[간호]Dx - CVA (Lt. Rt. total MCA infarction due to SAH)

소개

중환자실 실습중에 뇌졸중에 관한 여덟가지 진단 내렸던 건데요
실습 하면서 제가 직접 한거라 교수님께 칭찬도 받고 했어요^_^
진단 내용속에 사정자료도 충분히 나와 있어서 보시기 편하실 거에요 ~

목차

#3.의식수준 변화, 약물투여와 관련된 신체손상위험성
#4. 부동과 관련된 변비
#5. 처치와 관련된 감염의 위험성
#7. 신경기능 장애와 관련된 언어소통장애
#6. 부동과 관련된 피부손상 위험성
#1. 혈액흐름장애(SAH)와 관련된 조직관류변화
#2. 기관지 분비물 증가와 관련된 가스교환장애

본문내용

O:
․ Dx - CVA (Lt. Rt. total MCA infarction due to SAH)
․ Rt. weakness
․ GCS : confusedE/V/M
Total
4/1/5
10

․ Lt. 상,하지의 움직임이 과격하심.
- 침대 난간에 부딪쳐 bruise(+)
․ Lt.쪽으로 몸이 기울어져 난간에 머리를 자꾸 부딪히심.
- Rt.은 save 상태라 Lt.만 IV start를 하는데 Lt. 과격한 움직임 때문에 간호사 3명이서 환자를 억제 하시고 8번 이상 찌르다가 결국엔 발등에 주사 놓음.
․ L-tube self remove 하셔서 재삽입하셨음(3/17) -> 억제대 keep.
․ 현재 warfarin 5mg 1tab HS 1회(취침전) 투약 중이심.
․ PT 검사결과
PT ◇%
67.9%(▼)
78~112%
PT ◇sec
14.3sec(▲)
10.8~13.5sec
PT ◇ INR
1.31% (▲)
0.89~1.20

의식수준을 항시 모니터한다.
․ 필요시 억제대를 사용한다. (L-tube self remove 하신 이후로 계속에서 Lt. 팔과 다리에 억제대사용 하시고 계신다.)
․ PT가 정상범위에 있는지 확인한다.(항응고제 환자는 멍이 들거나 혈뇨, 혈변, 점막출혈이 새로이 발생되거나 악회되는 도통등의 출혈증상이 나타나는지 관찰해야 한다.)
․ 신체손상을 줄 수 있는 잠재적인 환경을 모니터하고 위험요소를 제거한다.(난간에 스폰지 Pad를 말아서 환자의 다리나 머리가 부딪쳐도 손상을 피할 수 있다

O:
․ Dx - CVA (Lt. Rt. total MCA infarction due to SAH)
․ Rt, 상하지 weakness로 움직임 없음
․ 3/2 입원 이후로 계속해서 ABR keep.
․ stool (-) 3/2~ 3/18 : 0회(7日)
․ 복부 팽만 증상 (+)
․ suction시 복압증가로 가스방출 계속하시나 변은 못보심.
․ 현재 처방된 약물(Curan-제산제, Cordarole-부정맥치료제)의 side effect 가 변비임.
․ PRN 으로 dulcorax 좌약 20mg 처방.

참고자료

· 없음