2025년 FMEA 투약오류 입니다. 인증용으로 내용 알차고 꼼꼼하게 기록되어 있습니다. 조사위원이 칭찬한 FMEA입니다.

소개

2025년 FMEA 투약오류 입니다. 인증용으로 내용 알차고 꼼꼼하게 기록되어 있습니다. 조사위원이 칭찬한 FMEA입니다. 병원별로 적용할 수 있으며 주제선정부터 결과 도출, 개선활동까지 모두 포함되어 있습니다!

목차

1. 고위험 프로세스 선정과 팀 구성
2. 프로세서 검토 및 도식화
3. 잠재적 고장유형 브레인스토밍 및 영향 확인
4. 고장유형의 우선순의 선정
5. 고장유형의 근본원인 규명
6. 프로세스의 재설계
7. 새로운 프로세스의 분석과 검증
8. 새로운 프로세스의 적용과 모니터링

본문내용

1. 고위험 프로세스 선정과 팀 구성
투약오류와 관련된 다양한 오류 유형이 보고되었고, 현재 접수된 보고서에서 환자 확인 관련 오류 유형을 분석하고, 이를 기반으로 위험도 평가를 시행하여 우선순위를 선정한다.

가. 주제 선정
1) 환자안전사고보고서, 의료기관평가인증, 고빈도 프로세스를 반영하여 3개의 주제를 1차적으로 선별했다.
2) 환자 확인과 관련된 다양한 오류 유형이 보고되었으나, 현재 접수된 보고서에서 환자 확인 관련 오류 유형을 분석하고, 이를 기반으로 위험도 평가를 시행하여 우선순위를 선정하고 QPS 위원회 평가를 시행한다.
3) 위험도 평가 결과, 환자 확인 과정에서의 오류가 중대한 위험을 초래할 가능성이 높다고 판단되어, '투약오류'를 2025년 FMEA 주제로 선정한다.

[ Risk score = Probability x Severity ]
1. 발생가능성 (Probability) : 오류나 사건이 발생할 수 있는 가능성
2. 심각성 (Severity/Consequence) : 발생결과로 올 수 있는 심각성이나 영향

<팀 구성>

가. 팀장 : FMEA를 진행하는 동안 개방적인 의사소통과 폭넓은 참여 유도
나. 간사 : 목적을 정하고 팀이 그 목표를 향해 움직이도록 조정, 팀 구성원 개개인이 각각의 단계를 완성하고 FMEA 결과를 기술하도록 도움
다. 팀원 : FMEA 진행 주제에 대해 잘 알고 익숙한 사람 프로세스 변화에 개방적인 사람, 각각의 단계를 완성하고 FMEA의 결과를 기술

3. 잠재적 고장유형 브레인스토밍 및 영향 확인
1. 고장유형 및 영향 확인 과정: 각 하부 단계마다 브레인스토밍을 통해 나타날 수 있는 잠재적 고장유형과 현재 발생하는 고장유형을 포스트잇 등을 사용하여 분류하여 열거한다.

참고자료

· 없음