신경과적 응급질환

소개

응급실에서 흔히 볼수 있는 신경과적 응급질환의 치료와 간호에 대한 내용입니다.
간호대 학생과 응급실 선생님들에게 도움이 되었으면 합니다.

목차

1.허혈성 뇌졸중
o뇌졸중 부위별 분류
o급성 허혈성 뇌졸중 환자에 있어서 혈전용해술의 적응증

2.혈전성 뇌졸중

3.현 기 증
o현기증의 분류

4.두통 Headache
o두통환자의 중요한 병력과 이학적 검사>>

본문내용

◉허혈성 뇌졸중
허혈성 뇌졸중은 혈전성, 색전성 및 저관류성 뇌경색 등 크게 3가지 범주로 나눌수 있다. 모든 뇌졸중에서 가장 흔한 유형은 혈전성 혈관 폐색이며 이는 혈괴가 형성되어 점차 혈관을 막음으로 인해 생기거나 혈관 내피의 조직학적 이상에 의해 나타난다. 동맥경화성 질환은 미국인의 뇌졸중의 가장 흔한 원인이다. 동맥경화는 일차적으로 두 개 내 및 외 혈관들에 손상을 주어 혈관 내막하증의 증식과 섬유성 변화를 초래하여 동맥경화성 플라크를 형성하게 된다. 이러한 플라크는 혈관을 점점 좁게 만들고 여기에 혈소판이 침착하여 마침내 혈관의 폐색이 일어난다. 혈전성 뇌졸중의 기타 원인으로는 혈관염, 적혈구 증가증과 고지혈 상태를 초래하는 여러 질환들이 있다. 비교적 드문 원인으로는 HIV, 매독, 결핵,아스페르길루스증 및 선모충증과 같은 감염성 질환으로 이들은 혈관벽에 손상을 주어 뇌졸중을 일으킨다. 혈전성 뇌졸중의 징후 및 증상은 대개 수분 혹은 수시간에 걸쳐 진행될수 있으며 그 증상의 기복이 있을수 있다. 문진할 때 간혹 과거력상 유사한 일과성 뇌 국소장애의 병력이 있을수 있으며 이는 동일한 혈관 영역에서 나타나는 일과성 허혈발작(Transient ischemic attack, TIA) 을 의미한다.
전체 뇌졸중의 약 20%는 색전성 뇌경색이며 이것은 근위부에서 기원하는 혈관내 물질이 유리되어 원위부 혈관을 폐색한다. 혈전성 뇌졸중과 달리 혈관 내벽에 단단히 붙어 있지 않고 떨어져 나와 원위부 혈관으로 이동한다. 색전성 뇌경색의 가장 흔한 인자는 심장과 주 혈관들(대동맥, 경동맥과 추골동맥)이다. 심인성 색전증의 원인은 판막 증식증(vegetation),벽재성(transmural),혈전(심방세동,심근경색,기타 부정맥 등에 의한) 혹은 심장종양(점액종,myxomas)등이다. 한 혈관에서 다른 혈관으로 이행되는(artery to artery) 색전증은 대개 혈관협착이나 동맥경화성 플라크가 있는 대형 혈관에서 혈소판과 섬유소 덩어리가 떨어져 나와서 발생된다. 이외 매우 드문 경우로는 지방색전증, 정맥 약물주사에 의한 색전증 혹은 패혈증에 의한 색전증 등이 있다.
전신성 저 관류는 혈전성 및 색전성보다 드문 원인으로서 심근경색이나 부정맥으로 인한 심박출량 저하로 인해 나타난다. 저관류로 인한 뇌손상은 대개 혈전성 및 색전성보다는 미만성 뇌손상의 형태로 나타난다.주 혈류 공급 영역의 주변부에 위치한 경계지역 혹은 분수계(watershed)영역에서 가장 잘 나타난다. 환자들은 그들의 혈행역학적 상태(hemodynamic status)에 따라 흔히 그 증상의 변동이 있을수 있다.

◐병태생리◑

◉해부학
뇌 조직에 대한 혈관 공급은 크게 두 종류의 공급원이 있다. 전 및 후 뇌혈류 순환이 각각 서로 다른 뇌조직에 분포되어 있다. 특정 영역의 저관류는 특징적인 국소 신경학적 증상들을 초래하여 병변의 부위와 관계된 혈관들을 구별할수 있게 해준다.
전 뇌혈류 순환은 전체 뇌조직의 80%를 담당하며 경동맥에서 유래한다. 총 경동맥은 하악골의 각 지점에서 좌우 내경동맥 및 외경동맥으로 나뉘어지며 내경동맥은 터어키안(sellar turcica) 을 따라 두갸냐로 들어가서 해면강으로 유입된다. 내경동맥의 첫 번째 분지는 안동맥으로 시신경과 망막을 지배한다. 돌발적인 일과성 흑내장(amaurosis fugax)은 전 뇌순환 뇌졸중을 의미하며 특히 경동맥에서 나오는 안동맥 지점 혹은 그 이하의 병변을 의미한다. 윌리스 환(circle of Willis) 부위에서 내경동맥은 전대뇌동맥 및 중대뇌동맥으로 나뉘어 진다.
비록 후 뇌혈류 순환은 전 뇌혈류 순환에 비해 적어서 전체 뇌혈류 순환의 20%응 차지하지만 의식, 운동 및 감각을 관장하는 뇌간에 분포한다. 후 뇌순환은 2개의 추골동맥에서 발생하여 경추의 횡돌기를 따라 상행하여 대공을 따라 두 개내로 유입되어 후하소뇌동맥을 통하여 소뇌에 혈류공급을 한다. 후 뇌순환은 뇌간, 소뇌, 시상, 내이의 청각 및 전정신경, 내측 측두엽과 시각 후두엽에 분포한다.
뇌졸중의 정도는 혈관 폐색에 따른 원위부의 측부 순환의 정도에 따라 달라진다. 반대측 뇌반구에서 기원하는 측부 순환이 잘 방달되어 있는 경우에는 경동맥이 완전히 폐색되어도 임상적 증상이 경하게 나타날 수 있다. 반대로 측부 순환이 원활하지 못한 경우에는 같은 병변에도 심한 편마비가 나타날 수 있다.
◐임상양상◑
뇌졸중의 임상적 양상은 종종 미묘하며 다양하다. 뇌졸중을 다루는 의사들은 반드시 체계적이며 논리적으로 환자에게 접근해야 한다. 다양한 뇌졸중의 유형과 해부학적 이해에 바탕하여 뇌졸중의 원인과 병변의 위치를 알기 위하여 상세한 병력 채취와 신체검사가 필요하다.

◉병력
-연령과 과거력 : 고혈압, 관상동맥 질환 및 당뇨병의 병력
: 심방세동, 심장판막 교환, 심근경색 -> 심인성 색전증에 의한 경색.
-허혈발작에 관한 병력
-두통, 구토 및 최근 구부 외상의 병력.


◉신체검사
-Janeway병번이나 Osler결절 : 색전성 뇌경색을 시사하는 피부소견
-반상출혈이나 점상출혈 : 출혈성 혈액 질환.
-안저검사 : 뇌종양 또는 고혈압성 위기때 볼수 있는 유두부종
: 지주막하 출혈 때 볼 수 있는 전망막 출혈 또는 광범위한 고혈압성 망막증
-심근경색, 협심증, 부정맥, 심계항진 및 울혈성 심부전의 악화와 같은 가능한 심장 질환의 병력
-폐수포음. S3심분마음(gallop) 혹은 경동맥 잡음과 같은 이학적 소견.

◉신경학적 검사
신경학적 검사의 목표는 병변의 위치와 다른 신경과적 질환을 감별함에 있다. 미국 국립보건원(NUH)에서 만든 15개 항목으로 구성된 뇌졸중 척도는 재현성이 있으며 경색 양과 일치하며 7분 이내에 간편히 측정할수 있다. 이것은 의사나 간호사가 쉽게 반복적으로 규격화된 신경학적 평가를 할 수 있게 한다. 신경학적 진찰은 여섯개의 주 항목으로 분류된다.

참고자료

· 1.Practical Emergency Medicine, 군자출판사
· 2.Emergency Medicine(응급 질환의 진단 및 치료), 도서출판 한우리
· 3.CIBA
· 4.응급간호학, 군자출판사