환자안전사건 사례 기반 환자안전개선활동보고서

목차

Ⅰ. 환자안전 사례와 개선활동
Ⅱ. 환자안전 개선활동 보고서

본문내용

팀명: 환자안전 지키조

팀명 의미
‘환자안전지키조’는 “환자의 안전은 우리가 지킨다”는 책임감 있는 의지를 담은 팀명입니다. 작은 실수 하나가 큰 사고로 이어질 수 있는 임상현장에서, 기본을 지키고 절차를 철저히 따르며 환자안전을 가장 우선으로 생각하는 간호 실천자가 되겠다는 각오를 반영하였습니다. 특히 이번 투약사고 사례를 통해, 팀원 모두가 '정확한 확인, 실천하는 자세, 팀워크'의 중요성을 깊이 인식하게 되었으며, 이러한 다짐을 팀명에 그대로 녹여냈습니다. 앞으로도 우리는 환자의 생명과 안전을 지키는 마지막 방어선이라는 생각으로 임상에서의 태도와 문화를 바꾸어나갈 것입니다.

우리팀 Ground Rule
- 각자 맡은 기한을 철저히 지키고 어길 시 커피 돌리기
- 연락확인 잘 하기
- 하나여도 좋으니 의견 잘 내기
- 피드백 하나씩 해주기
- 상대가 낸 의견에 긍정적 피드백 하나씩 해주기
- 읽었으면 답장하기

Ⅰ. 환자안전 사례와 개선활동
팀별로 제시된 상황 진술을 한 개 선택하고, 그 내용을 파악하여 문제점을 찾고 개선활동을 계획해 보세요.

다음의 상황진술문은 보도된 우리나라 주요 환자안전사건 사례 및 병원간호사회 환자안전사건 사례와 예방 등을 참고하여 재구성한 것입니다.

사례 1. 환자확인 사고
<상황진술>
베트남 이주 여성인 A씨는 남편과 함께 병원을 방문하였고, 이 병원에서 임신 6주라는 진단과 함께 영양수액을 처방받았다. 처방받은 영양제 주사를 맞으러 분만실에 올라간 A씨. 하지만 간호사는 계류 유산으로 임신중절을 받으러 온 다른 환자의 차트를 들고 이 산모를 맞았고, 환자확인을 하지 않고 A씨에게 마취제를 주사하였으며, 분만실을 찾은 의사 역시 환자확인 절차를 생략한 채 낙태수술을 집도하였다. 임신 중 사망한 태아를 자궁에서 빼내야 하는 ‘계류유산’ 환자로 의료진이 잘못 안 것이다. A씨는 하혈이 계속되자 다음 날 병원을 다시 찾았고, 자신이 엉뚱하게 낙태수술을 당한 것을 알았다.

참고자료

· 없음