호 계획
- 유치도뇨관 삽입과 관련된 감염위험성
- 두개강 내압 상승과 관련된 조직관류 변화

본문내용

1) 환자상태 보고서 ( 실습당일 담당한 환자에 대해 다음 사항을 조사하여 기록한다. )
(1) 환자명 전XX 침상# 2 연령 41 성별 M
입원일자 2006. 10. 28 현재 진단명 Pituitary macroadenoma
입원경로 2004년 1월, 6월 Pituitary tumor로 OP하고, opd F/U하시던 분으로 재발하여 치료위해 입원함.
OP명 TSA & GTR of tumor(2006/10/30), Streotaxiz cath, insertion(2006/10/31)시행함. 알레르기 여부 없음
진단적 검사 및 일자
Chest AP(2006.9.28) : normal checked.
10/3111/211/311/411/511/6정상수치임상적 의의U-osmol1*************9807289-308mOsm/kDI 여부 판단S-osmol*************97289289-308mOsm/kDI 여부 판단Hb14.915.114.814.013.912-18g
/dl산소운반 능력Hct43.443.942.739.540.05.5-8.5 M/㎕빈혈과 수화상태Plt**************************400015만-45만혈괴 형성WBC*************00*************1005000-10,000/㎥세균성 감염시 증가ESR1522130~20 mm/hr염증성 질환시 증가CRP0.560.070.05< 0.5 mg/dl염증성 질환시 증가 Frozen Bx(2006.10.30): 면역조직화학적 결과- ACTH: positive, Growth hormone: negative.




(2) 가장 최근에 측정한 활력징후
체온 37.2 ℃ 맥박 90 회/분 호흡 30 회/분 혈압 134 / 92 mmHg

(3) 영양상태
신 장 175 cm 체 중 81 kg
금식 유무 No 식이형태 SD 의 치 No
Intake/Output 3010(IV 1260, Feeding 1750) / 2925(Urine 2640, OP cath 285)-> +85

(4) 신체계통 사정(환자의 주요문제와 관련된 정보를 집중적으로 포함)
신경계 Loc - Deep confusion상태임, GCS- 환자는 자발적으로 눈을 뜨고 있으며, 대화에 응할 수 있으나, 가끔씩 알 수 없는 말들을 하며, 제대로 된 답변은 잘 못하고 있으며, 구두명령에 반응해 실행할 수 있다(4/4/6), Pupil(Lt/Rt) - 2.5/N, 2.5/N
심혈관계 고지혈증
호흡기계 호흡하는데 특별히 어려움 없음. 비뇨기계 Foley catheter 16Fr (10/30~) 7일째 keep하고 있으며, 요도구 앞쪽으로 약간의 발적 증 상 보이고, Fever 37.5이상으로 측정되어 양쪽 겨드랑이에 ice bag apply하고 있으며 observation 중임.

참고자료

· 없음