의약품 투약사고 케이스리포트(환자안전사고보고서 및 재발방지대책)

소개

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목차

케이스 1 tPA 경로 오류 — 혈관내 세척용 배액관으로 정맥 투여
1-1 환자 배경 및 케이스 개요
1-2 사건 경위 (Timeline)
1-3 사건보고서
1-4 원인 분석 (RCA)
1-5 재발방지 대책
1-6 학습 포인트 및 토론 질문

케이스 2 경로 착각 — IV 처방 약물을 경막외 포트(epidural port)로 주입
2-1 환자 배경 및 케이스 개요
2-2 사건 경위 (Timeline)
2-3 사건보고서
2-4 원인 분석 (RCA)
2-5 재발방지 대책
2-6 학습 포인트 및 토론 질문

부록 5 Rights 확인 체크리스트 / 경로별 라인 관리 원칙 / 두 케이스 비교

본문내용

1-1 환자 배경 및 케이스 개요
항목 내용 항목 내용
환자명(가명) 박○○ 연령/성별 67세 / 남성
진단명 뇌내출혈 (ICH, Intracerebral Hemorrhage) 과거력 고혈압, 당뇨
입원 경위 갑작스러운 의식 저하로 응급실 경유 입원 입원 병동 신경외과 중환자실
시술명 혈종제거술 (Hematoma Evacuation) 보유 라인 말초정맥 IV 라인, 혈전 용해 및 세척용 배액관(drain)
문제 약물 tPA (Tissue Plasminogen Activator)조직 플라스미노겐 활성인자 처방 경로 혈전 용해 및 세척용 → 배액관 내 국소 투여
케이스 핵심 배액관 세척용으로 처방된 tPA를 말초정맥(IV)으로 투여한 경로 오류

tPA는 혈전용해제로, 정맥 투여 시 전신 출혈 위험성이 있습니다. 뇌내출혈 환자에게 전신 tPA가 투여되면 출혈 악화로 사망에 이를 수 있는 치명적 오류입니다.

1-2 사건 경위 (Timeline)
단계 시간 내용
① 09:00 혈종제거술 후 신경외과 중환자실 입실. 배액관(drain) 및 말초정맥 IV 라인 동시 보유.
② 10:30 의사: 배액관 내 tPA 0.5mg 국소 투여 처방 (잔존 혈전 용해 목적).
③ 10:45 약제부에서 tPA 희석 수액 준비 완료. 병동으로 투약 이송.
④ 11:00 담당 간호사: 투약 준비 중 배액관과 IV 라인 위치 혼동. 처방 경로(배액관) 미확인.
⑤ 11:05 tPA를 말초정맥(IV) 라인으로 전신 투여 시작.
⑥ 11:20 투약 15분 후 처치실 정리 중 배액관에 연결되지 않은 tPA 주사기 발견. 경로 오류 인지.
⑦ 11:22 즉시 IV 투여 중단. 이미 투여된 양: 약 0.3mg. 담당 의사 즉시 보고.
⑧ 11:25 신경외과 전문의 응급 평가. CT 촬영 지시.
⑨ 11:50 응급 CT: 혈종 크기 변화 없음 확인. 환자 의식 수준 이전과 유사.
⑩ 이후 해당 약물을 배액관으로 배액관 내 재투여. 환자 경과 관찰 지속. 이상 없이 회복.

참고자료

· 없음