뇌동맥류, 지주막하출혈 간호과정(간호과정만)

소개

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목차

1. 뇌동맥류(Cerebral Aneurysm) 간호과정
2. 지주막하 출혈(Sub-Arachnoid Hemorrhage) 간호과정

본문내용

간호진단과 목표
조직관류 저하: 뇌

∙뇌압 상승의 징후가 없다.
∙GCS 혼수 척도가 정상으로 유지된다.
∙동공반응이 정상이다.
∙발작이 없다.

간호사정과 평가
∙구토 있음/호소함
∙오심 있음/호소함
∙오심, 구토 있음/없음
∙의식수준 저하됨/호전됨
∙의식 명료함
∙Glasgow coma scale(eye/verbal/motor)
∙obey command 가능함/가능하지 않음

간호계획과 중재
∙환자의 정신 상태와 의식수준을 사정한다.
∙활력징후를 측정한다.
∙필요하면 약물을 투여한다.
∙두개내압 증상을 측정한다.(의식저하, 두통, 구토, 경련, 서맥, 유두부종, 동공의 변화, 운동, 감각기능손실)
∙자극을 최소화하여 경련을 예방하고 필요하면 항경련제를 투여한다.
∙ABGA를 확인하고, 산소분압 80mmHg 이상, 이산화탄소분압 25~30mmHg가 되도록 과환기를 유도한다.
∙흡입 전 산소를 공급하고 흡인은 15초 이내로 한다.
∙수분섭취, 배설량의 균형을 유지시킨다.
∙혈중 전해질과 삼투압의 결과를 주기적으로 확인하고 교정해준다.
∙침대머리를 30o-45o로 유지한다.
∙머리의 굴곡, 신전 또는 회전을 피하고 자연스러운 자세를 유지한다.
∙지나친 고관절 굴곡은 피한다.
∙Valsalva maneuver와 등장성 운동을 금하고 배변 습관을 조정한다.
∙조용하고 어두운 환경을 제공한다.

이론적 근거
∙정신 상태와 의식 수준의 약화는 뇌출혈이나 뇌혈관 연축의 지표가 된다.
∙급격한 혈압 상승은 제출혈을 야기하며 혈압 하강은 뇌허혈을 야기한다.
∙뇌조직 관류에 영향을 주는 약제는 수액, 혈압강하제, 이뇨제, 안정제 등이다.
∙두개내압 상승은 뇌출혈이나 뇌혈관 연축을 경고한다.
∙경련은 혈압을 상승시켜 재출혈을 초래하고 뇌내 산소 소모량을 증가한다.
∙혈중 이산화탄소분압 상승은 두 개내압 상승을 야기한다.
∙흡인은 산소 부족을 일으켜 두 개내압을 높인다.
∙두개내압 강하를 위한 약물 투여 시 심한 탈수와 전해질 불균형을 초래할 수 있다.

참고자료

· 없음