A+ 간호관리학 실습 투약오류 CQI 보고서입니다. 피쉬본까지 꼼꼼하게 작성되어 있습니다. 컨퍼런스 때 교수님께서 칭찬해주셨습니다.

소개

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본문내용

주제
간호사의 안전한 투약 수행을 위한 투약 오류 감소 개선 활동

주제선정 이유
간호사는 환자의 생명과 직결된 약물 투여 업무를 수행하는 핵심 인력으로, 특히 고위험 약물이나 주사제 투여 시에는 이중 확인, 환자 식별, 처방 검토 등의 절차가 필수적이다. 그러나 실제 임상에서는 업무 과중, 시간 부족, 전산 오류, 인수인계 부족 등으로 인해 투약 오류가 빈번하게 발생하고 있다.
보건의료연구원에 따르면, 환자안전 보고 시스템에 보고된 전체 사고 중 약 30% 이상이 투약 오류와 관련되어 있으며, 특히 잘못된 환자에게 약물을 투여하거나, 약물 종류 또는 용량 착오가 많다. (Korea Institute for Healthcare Accreditation, 2022).
이에 따라 "간호사의 안전한 투약 수행을 위한 투약 오류 감소"는 간호사의 업무 역량 강화뿐 아니라, 환자안전 확보, 의료기관 신뢰도 제고, 간호의 질 향상을 위해 반드시 선행되어야 할 과제이다.

문제점 파악 및 우선순위 결정
⦁간호사의 안전한 투약 수행을 위한 투약 오류 감소 개선 활동에서 문제점 5가지를 도출하였으며, 각 문제의 심각성, 발생 빈도, 환자안전에 미치는 영향, 개선 가능성 등을 고려하여 우선순위를 결정하였다.
1. 환자 확인 절차 생략
: 투약 오류 중에서도 환자 확인 오류에 의한 투약 오류는 직접적인 생명 위협을 초래할 수 있으며, 보고된 사례에서 가장 빈번하고 심각한 오류로 나타났다. 환자 확인은 투약의 기본이자 최종 안전장치이므로 가장 시급하고 우선적으로 개선해야 할 문제로 판단하였다.
2. 이중 확인 미실시
: 이중 확인 미실시는 특히 고위험 약물의 투약에서 발생하는 오류와 직결되며, 간호사 간 협력과 의사소통의 부재로 인한 문제가 크다. 이는 환자의 중대한 위해를 예방하기 위한 필수 절차로, 이중 확인이 미흡할 경우 중대한 사고로 이어질 가능성이 높아 높은 우선순위를 부여하였다.

참고자료

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· 박미마, 김선하. (2024). 병원간호사가 인식하는 투약오류 실태조사. 비즈니스융복합연구, 9(4), 99-102.
· 송명희, 천자혜, 고홍, 김기준. (2012). 투약 오류 건에 대한 근본원인분석 시행. 한국의료QA학회지, 18(1), 79-87.
· 박성희, 도영경, 정유삼. (2023). 의료 질 개선 활동 보고지침(SQUIRE) 소개와 적용. 한국의료질향상학회지 29.1, 85-100.
· 조선일보. (2023. 8. 23.). 환자안전사고 중 약물 오류가 가장 많아.
· https://www.chosun.com/opinion/specialist_column/2023/08/23/HO5P7OGH6VGWTO4UQXOYMAXMEQ/