[간호학]성인간호학 case study

소개

외과병동에서 실습하고 case study 했습니다.
정말 열심히 했습니다.
A+ 받은 리포트이니 많이 봐주세요 ^^

목차

1. 간호력 Health History

2. 신체 검진 기록지 Physical Examination

3. 총괄적 소견 및 간호진단 진술

4. 간호 목표, 계획, 수행, 평가 Nursing process
간호진단 1. 탈장으로 인한 수술과 관련된 급성통증 (p.13~15)
간호진단 2. 수술로 인한 척추마취와 관련된 배뇨장애 (p.15~17)
간호진단 3. 입원으로 인한 환경변화와 관련된 수면장애 (p.17~19)
간호진단 4. 인지장애와 정보제공의 결여로 인한 간호처치의 적절하지 않은 대응으로 나타나는 지식부족

5. Nursing Progress (SOAP Charting)

6. 질병 연구 (Disease Study)

7. 진단적 검사 및 약물 및 기타 처치
1) 대상자의 수술 Operation
2) 임상병리 검사 결과 laboratory
3) 약물 Medication
4) 식이 Diet
* Discharge summary

8. 교 육 안
☆ 스트레칭
☆ 침상에서 할 수 있는 가벼운 스트레칭
☆ 고혈압

9. DAR Charting

※ 참고문헌 및 인터넷 사이트

본문내용

상기 환자는 (66M) 약 한달 전부터 Lt, inguinal area에 bulging 하는 mass가 있어 묵직하게 pain이 지속되어 병원 visit후 herniorraphy권유받고 2005년. 11월 21일 OP 위해 Adm하였습니다.. 주상병은 Unilateral or unspecified inguinal hernia without obstruction or gangrene이며 진단명은 Lt. inguinal bulging mass, 수술명은 herniorraphy Lt입니다. 마취종류는 Spinal마취로 0.5% Marcain, 3cc 15mg을 T10에 주사하였습니다. Past History는 20년전 Hypertension Dx 받고 med Tx중이며 4년전 stroke 하였습니다. Medication은 HTN med, stroke, 수면제가 있습니다.
환자에게 처방된 약물은 수술전 Mobinul 1A IM×1, 수술 후 YTT 2.0g bid IV, Gaster 1T bid PO, Keromin 1A tid IM입니다. 처방된 식이는 수술 후 NPO에서 11/21 soft diet 처방이 나왔고 큰 discomfort 없었으며, 11/22 regular diet 처방이 나왔으며 식욕은 good. 수술 후(11/21) 다음날 오전까지 ABR을 하였고, 크게 OP-site pain complaint 없었습니다. 11/21 10PM self voding 안된다며 불편감을 호소하여 10:10PM Foley catheter insert 하였고 Urine 600cc 나왔습니다. 그 후 Urethral discomfort 보이며 voiding desire호소하며 다리를 들었다 놨다 하였으나, 점차 완화되었고 11/22 9AM부터 Foley clamping test시작하여 11AM Foley remove 하였으며, 화장실에서 50cc가량 self voiding 하였습니다.
환자는 시간, 장소, 사람에 대한 지남력은 있으나 자신의 질병과 약물, 처치 등과 관련된 인식이 별로 없으며, 관련된 지식도 부족하다고 판단됩니다. 환자에 대한 질병과 약물에 대해서 물어보았으나 초점 없는 눈으로 잘 모른다, 없다고 하는 등 옳지 않은 대답을 하였습니다. 그리고 Foley catheter insert 후 11/22 2AM에 수면하지 않고 보호자 괴롭히며 소변 볼 거라며 통달라고 하였습니다. 11/22 12:30AM fluid line self remove 하였고, 이에 대해 대상자는 반창고가 붙어 있길래 뭔지 모르고 그냥 뺐다고 하였습니다. 또 4AM “줄이 있잖아”라고 하며 line이 걸리적 거린다며 옷 벗어서 줄을 치우려고 하는 등 처치에 관련된 잘못된 대응을 하였습니다.
간호진단은
①탈장으로 인한 수술과 관련된 급성통증
②수술로 인한 척추마취와 관련된 배뇨장애
③입원으로 인한 환경변화와 관련된 수면장애
④인지장애와 정보제공의 결여로 인한 간호처치의 적절하지 않은 대응으로 나타나는 지식부족
으로 내렸습니다.

참고자료

· 없음