2학년 간호과정 간호사정 레포트 A+_전자 의무기록의 종류

소개

학년 2학기 간호사정(간호과정) 학점 A+ 받은 과제입니다.

cbc 혈액검사 관련 검사항목 참고치와 임상적 의의 표로 기제되어 있습니다.
스스로 작성했고 보기 좋게 작성되어 굉장히 잘 마무리한 레포트라고 자신합니다.
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수치는 GTP 도움 없이 성인간호학 8판 교재와 의료기관 공식 홈페이지를 참고하여 작성되었습니다.
임상수치는 추후 간호과정 실습 레포트까지 적용가능합니다.

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이외 폰트 작성시 깨져 보이거나 화면이 밀릴 수 있습니다.

목차

1. 전자의무기록의 정의와 목적
1) 전자의무기록의 정의
2) 전자의무기록의 목적

2. 전자의무기록의 장점
1) 일반적인 장점
2) 간호사로서 의무기록 사용시 장점

3. 전자의무기록의 단점
1) 일반적인 단점
2) 간호사로서 의무기록 사용시 단점

4. 전자의무기록의 종류와 체액검사 정상수치 기준
1) 전자의무기록의 종류
(1) 진료기록지
(2) 간호기록지
(3) 입퇴원, 시술기록지, 수술기록지, 동의서
(4) 제증명
(5) 검사 소견기록(판독지)
(6) 체액 검사(채혈 및 소변검사) 결과지
(7) 영상검사
(8) 기능검사
(9) 침습적 검사(생검 및 내시경, 카테터삽입술 등)
(10) 정신 검사
(11) 피부 검사
(12) 약물관련 기타 검사

2) 간호사가 알아야 할 체액검사 정상수치 범위
(1) 전혈구 검사(Complete Blood Count : CBC)
(2) 혈액 지혈기능검사
(3) 혈액형 검사 - ABO 혈액형검사
(4) 탄수화물, 단백질, 지질검사
(5) 혈액주효소(Enzymes)
(6) 호르몬 검사 (Hormone Test)
(7) 신장기능검사(Renal function test)
(8) 소변검사(Routine Urinalysis)
(9) 배양검사(Culture)
(10) 객담검사(Sputum)
(11) 피부반응검사

3) 간호사로서 알아야 할 영상검사 주의사항

5. 최신 전자의무기록 추세

본문내용

1. 전자의무기록의 정의와 목적
1) 전자의무기록의 정의
- 전자의무기록(Electronic Medical Record； EMR)은 모든 의료기관의 전자의무기록을 망으로 통합하여 공유하고 활용할 수 있는 의료정보 시스템이다.

2) 전자의무기록의 목적
- 각 의료 기관별로 개별 관리되고 있는 환자의 진료관련 자료들을 통일 또는 호환성을 향상하고, 시스템 및 서비스 표준화를 통해 중복 투자와 낭비를 줄이며, 임상 진료의 효과를 향상하는 것이 주목적이다.

2. 전자의무기록의 장점
1) 일반적인 장점
- 전자의무기록(EMR)으로 신속한 업무 처리와 인력 및 비용 절감의 효과가 있으며 기록의 신속한 전달과 활용이 가능하고 환자의 대기 시간 단축 등 서비스 향상의 효과도 있다.
일반적인 장점을 열거하자면 다음과 같다.

(1) 공간의 절약
- 의료 기록은 수작업 처리가 많은데, 전자의무기록(EMR)은 종이 없는 기록 방식이라는 측면에서 광디스크나 CD로 기록을 보관하는 방법에서 발전하여, 현재는 의료 기기에 내장된 컴퓨터가 중앙의 주 시스템과 상호 연계되고, 원격 진료에 이용된다. 의료법에 의해 의무기록의 보관기간은 다음과 같이 정하고 있다.

1. 환자 명부 : 5년
2. 진료기록부 : 10년
3. 처방전 : 2년
4. 수술기록 : 10년
5. 검사내용 및 검사소견기록 : 5년
6. 방사선 사진(영상물을 포함한다) 및 그 소견서 : 5년
7. 간호기록부 : 5년
8. 조산기록부: 5년
9. 진단서 등의 부본(진단서·사망진단서 및 시체검안서 등을 따로 구분하여 보존할 것) : 3년

- 이러한 방대한 양의 의무기록은 과거 병원에서 별도의 공간을 차지하여 보관을 해야 했으나, 전자의무기록이 도입되면서 공간의 제약을 받지 않게 되었다. 물론, 전자의무기록 사용에 대한 이용료가 발생할 수 있겠으나, 많은 수의 환자 개인정보의 10년치의 양을 보관하던 창고의 비용에 비할 수가 없을 것이다.

참고자료

· [네이버 지식백과] 전자의무기록 [Electronic Medical Record, 電子醫務記錄] (IT용어사전, 한국정보통신기술협회) 정의
· 서울 아산병원 검사/시술/수술정보(콜레스테롤)
· 서울아산병원 신장기능검사
· 피부 반응 검사 [skin test] (서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원)
· 한국전자통신연구원(2013). 보건의료 빅데이터 활용 시범 사업. 대전: 한국전자통신연구원.
· 위키피디아(2022). https://ko.wikipedia.o「g /w ik i/t데이터
· 정용찬(2013). 빅데이터. 대전: 커뮤니케이션북스.
· 남문희·김혜옥·김요나·김현정·남효연·박효진·이강훈 외, 간호정보와 빅데이터, 고문사, 2022
· 유양숙·권보은·김희경·박영례·박효미·안경주·엄미란·은영·조경숙·최승혜 외 성인간호학(상), 현문사, 2022
· 이은희, 주영주 외 공저, 비판적 사고에 기반한 간호과정, 고문사, 2022