A+자료) 투약오류 사례보고서.hwp - 보고서 내 사례 3가지(사례+문제점+개선방향 포함), 결론 및 느낀점까지 다 포함. 바로 편집사용 가능

소개

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목차

1. 서론 - 투약오류의 정의와 현황

2. 본론 - 각 사례소개, 문제점, 개선 방향 제시
1) 투약오류 사례1 - 제주대병원 13개월 영아 사망사고
2) 투약오류 사례2 - 내시경환자 투약오류로 식물인간
3) 투약오류 사례3 - 빈크리스틴 투약오류 사망사건

3. 결론 - 정리 및 느낀점

4. 출처 및 참고문헌

본문내용

투약오류란 무엇일까? 미국의 의약품 사고 보고와 예방을 위한 국가조정위원회(NCCMERP) 정의에 의하면 다음과 같다. “투약오류는 약에 대한 전문가와 환자 그리고 소비자의 통제 하에서도 약물이 부적절하게 사용되거나 환자에게 위험을 초래할 수 있는 모든 예방 가능한 사례”를 말한다.
투약오류는 불가항력적이라기보다 주의 태만, 기술 부족, 단순 실수로 인한 것이 대부분이며 환자를 사망에 이르게 하는 중대한 결과를 초래할 수도 있다는 점에 문제의 심각성이 있다. 하지만 이런 심각성에도 불구하고 투약오류는 빈번히 일어나고 있다. 지난 2017년 1월부터 2019년 12월까지 3년간 간호사에 의한 투약오류는 총 275건으로 분석됐다. 이에 본 보고서에서는 투약오류 사례를 살펴보고 이에 대한 문제점, 개선방안과 느낀 점에 대해 고찰하고자 한다.

Ⅱ. 본론
1. 제주대병원 13개월 영아 사망사고
1)사례
2022년 3월 10일 코로나19 확진 판정을 받은 생후 13개월 된 B양은 재택 치료를 받다가 상태가 악화하자 제주대병원에 입원했다. 이후 병원에서 치료를 받던 B양은 같은 달 12일 숨졌다. 치료 과정에서 담당 간호사가 의사 처방과는 다르게 약물을 투여한 정황이 드러났다. 담당 의사는 호흡곤란을 겪던 B양에게 '에피네프린' 5㎎을 희석한 후 연무식 흡입기를 통해 투약하라고 처방했으나, 담당 간호사는 이 약물 5㎎을 그대로 정맥주사로 놓았다.

참고자료

· 최은경 외 4명, 보수교육교재 「안전간호」, 대한간호협회, 2009년, p.43-68
· 대한환자안전학회, 「환자안전 개념과 적용」, 박영사, 2016년, p.1-156
· 제주대병원 과다투약 기사
· https://www.nocutnews.co.kr/news/5842989
· 간호사 투약오류 관련 기사
· http://www.mdtoday.co.kr/mdtoday/index.html?no=420436
· 반복되는 투약오류 관련 기사
· https://mdtoday.co.kr/news/view/1*************20
· 환자안전단체 언론보도
· https://psafety.kr/9
· 빈크리스틴사망 관련 기사
· https://m.khan.co.kr/national/national-general/article/*************25#c2b
· 대한간호협회 간호법 제정 관련 영상
· https://www.youtube.com/watch?v=Rs-vA8I6fg4