[A+] 간호 종합실습 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동

소개

사례 3가지 각각 사례분석 및 개선활동을 자세하게 적었습니다.
좋은 성적 받길 응원합니다!

목차

없음

본문내용

사례 1.
환자의 좌수지에 알부민을 정맥주입하면서 주사액이 누출되었으나 의료진이 이를 조기에 발견하지 못하여 주사액 누출부위의 조직이 괴사되어 환자의 피부 및 손가락 등이 절단되는 장애를 입었다.

사례 분석
● 문제
알부민 주입시 주사액이 정맥 밖으로 누출되었으나 주사부위에 문제가 있는지 확인하지 않아 이를 조기에 발견하지 못하였다. 따라서 조직이 괴사되고 피부 및 손가락 절단이라는 심각한 장애를 초래하였다.

● 개인적 측면 요인
- 알부민 주입시 주사부위 확인(부종, 발적, 통증 등)이 부족하였다.
- 주사부위의 변화를 감지하기 위해 병실을 순회하는 등 환자 모니터링이 부족하였다.
- 알부민 주입시 주사액이 조직내로 누출되지 않도록 주입하는 기술이 부족하였다.
- 주사부위에 불편함이 있을 시 호출벨을 눌러 알리도록 교육하지 않은 것으로 보인다.

● 시스템 측면 요인
- 고삼투성 약물 주입시 주사부위를 감시하는 체계가 부족하였다.
- 고위험 약물 주입 시의 합병증 가능성(누출로 인한 조직 손상 등)과 그에 대한 적절한 대처 방법에 대한 교육이 충분히 이루어지지 않은 것으로 보인다.
- 고삼투성 약물 주입 시 주사 부위 상태를 정기적으로 확인하는 절차가 시스템적으로 마련되어있지 않은 것으로 보인다.
- 환자 상태 모니터링을 위한 인력이 부족했을 수 있다.

개선활동
● 정맥주입(IV)요법 및 유지 기본적인 이론 및 활동

목적
- 신체의 수분과 전해질, 영양을 공급한다.
- 산, 염기 균형을 조절한다.
- 일정한 농도의 약물을 지속적으로 주입한다.
- 응급상태에서 약물을 신속하게 공급한다.
- 항생제, 항암제, 수혈 등 약물을 투여한다.

참고자료

· 황옥남 외(2018). 성인간호학 (상). 현문사
· 송경애 외, 개정판 최신 기본간호학Ⅰ, 2021, 수문사
· 송경애 외, 개정판 최신 기본간호학 II, 2021, 수문사